Coartación de aorta en el adulto: pistas semiológicas

La coartación de aorta en el adulto es el diagnóstico que se pierde cuando nadie palpa los pulsos femorales. Llega al consultorio disfrazada de hipertensión arterial resistente en un paciente joven, con cifras normales en los miembros inferiores que nadie se tomó el trabajo de medir. El retardo braquiofemoral, el gradiente de presión brazo-pierna y un soplo interescapular son las tres pistas semiológicas que separan un diagnóstico hecho en dos minutos de una década de estudios inútiles. La mala noticia, y el motivo de este post: la palpación femoral es un test muy específico pero poco sensible, y conviene saber exactamente cuánto vale antes de tranquilizarse con un examen normal.

Puntos clave

• La coartación representa 5 % a 7 % de todas las cardiopatías congénitas, con relación hombre:mujer de aproximadamente 2:1.
• Un gradiente sistólico > 20 mmHg entre miembros superiores e inferiores orienta a coartación significativa; la ESC 2020 indica reparación en el paciente hipertenso cuando ese gradiente no invasivo se confirma con medición invasiva pico-pico ≥ 20 mmHg.
• El test de palpación del pulso femoral débil o ausente tuvo sensibilidad de 19,2 % y especificidad de 99,6 % (VPP 3,5 %, VPN 99,9 %) en una cohorte poblacional de 118 592 recién nacidos. De esas cifras se derivan un LR+ ≈ 50 y un LR− ≈ 0,81.
• Traducción bayesiana: el pulso femoral anormal confirma, el pulso femoral normal no descarta nada. Un LR− de 0,81 es clínicamente inútil para excluir.
• En ese mismo estudio la sensibilidad subió de 16,7 % cuando el examen se hizo antes de las 12 horas de vida a 30,0 % a las ≥ 96 horas: el momento del examen cambia el rendimiento.
• La válvula aórtica bicúspide coexiste en 45 % a 75 % de los casos, y los familiares de primer grado tienen un riesgo 10 veces mayor.
• Tras la reparación, entre 20 % y 70 % desarrolla hipertensión crónica, y hasta un tercio de los normotensos tiene hipertensión inducida por el ejercicio.

Por qué la coartación produce el gradiente: anatomía de superficie y fisiopatología

La estenosis se localiza casi siempre en la aorta torácica descendente, inmediatamente distal al origen de la arteria subclavia izquierda, en la zona del ligamento arterioso. Esa ubicación explica toda la semiología. Todo lo que nace proximal a la obstrucción —troncos braquiocefálicos, ambas subclavias en la anatomía habitual— recibe presión elevada; todo lo que queda distal —aorta abdominal, arterias renales, miembros inferiores— recibe un flujo amortiguado, retrasado y de menor presión.

El resultado hemodinámico es doble. Primero, una hipertensión arterial de miembros superiores que no es un simple problema mecánico: la hipoperfusión renal relativa activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona, y esa activación neurohumoral explica por qué la hipertensión persiste en buena parte de los pacientes incluso años después de una reparación anatómicamente exitosa. Segundo, el desarrollo de circulación colateral a través de arterias intercostales, mamarias internas, escapulares y de la pared torácica: son esos vasos dilatados y tortuosos los que erosionan el borde inferior de las costillas —el signo de Roesler o muescas costales, típicamente en la 3.ª a la 8.ª costilla— y los que producen soplos continuos en el dorso.

Consecuencia práctica poco recordada: si la coartación es proximal a la subclavia izquierda, o si existe una subclavia derecha aberrante, el pulso y la presión de un brazo pueden estar tan comprometidos como los de las piernas. Medir la presión en un solo brazo no es un descuido de técnica, sino una causa directa de diagnóstico perdido, por la misma razón que hace valiosa la diferencia de presión entre brazos.

¿Cómo se explora la coartación de aorta al pie de cama?

La exploración tiene cuatro pasos y dura menos de tres minutos: palpar simultáneamente el pulso braquial o radial y el femoral para buscar retardo o disminución, medir la presión arterial en los cuatro miembros, auscultar la región interescapular buscando soplo sistólico o continuo, y rastrear signos asociados —válvula bicúspide, estigmas de síndrome de Turner, colaterales visibles en la pared torácica—.

