Hipertensión secundaria: signos en el examen físico

La hipertensión secundaria no se descarta con un panel de laboratorio: se sospecha con las manos y con el estetoscopio. Entre el 5 % y el 10 % de los adultos hipertensos tiene una causa identificable, pero esa cifra se dispara en los fenotipos que usted ve cada semana: hipertensión resistente, debut antes de los 30 años, hipopotasemia espontánea o pérdida brusca de un control que llevaba años estable. El examen físico dirigido no confirma ninguna de estas causas —eso lo hacen el laboratorio y la imagen—, pero decide a quién vale la pena estudiar y con qué prisa. Aquí repasamos los signos con rendimiento diagnóstico medido: el soplo abdominal sistólico-diastólico, el retraso braquiofemoral, el fenotipo cushingoide y la tríada del feocromocitoma, cada uno con su razón de verosimilitud y sus límites.

Puntos clave de la hipertensión secundaria en el examen físico

• El soplo abdominal sistólico-diastólico (continuo) es prácticamente diagnóstico de hipertensión renovascular: LR 38,9. Cualquier soplo abdominal, sin componente diastólico, cae a LR 5,6.
• El hiperaldosteronismo primario afecta al 5-14 % de los hipertensos y hasta al 29 % de la hipertensión resistente. La guía de la Endocrine Society de 2025 propone cribado universal (recomendación condicional, confianza baja).
• La hipopotasemia ya no es requisito para cribar hiperaldosteronismo: la mayoría de los casos cursa con potasio normal.
• La tríada del feocromocitoma (cefalea, palpitaciones, diaforesis) rinde LR+ 6,3 (IC 95 % 0,22-183) y LR− 0,14 (IC 95 % 0,06-0,33): su valor real está en descartar, no en confirmar.
• El SAHOS está presente en el 60-80 % de la hipertensión resistente. El STOP-BANG ≥3 tiene sensibilidad del 94 % (IC 95 % 92-95) para apnea moderada-grave, pero especificidad de solo 34 %.
• Un gradiente sistólico brazo-pierna >20 mmHg con pulsos femorales retrasados define coartación aórtica significativa.

¿Por qué la hipertensión secundaria deja huellas físicas?

Porque casi todas sus causas actúan por una vía que además produce un fenotipo visible. El exceso de renina o de aldosterona altera el volumen y el potasio; las catecolaminas generan paroxismos adrenérgicos; el cortisol redistribuye la grasa y fragiliza el colágeno; la obstrucción anatómica —arteria renal o istmo aórtico— genera turbulencia audible y gradientes palpables. El signo no es un adorno: es la fisiopatología asomándose.

Esto explica por qué la rentabilidad del examen físico es tan desigual según la causa. En la enfermedad renovascular y en la coartación exploramos turbulencia y gradiente, es decir, fenómenos mecánicos directos: por eso los signos son específicos. En el hiperaldosteronismo y en el SAHOS exploramos consecuencias sistémicas inespecíficas (calambres, nicturia, ronquido, obesidad central), y ahí el examen solo sirve para abrir la puerta al laboratorio o a la poligrafía. Conviene tener presente esta jerarquía antes de empezar, igual que en cualquier examen cardiovascular estructurado.

Técnica de exploración paso a paso

El objetivo no es repetir el examen general, sino añadir cinco maniobras dirigidas sobre el examen físico dirigido de la hipertensión arterial que ya hace de rutina. Ocupan menos de cinco minutos.

1. Auscultación abdominal en busca del soplo renovascular

Con el paciente en decúbito supino y el abdomen relajado, use la membrana del estetoscopio en el epigastrio, 2-3 cm por encima del ombligo, y desplácese lateralmente hacia ambos flancos y hacia los ángulos costovertebrales. Ausculte en apnea espiratoria durante al menos 15 segundos por punto. Lo que cambia el diagnóstico no es oír un soplo, sino oír uno que se prolonga más allá del segundo ruido: el soplo sistólico-diastólico o continuo. Esa distinción es la que separa un LR de 5,6 de un LR de 38,9. Puede completar el mapa con la auscultación de otros soplos vasculares carotídeos y femorales en la misma pasada.

2. Palpación simultánea de pulso radial y femoral

Palpe el pulso radial derecho y el femoral homolateral a la vez, con los dedos índice y medio de cada mano. En condiciones normales son sincrónicos. Un retraso braquiofemoral perceptible, o un pulso femoral francamente disminuido, obliga a medir la presión arterial en el brazo y en el tobillo o el muslo: un gradiente sistólico >20 mmHg a favor del miembro superior define coartación significativa. Busque después el soplo interescapular y la circulación colateral en el dorso.

