Pulsos periféricos: mapa completo de exploración

La palpación de los pulsos periféricos sigue siendo la maniobra más barata que tenemos para sospechar enfermedad arterial periférica (EAP), y también una de las peor ejecutadas. En un paciente sintomático, cualquier anomalía de pulsos multiplica por casi 5 la probabilidad de EAP; unos pulsos normales la reducen a poco más de un tercio. El problema no es el valor del signo, sino la técnica: exploramos rápido, en frío, con el paciente mal posicionado, y luego confiamos en un hallazgo que ni siquiera reproduciríamos nosotros mismos diez minutos después. Este mapa recorre los siete pulsos que debes buscar, en qué orden y con qué rendimiento diagnóstico real.

Puntos clave

• En pacientes con síntomas en las piernas, cualquier anomalía de pulsos tiene LR+ 4,7 (IC 95 % 2,2–9,9) y su ausencia LR− 0,38 (0,23–0,64) para EAP.
• En asintomáticos, el rendimiento cae: anomalía de pulsos LR+ 3,1 (1,4–6,6); pulsos normales LR− 0,44 (0,30–0,66).
• El soplo femoral en asintomáticos rinde LR+ 4,8 (2,4–9,5): auscultar el trayecto vascular añade información que la palpación no da.
• La concordancia interobservador es mediocre: kappa 0,45 para tibial posterior y 0,33 para pedia. Un pulso «dudoso» no es un dato, es una indicación de Doppler.
• La arteria dorsal del pie está ausente de forma congénita en cerca del 10 % de las personas sanas: una pedia no palpable aislada, con tibial posterior normal, rara vez significa enfermedad.
• El índice tobillo-brazo (ITB) ≤ 0,90 define EAP; 0,91–0,99 es limítrofe, 1,00–1,40 normal y > 1,40 indica arterias no compresibles.
• Entre el 20 % y el 59 % de los pacientes con EAP objetivamente demostrada son asintomáticos: si esperas la claudicación, llegas tarde.

Por qué el pulso desaparece: anatomía y hemodinámica

Lo que palpas no es flujo, es la onda de presión que viaja por la pared arterial a mayor velocidad que la sangre. Una estenosis hemodinámicamente significativa amortigua esa onda: reduce la amplitud, retrasa el ascenso y ensancha el pico. Por eso una obstrucción proximal se traduce en un pulso distal débil y «tardío» antes de que el paciente refiera nada.

El árbol arterial del miembro inferior tiene una jerarquía útil para localizar la lesión. La aorta y las ilíacas se expresan en el pulso femoral; el sector femoropoplíteo, en el poplíteo; y el sector infrapoplíteo (tibial anterior, tibial posterior, peronea), en los pulsos del pie. Un femoral disminuido con poplíteo y distales ausentes orienta a enfermedad aortoilíaca; femorales llenos con distales ausentes sugieren enfermedad infrainguinal, el patrón típico del paciente con diabetes de larga evolución. La circulación colateral explica por qué un paciente puede tener una oclusión completa documentada y aún así conservar un pulso débil distal.

Este razonamiento por sectores es el mismo que aplicamos en el examen cardiovascular completo: método, anatomía y evidencia, y se apoya en las características de la onda que revisamos al hablar de la técnica de examen del pulso arterial.

¿Cómo se exploran los pulsos periféricos paso a paso?

Con el paciente en decúbito supino, la extremidad relajada y la habitación templada, se palpan de forma simétrica y simultánea siete territorios: radial, braquial, carotídeo, femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio. Se usan los pulpejos de los dedos índice y medio, nunca el pulgar, durante al menos 10 segundos por territorio, comparando siempre lado con lado.

La amplitud se registra en la escala clásica de 0 a 4+: 0 ausente, 1+ débil pero detectable, 2+ disminuido, 3+ normal y 4+ saltón. Anota el número, no el adjetivo: «pedio 1+ derecho, 3+ izquierdo» es un dato reevaluable; «pulsos disminuidos» no lo es.