Paso 1. Retardo braquiofemoral: palpación simultánea

Con el paciente en decúbito supino y el abdomen relajado, coloque el pulgar o los dedos de una mano sobre la arteria femoral en el pliegue inguinal, a medio camino entre la espina ilíaca anterosuperior y la sínfisis del pubis, y los dedos de la otra mano sobre la arteria radial o braquial derecha. La clave es la simultaneidad: no se trata de comparar dos palpaciones sucesivas de memoria, sino de sentir ambas ondas a la vez. En condiciones normales la onda femoral llega con el mismo tiempo o incluso ligeramente antes que la radial. En la coartación el pulso femoral se percibe retrasado, más pequeño y con ascenso más lento —el equivalente palpatorio del patrón Doppler tardus-parvus—.

Dos advertencias. En obesidad abdominal el pulso femoral puede ser inaccesible: eso es un examen no concluyente, no un examen normal. Y con ateroesclerosis establecida un femoral disminuido tiene explicaciones más frecuentes; para ese contexto, el mapa completo de exploración de pulsos periféricos.

Paso 2. Presión arterial en los cuatro miembros

Este es el paso que efectivamente hace el diagnóstico de sospecha. Mida la presión sistólica en ambos brazos y en al menos una pierna (manguito de tamaño adecuado en el muslo o en la pantorrilla, auscultando la poplítea o la tibial posterior). Use el brazo con la cifra más alta como referencia. Un gradiente sistólico brazo-pierna > 20 mmHg, con pierna inferior al brazo, es el hallazgo que obliga a imagen.

El dato fisiológico que hay que tener presente para no equivocarse en el sentido de la comparación: en la persona sana la presión sistólica de los miembros inferiores es igual o mayor que la de los superiores, por amplificación de la onda de pulso hacia la periferia. Por eso una pierna con presión menor que el brazo ya es anormal, aunque la diferencia todavía no alcance los 20 mmHg.

Paso 3. Auscultación interescapular y de colaterales

Ausculte con el diafragma la región interescapular izquierda y el área paravertebral, con el paciente sentado e inclinado hacia adelante. Se busca un soplo sistólico en el sitio de la coartación que, cuando la obstrucción es severa y las colaterales están bien desarrolladas, se prolonga hacia la diástole y se vuelve continuo. Un soplo continuo en el dorso de un hipertenso joven es un hallazgo de alto valor: la circulación colateral mantiene flujo durante todo el ciclo cardíaco. Recorra además la pared torácica y las axilas buscando soplos de colaterales, y no olvide el foco aórtico: el clic de eyección y el soplo mesosistólico de una válvula bicúspide acompañan la coartación en casi la mitad de los casos.

Paso 4. Índice tobillo-brazo como sustituto en el primer nivel

Donde no hay ecocardiografía disponible el mismo día —la situación habitual en el primer nivel de atención en Latinoamérica—, un Doppler de bolsillo y un manguito permiten cuantificar lo que la mano solo estima. Un índice tobillo-brazo (ITB) descendido en un paciente joven, sin tabaquismo ni diabetes ni ningún otro factor que explique enfermedad ateroesclerótica, es un dato que debe llevar a pensar en obstrucción proximal y no a diagnosticar enfermedad arterial periférica. La técnica es la misma que se detalla en el post sobre el índice tobillo-brazo; cambia la hipótesis que se prueba. El ITB no está validado como prueba diagnóstica de coartación: es un marcador de gradiente proximal que justifica la imagen, no un sustituto de ella.

La confirmación es siempre por imagen: ecocardiografía transtorácica con estudio del arco desde ventana supraesternal como primer paso, y angio-TC o resonancia magnética para definir anatomía, colaterales y aorta ascendente. La ESC 2020 exige, para indicar reparación, confirmar el gradiente con medición invasiva pico-pico ≥ 20 mmHg en el paciente hipertenso.

Interpretación de los hallazgos: qué cambia cada signo

Una advertencia metodológica antes de la tabla. La única serie con rendimiento diagnóstico formal y tamaño suficiente para la palpación femoral es neonatal; en el adulto no existen estudios de precisión comparables, y las razones de verosimilitud de los demás signos no están publicadas. Lo honesto es decirlo así y no inventar cifras. Los LR de la primera fila se derivan aritméticamente de la sensibilidad y especificidad publicadas, y su extrapolación al adulto es una asunción razonable pero no demostrada.

