Índice tobillo-brazo: técnica e interpretación

El índice tobillo-brazo (ITB) es la prueba que convierte una sospecha de enfermedad arterial periférica en un diagnóstico objetivo, y se hace con lo que ya tienes sobre el escritorio: un esfigmomanómetro y un Doppler de bolsillo. Un valor ≤0,90 frente a angiografía rinde una LR+ de 4,18, cifra que reordena la probabilidad postest de cualquier paciente con claudicación. El problema es que la mayoría de nosotros lo pedimos tarde, lo medimos con la técnica equivocada o lo interpretamos mirando solo un extremo de la escala. Aquí está el procedimiento que sí rinde, los umbrales vigentes de las guías ACC/AHA 2024 y ESC 2024, y las trampas que hacen que el ITB mienta justo en los pacientes que más nos importan.

Puntos clave

• Un ITB ≤0,90 frente a angiografía reúne sensibilidad del 75 % y especificidad del 86 %, con LR+ 4,18 y LR− 0,29 (odds ratio diagnóstico 15,33; IC 95 % 9,39-25,02).
• Categorías vigentes ACC/AHA 2024: ≤0,90 anormal, 0,91-0,99 limítrofe, 1,00-1,40 normal y >1,40 no compresible.
• Con ITB >1,40 el resultado no es «normal alto»: es arteria incompresible por calcificación medial y obliga a pasar al índice dedo-brazo, patológico cuando es ≤0,70.
• En diabetes comunitaria el ITB pierde sensibilidad de forma dramática: 35,5 % frente a dúplex, con especificidad del 97,6 % (LR+ 14,46, LR− 0,66). Un ITB normal no descarta.
• La técnica manda: 5-10 minutos de reposo supino, manguito con el borde inferior 2 cm sobre el maléolo interno y sonda Doppler de 8-10 MHz.
• El ITB de cada pierna es la presión maleolar más alta (pedia o tibial posterior) dividida entre la presión braquial más alta de ambos brazos.
• Reproducibilidad interobservador variable: ICC entre 0,42 y 1,00, coeficiente de variación del 3,2-5,9 % y kappa de 0,7 en miembros con EAP pero solo 0,43 cuando hay calcificación medial.

¿Por qué el índice tobillo-brazo detecta la enfermedad arterial periférica?

En un árbol arterial sano la presión sistólica en el tobillo iguala o supera a la braquial por amplificación de la onda de pulso al alejarse del corazón. Una estenosis hemodinámicamente significativa disuelve ese gradiente: la caída de presión distal a la lesión hace que la presión maleolar baje por debajo de la del brazo, y el cociente cae.

De ahí se derivan las dos limitaciones estructurales de la prueba. Primero, mide hemodinamia, no anatomía: una estenosis única bien colateralizada puede dar un ITB normal en reposo y solo desenmascararse con ejercicio. Segundo, cuando la capa media de la arteria está calcificada —esclerosis de Mönckeberg, típica de diabetes de larga data, enfermedad renal crónica avanzada y edad avanzada— el vaso deja de colapsar bajo el manguito y la presión medida se dispara artificialmente. El ITB sube por encima de 1,40 y enmascara una isquemia que sigue ahí.

Técnica de medición del índice tobillo-brazo paso a paso

La prueba dura entre 10 y 15 minutos bien hechos y no admite atajos: casi toda la variabilidad publicada procede de errores de técnica, no del equipo. Este es el protocolo que recoge la declaración científica de la American Heart Association sobre medición e interpretación del ITB, hoy la referencia metodológica de las guías.

1. Preparación del paciente

Paciente en decúbito supino, con cabeza y talones apoyados, en una sala templada, durante 5 a 10 minutos antes de la primera lectura. Sin tabaco en las dos horas previas. Descubre ambos brazos y ambos tobillos: medir sobre la ropa o con el pantalón enrollado como torniquete es una de las causas más frecuentes de cifras falsamente bajas.

2. Presión braquial bilateral

Mide la sistólica en ambos brazos con Doppler sobre la arteria braquial. Siempre las dos: una diferencia interbraquial marcada apunta a estenosis subclavia y, si tomas solo el brazo enfermo como denominador, sobreestimas el ITB de las dos piernas. El denominador es la más alta de las dos presiones braquiales.

3. Presión maleolar en pedia y tibial posterior

Coloca el manguito en el tobillo con el borde inferior 2 cm por encima del maléolo interno; la cámara debe abarcar al menos el 40 % de la circunferencia del miembro. Con la sonda de 8-10 MHz a unos 45-60° y gel abundante, localiza la señal de la arteria pedia y luego la tibial posterior. Infla 20 mmHg por encima de la desaparición de la señal y desinfla lento: el valor es la presión a la que reaparece el flujo, no un ruido de Korotkoff.