3. Presión arterial en ambos brazos y en bipedestación

La toma bilateral detecta coartación y enfermedad aortosubclavia; la toma en bipedestación al minuto 1 y al minuto 3 explora la disautonomía y, sobre todo, el fenotipo paradójico del feocromocitoma: hipertensión con hipotensión ortostática por depleción de volumen crónica. Esa combinación en un paciente joven y delgado vale más que cualquier síntoma aislado.

4. Fenotipo cushingoide: qué mirar y qué no

La obesidad central, la cara de luna llena y la hipertensión son demasiado frecuentes en la población cardiometabólica para discriminar nada. Los rasgos que sí orientan son los catabólicos: estrías violáceas de más de 1 cm en flancos y axilas, equimosis sin trauma, piel fina que deja ver el trazado venoso, y debilidad proximal objetivada pidiendo al paciente que se levante de una silla sin apoyar los brazos. Las estrías violáceas anchas se describen como casi patognomónicas, aunque su prevalencia en series de Cushing varía mucho (35-84 %) y no disponemos de razones de verosimilitud sólidas para signos aislados.

5. Cuello, tiroides y vía aérea superior

Palpe la tiroides (bocio, nódulo) y registre la circunferencia cervical, el Mallampati y la retrognatia. Con obesidad, ronquido referido y apneas presenciadas, aplique el STOP-BANG: con ≥3 puntos, la probabilidad de apnea moderada-grave es lo bastante alta para solicitar un estudio de sueño, sobre todo si coexiste hipertensión resistente.

Interpretación de los hallazgos: tabla de rendimiento diagnóstico

Un signo solo cambia la conducta si mueve la probabilidad postest a través de un umbral de decisión. Estos son los datos disponibles, con su fuente y sus huecos declarados.

Hallazgo	Significado	LR+	LR−	Comentario
Soplo abdominal sistólico-diastólico	Hipertensión renovascular	38,9	No reportado	Prácticamente diagnóstico en hipertensión grave o de difícil control (McGee)
Cualquier soplo abdominal (solo sistólico)	Hipertensión renovascular	5,6	No reportado	También se ausculta en sanos jóvenes y delgados; poco útil aislado
Tríada cefalea + palpitaciones + diaforesis	Feocromocitoma	6,3 (IC 0,22-183)	0,14 (0,06-0,33)	IC del LR+ enorme: úsela para descartar, no para confirmar
Diaforesis aislada	Feocromocitoma	2,2 (1,41-3,38)	0,45 (0,31-0,66)	Ningún síntoma aislado decide el diagnóstico
Cefalea aislada	Feocromocitoma	1,6 (1,12-2,30)	0,24 (0,09-0,61)	Su ausencia resta más de lo que su presencia suma
Retraso braquiofemoral + gradiente >20 mmHg	Coartación aórtica	No cuantificado	No cuantificado	Umbral aceptado de coartación significativa; confirmar con imagen
STOP-BANG ≥3	SAHOS moderado-grave	S 94 % / E 34 %	—	Herramienta de cribado; un resultado negativo es lo informativo
Estrías violáceas >1 cm + debilidad proximal	Síndrome de Cushing	No cuantificado	No cuantificado	Rasgos catabólicos, más discriminadores que la obesidad central

Errores frecuentes

• Reportar «soplo abdominal» sin especificar si llega a diástole. Es la diferencia entre un dato casi diagnóstico y un hallazgo banal.
• Exigir hipopotasemia para cribar hiperaldosteronismo primario. La mayoría de los pacientes es normopotasémica; esperar el potasio bajo retrasa años el diagnóstico.
• Suspender todos los antihipertensivos antes de cribar. La guía de 2025 permite mantenerlos salvo los antagonistas del receptor mineralocorticoide, para no poner barreras al cribado.
• Interpretar la obesidad central como fenotipo cushingoide. En una consulta cardiometabólica ese rasgo carece de poder discriminador; busque los signos catabólicos.
• No palpar nunca los pulsos femorales en un hipertenso joven. La coartación del adulto se diagnostica tarde casi siempre por esta omisión.
• Confiar en un STOP-BANG positivo como diagnóstico. Con especificidad del 34 %, confirma poco; su fuerza está en el resultado negativo.

Caso clínico: hipertensión que deja de responder

Varón de 48 años, con diabetes tipo 2 de seis años, obesidad grado I y dislipidemia, controlado durante cuatro años con losartán e hidroclorotiazida. Acude porque en los últimos cinco meses sus registros domiciliarios subieron de 128/78 a 168/102 mmHg pese a añadir amlodipino. No fuma. Refiere calambres nocturnos y nicturia de dos a tres episodios, que atribuye a su diabetes.