Hallazgo	Significado	LR+	LR−	Comentario
Pulso femoral débil o ausente	Obstrucción del flujo aórtico distal	≈ 50	≈ 0,81	Derivados de sens 19,2 % / esp 99,6 % (n = 118 592, cohorte neonatal). Confirma; no descarta.
Gradiente sistólico brazo-pierna > 20 mmHg	Coartación hemodinámicamente significativa	No publicado	No publicado	Umbral de decisión de la ESC 2020; requiere confirmación invasiva pico-pico ≥ 20 mmHg para indicar reparación.
Retardo braquiofemoral (palpación simultánea)	Retraso de la onda de pulso distal a la estenosis	No publicado	No publicado	Depende mucho del explorador; inaccesible en obesidad abdominal. Equivale al patrón Doppler tardus-parvus.
Soplo continuo interescapular	Flujo colateral sistodiastólico	No publicado	No publicado	Alta especificidad clínica aparente; su ausencia es frecuente y no excluye.
Clic de eyección + soplo aórtico	Válvula aórtica bicúspide asociada	No publicado	No publicado	Presente en 45 %-75 % de las coartaciones; refuerza la sospecha global.
Muescas costales (signo de Roesler) en radiografía	Colaterales intercostales establecidas	No publicado	No publicado	Costillas 3.ª a 8.ª, borde inferior. Signo tardío: su ausencia no descarta.
ITB descendido sin factores de riesgo ateroescleróticos	Gradiente proximal	No validado	No validado	Útil como disparador de imagen en el primer nivel, no como prueba diagnóstica.

La lectura práctica de estos números es sencilla. Con un LR+ cercano a 50, un pulso femoral claramente anormal en un hipertenso joven lleva la probabilidad de coartación desde un nivel muy bajo hasta un terreno donde la imagen es obligatoria. Con un LR− de 0,81, unos pulsos femorales que se palpan bien reducen la probabilidad en menos de un 20 % relativo: es decir, casi nada. El mensaje que cambia la conducta: el examen físico sirve para levantar la sospecha de coartación, nunca para cerrarla. En el joven hipertenso sin causa clara, el gradiente brazo-pierna y la imagen del arco son obligatorios aunque los pulsos parezcan normales.

Errores frecuentes

• Palpar femoral y radial por separado. El retardo braquiofemoral solo se percibe con palpación simultánea; comparada de memoria, la diferencia de milisegundos se pierde.
• Medir la presión en un solo brazo. Si la coartación es proximal a la subclavia izquierda, el brazo izquierdo puede tener presión tan baja como la pierna y el gradiente desaparece del registro. Siempre se usa el brazo con la cifra más alta como referencia.
• No medir nunca la presión en la pierna al hipertenso joven. Es el error que sostiene el retraso diagnóstico de décadas descrito en la literatura, con casos que llegan al ictus antes del diagnóstico.
• Tranquilizarse con pulsos femorales normales. Con LR− ≈ 0,81, un examen normal no modifica de forma útil la probabilidad postest.
• Olvidar el foco aórtico y el dorso. El clic de eyección de una bicúspide y el soplo interescapular son dos hallazgos gratuitos que se pierden por no auscultar donde corresponde.
• Dar por descartada la coartación tras la reparación. La recoartación y la hipertensión residual son la regla, no la excepción: el gradiente brazo-pierna sigue siendo parte del control anual.

Caso clínico: hipertensión «resistente» en un varón de 29 años

Varón de 29 años, sin antecedentes, derivado por hipertensión de cuatro años de evolución que no responde a tres fármacos, incluida una tiazida a dosis plena. Refiere cefalea occipital y fatiga en las piernas al subir cuestas, síntoma que su médico previo atribuyó a sedentarismo. No fuma, no es diabético, IMC 24.

En el examen: presión arterial 172/98 mmHg en brazo derecho, 168/96 mmHg en brazo izquierdo y 134/80 mmHg en la pantorrilla derecha —un gradiente brazo-pierna de 38 mmHg, con la pierna por debajo del brazo—. Los pulsos femorales están presentes pero son claramente más pequeños y tardíos que el radial en palpación simultánea. En el foco aórtico se escucha un clic de eyección con soplo mesosistólico grado 2/6, y en la región interescapular izquierda un soplo continuo de baja intensidad que solo aparece cuando se le pide inclinarse hacia adelante y se busca deliberadamente.

Con estos tres hallazgos la probabilidad pretest deja de ser baja. La radiografía de tórax muestra muescas en el borde inferior de las costillas 4.ª a 7.ª izquierdas. El ecocardiograma confirma válvula aórtica bicúspide con hipertrofia ventricular izquierda concéntrica, y la angio-TC documenta coartación yuxtaductal con colaterales intercostales prominentes. Se deriva a centro de cardiopatías congénitas del adulto para stent. Lo que cambió el rumbo de cuatro años de tratamiento no fue un estudio caro: fue un manguito en la pantorrilla.