4. Cálculo del ITB de cada pierna

Divide la presión maleolar más alta de esa pierna (pedia o tibial posterior, la que sea mayor) entre la presión braquial más alta. Se obtienen dos índices, uno por miembro, y se informan por separado: el diagnóstico corresponde a la pierna con el valor más bajo. Redondea a dos decimales.

5. Cuándo añadir ejercicio o índice dedo-brazo

Si el ITB en reposo es normal o limítrofe (>0,90 y ≤1,40) pero la clínica sugiere claudicación, la guía ACC/AHA 2024 indica ITB post-ejercicio en cinta. Se considera positivo un descenso de la presión maleolar >30 mmHg o una caída del ITB >20 % respecto al basal; la ESC recomienda medir al minuto de terminar el esfuerzo, empezando por la pierna sintomática y sobre la misma arteria del basal. Si el ITB es >1,40, sáltate el ejercicio y pasa directamente al índice dedo-brazo.

Interpretación de los hallazgos: umbrales y razones de verosimilitud

El ITB no sustituye al examen físico: lo cuantifica. Conviene leer la cifra junto a los signos que ya recogiste durante el examen cardiovascular y, muy en particular, junto al mapa de exploración de los pulsos periféricos, porque las razones de verosimilitud se multiplican cuando los hallazgos son independientes.

Hallazgo	Significado	LR+	LR−	Comentario
ITB ≤0,90 (población general)	EAP con estenosis significativa	4,18	0,29	Metaanálisis frente a angiografía: S 75 %, E 86 %
ITB ≤0,90 en diabetes (comunidad)	EAP confirmada por dúplex	14,46	0,66	Muy específico, poco sensible: un ITB normal no descarta
ITB >1,40	Arteria no compresible	No aplica	No aplica	Calcificación medial: pasar a índice dedo-brazo (≤0,70 patológico)
Pulso periférico anormal (sintomático)	EAP	4,7 (2,2-9,9)	0,38 (0,23-0,64)	Palpación reglada de pedia, tibial posterior, poplítea y femoral
Soplo arterial en reposo (sintomático)	EAP	5,6 (4,7-6,7)	0,39 (0,34-0,45)	Femoral, ilíaco o poplíteo; el signo más rentable de la exploración
Piel fría del miembro (sintomático)	EAP	5,9 (4,1-8,6)	No informado	Comparar siempre con la pierna contralateral
Herida o úlcera del pie (sintomático)	EAP	5,9 (2,6-13,4)	No informado	Obliga a ITB o índice dedo-brazo el mismo día
Soplo femoral en asintomático	EAP	4,8 (2,4-9,5)	No informado	Justifica solicitar ITB aunque no haya claudicación

Lo que la tabla dice en la práctica: un ITB ≤0,90 en un paciente con claudicación cierra el diagnóstico, mientras que un ITB de 1,05 en un diabético de 20 años de evolución con úlcera no lo excluye. La franja limítrofe de 0,91 a 0,99 no es un alta: es la indicación exacta de la prueba de ejercicio.

Errores frecuentes

• Usar el estetoscopio en el tobillo. No hay ruidos de Korotkoff fiables en pedia ni tibial posterior; sin Doppler, las cifras se desvían y la reproducibilidad se desploma.
• Tomar un solo brazo. Si el elegido tiene estenosis subclavia, ambos ITB salen falsamente altos. Siempre los dos y se usa el mayor.
• Informar «ITB normal» cuando el valor es >1,40. Es el error más grave de la prueba: se etiqueta como sano a un paciente con calcificación medial y riesgo cardiovascular elevado.
• Medir sin reposo previo. Un paciente que acaba de subir escaleras o llega de la calle da lecturas inestables; los 5-10 minutos supinos no son un detalle de manual.
• Confundir el ITB más bajo con un promedio. El índice se informa por pierna; promediarlos diluye la anormalidad del miembro enfermo.
• Quedarse en el ITB en el paciente con úlcera. Ante sospecha de isquemia crítica hacen falta presión digital, índice dedo-brazo y derivación vascular, no un número aislado.

Caso clínico: cuando el número alto es la mala noticia

Varón de 64 años, diabetes tipo 2 de 18 años de evolución, HbA1c 8,9 %, hipertensión, fumador de 30 paquetes-año y enfermedad renal crónica G3b. Consulta en un centro de primer nivel por una úlcera de 1 cm en la cabeza del primer metatarsiano derecho, indolora, de tres semanas de evolución. Refiere que camina «lo que sea» sin dolor en las pantorrillas.

En el examen: pedia derecha no palpable, tibial posterior derecha dudosa, piel fría distal y ausencia de vello en el dorso del pie. Se mide el ITB con Doppler de bolsillo: presión braquial máxima 148 mmHg, presión maleolar derecha 216 mmHg en pedia y 208 mmHg en tibial posterior. ITB derecho = 1,46. La pierna izquierda arroja 1,38.