Radial y braquial

El radial se busca en la cara volar de la muñeca, lateral al tendón del flexor radial del carpo, con el antebrazo apoyado. El braquial se palpa medial al tendón del bíceps en la fosa antecubital, con el codo en ligera flexión. Palpa ambos radiales a la vez: una asimetría de amplitud o de tiempo obliga a medir la presión en los dos brazos.

Femoral y el retraso radiofemoral

El femoral se localiza en el punto medio del ligamento inguinal, entre la espina ilíaca anterosuperior y la sínfisis del pubis, presionando con firmeza. En el paciente con obesidad abdominal puede requerir apoyo con las dos manos superpuestas. Con el pulso femoral localizado, palpa radial y femoral simultáneamente: el retraso radiofemoral es la pista clásica de coartación aórtica en el adulto hipertenso joven. Aprovecha la maniobra para auscultar el trayecto con la campana en busca de soplo femoral.

Poplíteo: el que más se falla

Con el paciente en supino y la rodilla en flexión de unos 30°, rodea la rodilla con ambas manos y presiona profundamente en el hueco poplíteo con los pulpejos de ambos índices y medios, desplazándolos hacia la línea media y ligeramente lateral. Es un pulso profundo: si no lo encuentras con presión suave, no está «ausente», está mal buscado. Un poplíteo fácilmente palpable y expansivo es sospechoso de aneurisma poplíteo.

Tibial posterior y pedio

El tibial posterior se palpa en el canal retromaleolar, entre el maléolo medial y el tendón de Aquiles, indentando los tejidos blandos. El pedio (dorsal del pie) se busca en el dorso, lateral al tendón del extensor largo del hallux, a la altura de la base del primer y segundo metatarsianos; usa el tubérculo del navicular como referencia ósea. Explóralos con el pie en ligera flexión plantar: la dorsiflexión tensa el retináculo y borra la pedia.

Cuándo pasar al Doppler y al ITB

Si algún pulso distal es ausente o dudoso, o si hay síntomas de claudicación, herida que no cierra o piel fría, la palpación ya cumplió su función: indicar un ITB en reposo. La guía ACC/AHA de 2024 lo recomienda con clase 1 ante hallazgos de examen físico sugestivos de EAP, y considera razonable (clase 2a) el cribado con ITB en pacientes asintomáticos de riesgo elevado. En el primer nivel de atención latinoamericano, un Doppler de bolsillo de 8 MHz y un tensiómetro aneroide bastan para obtener el índice sin ecografía.

Interpretación: qué cambia cada hallazgo

Los datos de la tabla proceden de la revisión sistemática de la serie Rational Clinical Examination de JAMA (11 estudios de exactitud diagnóstica, n = 6272), con ITB, angiografía o dúplex como estándar de referencia. Fíjate en la diferencia entre el paciente sintomático y el asintomático: el mismo signo no vale lo mismo según la probabilidad pretest.

Hallazgo	Significado	LR+ (IC 95 %)	LR− (IC 95 %)	Comentario
Cualquier anomalía de pulsos (paciente sintomático)	EAP de miembros inferiores	4,7 (2,2–9,9)	0,38 (0,23–0,64)	El mejor rendimiento de la palpación aislada
Cualquier anomalía de pulsos (asintomático)	EAP subclínica	3,1 (1,4–6,6)	0,44 (0,30–0,66)	Pulsos normales no descartan: pide ITB si el riesgo es alto
Soplo femoral (asintomático)	Estenosis aortoilíaca o femoral	4,8 (2,4–9,5)	—	Ausculta siempre el trayecto, no solo palpes
Al menos un soplo en reposo (sintomático)	EAP	5,6 (4,7–6,7)	0,39 (0,34–0,45)	El hallazgo auscultatorio más útil
Piel fría al tacto (sintomático)	Hipoperfusión distal	5,9 (4,1–8,6)	—	Compara con el dorso de tu mano y con el lado sano
Herida o úlcera en el pie	EAP avanzada	5,9 (2,6–13,4)	—	IC amplio: pocos eventos, pero alto valor de alarma
Cambio de coloración del pie	EAP	2,8 (2,4–3,3)	—	Poco específico de forma aislada
Claudicación intermitente (cribado)	EAP	3,3 (2,3–4,8)	0,57 (0,43–0,76)	Su ausencia descarta mal: la mayoría son asintomáticos