Preguntas frecuentes

¿Qué significa un pulso femoral disminuido en un paciente joven?

En un joven sin factores de riesgo ateroescleróticos obliga a descartar obstrucción aórtica proximal, sobre todo coartación. Con un LR+ cercano a 50 derivado de la cohorte neonatal, el hallazgo aumenta mucho la probabilidad. El paso siguiente es medir la presión en los cuatro miembros y solicitar imagen del arco aórtico.

¿Cuánta diferencia de presión entre brazo y pierna es anormal?

Cualquier presión sistólica en la pierna menor que en el brazo es fisiológicamente anormal, porque lo normal es lo contrario. El umbral operativo de sospecha es un gradiente > 20 mmHg, y la ESC 2020 pide confirmarlo con medición invasiva pico-pico ≥ 20 mmHg antes de indicar reparación en el hipertenso.

¿Se puede descartar coartación de aorta con el examen físico?

No. La razón de verosimilitud negativa de la palpación femoral es aproximadamente 0,81, lo que apenas modifica la probabilidad postest. En un hipertenso joven sin causa clara, unos pulsos normales no eximen de medir el gradiente brazo-pierna ni de estudiar el arco aórtico con ecocardiografía o angio-TC.

¿Por qué persiste la hipertensión después de operar la coartación?

Porque el problema nunca fue solo mecánico. La activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, la rigidez aórtica y la disfunción endotelial persisten tras la reparación anatómica. Entre 20 % y 70 % de los operados desarrolla hipertensión crónica, y hasta un tercio de los normotensos muestra hipertensión inducida por ejercicio.

¿Qué otras causas de hipertensión secundaria hay que buscar en el mismo examen?

En el mismo recorrido conviene buscar soplo abdominal de enfermedad renovascular, estigmas cushingoides, bocio, apnea del sueño y asimetría de pulsos. El enfoque sistemático está desarrollado en el post sobre los signos de hipertensión secundaria en el examen físico.

Conclusión

Mañana en la consulta, cambie una sola cosa: a todo hipertenso menor de 40 años, y a todo hipertenso resistente de cualquier edad, mídale la presión en los dos brazos y en una pierna, y palpe femoral y radial al mismo tiempo. Son noventa segundos. El pulso femoral anormal tiene un LR+ cercano a 50 y prácticamente cierra el caso hacia la imagen; el pulso normal, con un LR− de 0,81, no le autoriza a descartar nada, y ahí el manguito en la pantorrilla hace el trabajo que la mano no puede hacer. Si el gradiente supera 20 mmHg, el paciente necesita ecocardiograma con ventana supraesternal y angio-TC, y derivación a un centro de cardiopatías congénitas del adulto. Esta maniobra pertenece al núcleo del examen cardiovascular basado en evidencia: barata, rápida y con la capacidad de convertir una hipertensión etiquetada como esencial durante una década en un diagnóstico corregible.

Referencias

1. Khammari Nystrom F, Petersson G, Stephansson O, Johansson S, Altman M. Diagnostic values of the femoral pulse palpation test. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2020;105(4):375-379. PubMed
2. 2020 ESC Guidelines for the management of adult congenital heart disease. Eur Heart J. 2021;42(6):563-645. European Heart Journal
3. 2025 ACC/AHA/HRS/ISACHD/SCAI Guideline for the Management of Adults With Congenital Heart Disease. J Am Coll Cardiol. Publicada el 18 de diciembre de 2025. JACC
4. Di Salvo G, et al. Hypertension in aortic coarctation. Front Cardiovasc Med. 2025;12:1505269. Frontiers in Cardiovascular Medicine
5. Delarue A, Guedon AF, Boutigny A, et al. Failing to palpate femoral pulses in adult hypertensive patients may lead to diagnostic wandering and major cerebrovascular events in cases of undetected aortic coarctation. J Hum Hypertens. 2022;36(7):689-692. Journal of Human Hypertension
6. Coarctation of the Aorta. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. NCBI Bookshelf

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Aviso médico. Este contenido tiene fines exclusivamente educativos y está dirigido a profesionales de la salud. No sustituye el juicio clínico ni la evaluación individualizada de cada paciente. Las dosis, indicaciones y recomendaciones deben verificarse siempre con las fuentes primarias citadas y adaptarse al contexto clínico y a la normativa vigente en cada país.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com