La lectura correcta no es «arterias permeables». Un ITB >1,40 clasifica el vaso como no compresible y anula el valor del índice. Se mide el índice dedo-brazo: 0,42, muy por debajo del umbral de 0,70. La ausencia de claudicación se explica por la neuropatía sensitiva de fondo, la misma que hizo indolora la úlcera. El paciente se deriva a cirugía vascular en menos de 48 horas por sospecha de isquemia crónica que amenaza el miembro, con curación local, control glucémico y antiagregación más estatina de alta intensidad iniciadas el mismo día. La moraleja: en el paciente diabético, la exploración del pie según el tamizaje del pie diabético con monofilamento y el ITB se leen juntos, nunca por separado, y la enfermedad renal crónica es un multiplicador conocido de arterias incompresibles.

Preguntas frecuentes

¿Qué significa un índice tobillo-brazo menor de 0,9?

Significa enfermedad arterial periférica hemodinámicamente significativa. Frente a angiografía, el umbral ≤0,90 alcanza sensibilidad del 75 % y especificidad del 86 %, con LR+ 4,18 y LR− 0,29. Cuanto más bajo el índice, mayor la severidad; también identifica a un paciente de alto riesgo cardiovascular global que necesita estatina y antiagregación.

¿Cómo se calcula el índice tobillo-brazo?

Se divide la presión sistólica maleolar más alta de esa pierna —medida con Doppler en la arteria pedia o en la tibial posterior— entre la presión sistólica braquial más alta de los dos brazos. Se calcula un índice por cada pierna y se informan por separado, nunca promediados.

¿Qué pasa si el índice tobillo-brazo sale mayor de 1,4?

No es un resultado tranquilizador: indica arteria no compresible por calcificación de la capa media, frecuente en diabetes de larga data, enfermedad renal crónica y edad avanzada. El índice pierde validez y hay que medir el índice dedo-brazo, que se considera patológico cuando es ≤0,70.

¿Se puede medir el índice tobillo-brazo sin Doppler?

La ESC 2024 admite que los métodos oscilométricos automáticos muestran buena concordancia con el Doppler, opción útil donde no hay sonda disponible. Con estetoscopio solo, no: en pedia y tibial posterior no se obtienen ruidos fiables. Ante un resultado dudoso u oscilométrico anormal, confirma con Doppler o dúplex.

¿A quién hay que hacerle un índice tobillo-brazo?

Según ACC/AHA 2024, a todo paciente con síntomas o signos sugestivos, y es razonable en los de riesgo aumentado: 65 años o más; 50 a 64 con diabetes, tabaquismo, dislipidemia, hipertensión, enfermedad renal crónica o antecedente familiar; menores de 50 con diabetes y otro factor; y cualquiera con aterosclerosis en otro territorio.

Conclusión

Mañana en consulta, tres cambios concretos. Primero, deja de reservar el ITB para el paciente que ya cojea: mídelo en todo diabético mayor de 50 años, en todo fumador de 65 y ante cualquier úlcera de pie, aunque los pulsos parezcan presentes. Segundo, cambia la técnica: reposo supino, ambos brazos, ambas arterias del tobillo y Doppler; sin eso, la cifra que anotes no vale lo que la evidencia promete. Tercero, y sobre todo, mira el extremo superior de la escala: un ITB >1,40 en un paciente con úlcera y neuropatía no es un alta, es una derivación vascular. Un número mal interpretado cuesta más miembros que un Doppler ausente.

Referencias

1. Xu D, Zou L, Xing Y, et al. Diagnostic value of ankle-brachial index in peripheral arterial disease: a meta-analysis. Canadian Journal of Cardiology. 2013;29(4):492-498. Ver resumen en PubMed
2. Khan NA, Rahim SA, Anand SS, Simel DL, Panju A. Does the clinical examination predict lower extremity peripheral arterial disease? JAMA. 2006;295(5):536-546 (serie The Rational Clinical Examination). Ver en JAMA Network
3. American College of Cardiology / American Heart Association y sociedades participantes. 2024 Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease. Journal of the American College of Cardiology. 2024. Ver guía en JACC
4. European Society of Cardiology. 2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases. European Heart Journal. 2024;45(36):3538-3700. Ver guía en European Heart Journal
5. Aboyans V, Criqui MH, Abraham P, et al. Measurement and Interpretation of the Ankle-Brachial Index: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2012;126(24):2890-2909. Ver declaración en Circulation
6. Chuter V, Casey S, Lanting S, Oldmeadow C. The reliability of the ankle brachial index: a systematic review. Journal of Foot and Ankle Research. 2019;12:39. Ver revisión sistemática
7. Accuracy of ankle-brachial index in screening for peripheral arterial disease in people with diabetes. PLOS ONE. 2024. Ver artículo en PLOS ONE

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Aviso médico. Este contenido tiene fines exclusivamente educativos y está dirigido a profesionales de la salud. No sustituye el juicio clínico ni la evaluación individualizada de cada paciente. Las dosis, indicaciones y recomendaciones deben verificarse siempre con las fuentes primarias citadas y adaptarse al contexto clínico y a la normativa vigente en cada país.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com