Traducido a la consulta: en un paciente de 65 años con diabetes, hipertensión y tabaquismo, la probabilidad pretest de EAP ronda el 25–30 %. Con una anomalía de pulsos (LR+ 4,7) la postest supera el 60 %; con pulsos claramente normales (LR− 0,38) baja a alrededor del 12 %, todavía suficiente para pedir un ITB si el riesgo cardiovascular global es alto. Ese riesgo global se maneja con las mismas herramientas que revisamos en la guía AHA/ACC 2026 de dislipidemia y en las metas actuales de presión arterial de 120–129 mmHg.

Errores frecuentes

• Palpar con el pulgar. Tiene pulso propio y acabas registrando el tuyo. Usa índice y medio.
• Explorar el pie en dorsiflexión o con el paciente sentado. Ambas maniobras borran la pedia en personas sanas.
• Dar por ausente un pulso tras tres segundos de búsqueda. El poplíteo y la pedia requieren tiempo y presión adecuada; dedica al menos 10 segundos por territorio.
• Concluir EAP por una pedia no palpable aislada. Está congénitamente ausente en cerca del 10 % de las personas sanas; lo relevante es la combinación pedio + tibial posterior.
• Quedarse en la palpación cuando el hallazgo es dudoso. Con kappa de 0,33–0,45, un pulso «dudoso» es ruido: la respuesta es el ITB, no una segunda opinión con el dedo.
• Interpretar un ITB > 1,40 como normal. Indica arterias no compresibles por calcificación medial, típico de diabetes y enfermedad renal crónica avanzada; obliga a índice dedo-brazo u otra prueba.

Caso clínico

Varón de 64 años, con diabetes tipo 2 de 14 años de evolución, hipertensión y tabaquismo activo de 30 paquetes-año, consulta por «cansancio en la pantorrilla derecha» al caminar cuatro cuadras, que cede al detenerse. No lo llama dolor y nunca lo había mencionado.

En la exploración, los pulsos femorales son 3+ y simétricos, sin soplo. El poplíteo derecho es 1+ frente a 3+ izquierdo. En el pie derecho, la tibial posterior es 1+ y la pedia no se palpa; en el izquierdo ambas son 3+. La piel del antepié derecho está más fría que la del izquierdo y hay pérdida de vello distal. El llenado capilar es de 4 segundos en el primer dedo derecho.

Razonamiento. Femorales conservados con distales alterados localizan la lesión en el sector femoropoplíteo o infrapoplíteo, el patrón esperable en su perfil. En un paciente sintomático, la anomalía de pulsos (LR+ 4,7) sumada a la piel fría (LR+ 5,9) lleva la probabilidad postest muy por encima del umbral de acción. Se solicita ITB en reposo: 0,68 en el miembro derecho y 1,05 en el izquierdo, compatible con EAP moderada. Se inicia antiagregación y estatina de alta intensidad, se refuerza la cesación tabáquica y se deriva a programa de ejercicio supervisado. La palpación no diagnosticó la enfermedad; decidió, en dos minutos y sin costo, que había que medir el índice.

Preguntas frecuentes

¿Qué significa un pulso pedio ausente?

Aislado, poco: la arteria dorsal del pie está congénitamente ausente en cerca del 10 % de las personas sanas. Cobra valor cuando se acompaña de tibial posterior ausente o disminuida, asimetría con el lado contrario, piel fría o síntomas de claudicación. Ante esa combinación, la conducta es medir el índice tobillo-brazo.

¿Los pulsos periféricos normales descartan la enfermedad arterial periférica?

No de forma fiable. En pacientes sintomáticos, la ausencia de anomalías tiene LR− 0,38 y en asintomáticos 0,44: reducen la probabilidad, pero no la anulan. Con probabilidad pretest alta —diabetes, tabaquismo, edad avanzada, enfermedad renal crónica— unos pulsos normales no eximen de solicitar el índice tobillo-brazo.