En la exploración la presión es de 172/104 mmHg en ambos brazos, sin diferencia entre ellos; los pulsos femorales son sincrónicos con los radiales. No hay estrías violáceas ni debilidad proximal. Al auscultar el epigastrio en apnea espiratoria se identifica un soplo que se prolonga en diástole, lateralizado a la izquierda. El potasio es de 3,3 mEq/L y la creatinina subió de 0,9 a 1,2 mg/dL tras el inicio del losartán.

El soplo continuo, con esa probabilidad pretest elevada por el deterioro reciente del control, sitúa la enfermedad renovascular como primera hipótesis (LR 38,9). Se solicita eco-Doppler de arterias renales —disponible en el segundo nivel de la mayoría de sistemas latinoamericanos— y, en paralelo, relación aldosterona/renina, porque el hiperaldosteronismo primario sigue siendo la causa endocrina más frecuente y explicaría igualmente el potasio bajo. Lo relevante para la consulta: dos minutos de auscultación abdominal reordenaron por completo la secuencia de estudios.

Preguntas frecuentes

¿Cuándo sospechar hipertensión secundaria?

Ante hipertensión resistente a tres fármacos incluido un diurético, debut antes de los 30 años o después de los 55, hipopotasemia espontánea, elevación de la creatinina tras iniciar un bloqueador del sistema renina-angiotensina, deterioro brusco de un control previamente estable, o daño de órgano blanco desproporcionado para las cifras registradas.

¿Qué significa un soplo abdominal en un paciente hipertenso?

Depende de su duración. Un soplo solo sistólico es poco específico: aparece también en personas sanas y delgadas (LR 5,6). Un soplo que se prolonga en diástole, en cambio, es prácticamente diagnóstico de hipertensión renovascular en pacientes con hipertensión grave o de difícil control, con una razón de verosimilitud de 38,9.

¿Hay que tener el potasio bajo para estudiar hiperaldosteronismo primario?

No. La guía de la Endocrine Society de 2025 eliminó ese requisito y amplió el cribado a toda la población hipertensa como recomendación condicional. La mayoría de los pacientes con hiperaldosteronismo primario tiene potasio normal, de modo que esperar la hipopotasemia significa dejar sin diagnóstico a la mayor parte de los casos.

¿Sirve la tríada clásica para diagnosticar feocromocitoma?

Sirve sobre todo para lo contrario. Su LR− de 0,14 significa que la ausencia de las tres manifestaciones reduce mucho la probabilidad. Su LR+ de 6,3 tiene un intervalo de confianza tan amplio (0,22-183) que no permite confirmar nada: la decisión debe apoyarse en metanefrinas libres plasmáticas o fraccionadas en orina.

Conclusión: qué cambia en su consulta de mañana

Tres gestos, cinco minutos. Primero, ausculte el epigastrio en apnea espiratoria en todo hipertenso resistente o de control recientemente deteriorado, y describa el soplo indicando si alcanza la diástole: esa palabra vale un LR de 38,9. Segundo, palpe radial y femoral simultáneamente al menos una vez en todo hipertenso menor de 40 años. Tercero, deje de exigir hipopotasemia antes de pedir relación aldosterona/renina; el cribado se ha ampliado y mantener los antihipertensivos —salvo los antagonistas mineralocorticoides— ya no es un obstáculo. El examen físico no diagnostica la hipertensión secundaria, pero sí decide en qué orden pide los estudios, y ese orden es lo que acorta el tiempo hasta el tratamiento que cura.

Referencias

1. Adler GK, Stowasser M, Correa RR, et al. Primary aldosteronism: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2025;110(9):2453-2495. doi:10.1210/clinem/dgaf284
2. 2025 AHA/ACC Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. Hypertension. 2025. doi:10.1161/HYP.0000000000000249
3. McEvoy JW, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 2024;45(38):3912. Texto completo
4. McGee S. Auscultación del abdomen. En: Evidence-Based Physical Diagnosis. Elsevier. Resumen del capítulo
5. Soltani A, Pourian M, Davani BM. Does this patient have pheochromocytoma? A systematic review of clinical signs and symptoms. J Diabetes Metab Disord. 2016;15:6. doi:10.1186/s40200-016-0226-x
6. Nagappa M, Liao P, Wong J, et al. Validation of the STOP-Bang questionnaire as a screening tool for obstructive sleep apnea among different populations: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2015;10(12):e0143697. doi:10.1371/journal.pone.0143697
7. Charles L, Triscott J, Dobbs B. Secondary Hypertension. StatPearls. NCBI Bookshelf. Texto completo

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Aviso médico. Este contenido tiene fines exclusivamente educativos y está dirigido a profesionales de la salud. No sustituye el juicio clínico ni la evaluación individualizada de cada paciente. Las dosis, indicaciones y recomendaciones deben verificarse siempre con las fuentes primarias citadas y adaptarse al contexto clínico y a la normativa vigente en cada país.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com