¿Cómo se gradúa la amplitud de los pulsos?

Con la escala de 0 a 4+: 0 ausente, 1+ débil pero detectable, 2+ disminuido, 3+ normal y 4+ saltón. Registra el valor por territorio y por lado, no un juicio global. La escala tiene concordancia interobservador limitada, así que su utilidad real está en la comparación con el lado contralateral y con exploraciones previas del mismo paciente.

¿Qué pulso es más difícil de palpar y por qué?

El poplíteo, por su trayecto profundo en el hueco poplíteo y por la tensión de los músculos isquiotibiales. Requiere rodilla en flexión de unos 30°, ambas manos rodeando la articulación y presión firme hacia la línea media. La pedia es la segunda, sobre todo si se explora con el pie en dorsiflexión o con edema en el dorso.

¿Cuándo pedir un índice tobillo-brazo en lugar de repetir la palpación?

Siempre que un pulso distal sea ausente o dudoso, o ante claudicación, herida que no cierra, piel fría o asimetría térmica. La concordancia entre exploradores es baja (kappa 0,33 para pedia), de modo que repetir la palpación añade poco. Un ITB ≤ 0,90 confirma; entre 0,91 y 0,99 es limítrofe y justifica prueba de esfuerzo.

Conclusión

Mañana, en la consulta cardiometabólica, haz tres cambios concretos. Primero: explora los siete territorios de forma simétrica, con el paciente acostado y el pie relajado, dedicando 10 segundos a cada uno. Segundo: registra la amplitud en escala 0–4+ por lado y ausculta el trayecto femoral, porque el soplo aporta un LR+ de 4,8–5,6 que la palpación no da. Tercero, y el más importante: trata cada pulso ausente o dudoso como una indicación de ITB, no como un diagnóstico. La palpación no está para cerrar el caso, está para decidir a quién le mides el índice —y en EAP, medirlo a tiempo es lo que cambia el pronóstico.

Referencias

1. Khan NA, Rahim SA, Anand SS, Simel DL, Panju A. Does the clinical examination predict lower extremity peripheral arterial disease? JAMA. 2006;295(5):536-546. Ver referencia
2. Resumen estructurado de exactitud diagnóstica de la revisión anterior (DARE, Centre for Reviews and Dissemination). Ver referencia
3. Gornik HL, Aronow HD, Goodney PP, et al. 2024 ACC/AHA/Multisociety Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease. Circulation. 2024. Ver referencia — puntos clave del ACC
4. Álvaro-Afonso FJ, García-Morales E, Molines-Barroso RJ, et al. Interobserver reliability of the ankle-brachial index, toe-brachial index and distal pulse palpation in patients with diabetes. Diab Vasc Dis Res. 2018. Ver referencia
5. Guirguis-Blake JM, Evans CV, Redmond N, Lin JS. Screening for Peripheral Artery Disease Using the Ankle-Brachial Index: An Updated Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force. AHRQ. Ver referencia
6. Walker HK, Hall WD, Hurst JW, eds. Examination of the Extremities: Pulses, Bruits, and Phlebitis. Clinical Methods, 3.ª ed. Ver referencia

---

Suscríbete a MedicinaCardiometabolica.com

Si este contenido te resultó útil en la práctica, la suscripción te da acceso a:

• Colección de libros de medicina (~18 GB) para descargar y consultar cuando la necesites.
• Resúmenes de papers acompañados del artículo original, para leer la evidencia sin intermediarios.
• Directorio de ensayos clínicos organizado por fármaco, para encontrar la evidencia en segundos.

Suscríbete aquí: https://buymeacoffee.com/drjorgerojas

Canal de WhatsApp: https://whatsapp.com/channel/0029Va7vklnGE56pBLD1Pj0m

---

Aviso médico. Este contenido tiene fines exclusivamente educativos y está dirigido a profesionales de la salud. No sustituye el juicio clínico ni la evaluación individualizada de cada paciente. Las dosis, indicaciones y recomendaciones deben verificarse siempre con las fuentes primarias citadas y adaptarse al contexto clínico y a la normativa vigente en cada país.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com