Hipertensión arterial: examen físico dirigido en consulta

En hipertensión arterial el examen físico dirigido no hace el diagnóstico —eso lo hace un esfigmomanómetro bien usado y la confirmación fuera del consultorio—, sino que responde tres preguntas que sí cambian la conducta: ¿la cifra es real?, ¿hay daño de órgano blanco?, ¿hay una causa secundaria escondida? La evidencia es incómoda: la presión arterial de consultorio usada como prueba diagnóstica única frente al MAPA tiene sensibilidad de 74,6 % y especificidad de 74,6 %, de modo que uno de cada cuatro pacientes queda mal clasificado. Lo que sigue es el recorrido de diez minutos, con las razones de verosimilitud que justifican cada maniobra y las que no.

Puntos clave

• Presión de consultorio ≥140/90 mmHg frente a MAPA ≥135/85 mmHg: sensibilidad 74,6 % (IC 95 % 60,7–84,8) y especificidad 74,6 % (IC 95 % 47,9–90,4), es decir LR+ 2,9 y LR− 0,34. Ninguna de las dos alcanza para diagnosticar sola.
• Automedición domiciliaria ≥135/85 mmHg: sensibilidad 85,7 % (78,0–91,0) y especificidad 62,4 % (48,0–75,0); LR− 0,23. Sirve más para descartar que para confirmar.
• Manguito regular en un brazo que requiere talla extragrande: sobreestima la sistólica en 19,5 mmHg (IC 95 % 16,1–22,9). Si requería talla grande, +4,8 mmHg (3,0–6,6); si requería pequeña, −3,6 mmHg (−5,6 a −1,7).
• Brazo apoyado en el regazo: +3,9/+4,0 mmHg. Brazo colgando al costado: +6,5/+4,4 mmHg respecto al brazo apoyado a la altura del corazón.
• Impulso apical sostenido o doble para hipertrofia ventricular izquierda: sensibilidad 56 %, especificidad 91 % (LR+ 6,2, LR− 0,48) contra masa ventricular por tomografía multicorte.
• Relación aldosterona/renina para hiperaldosteronismo primario: sensibilidad 81,6 % (69,6–89,5) y especificidad 93,3 % (88,2–96,3), LR+ 12,2. La guía AHA/ACC 2025 pide tamizarlo en todo paciente con hipertensión resistente, con o sin hipopotasemia.
• Meta de sistólica en la mayoría de los tratados: 120–129 mmHg (ESC 2024 y AHA/ACC 2025). En fibrilación auricular, medición manual: la mayoría de los dispositivos oscilométricos no está validada en ritmo irregular.

Por qué la hipertensión arterial deja huella en el examen físico

La poscarga crónicamente elevada impone al ventrículo izquierdo un patrón de hipertrofia concéntrica: la pared engruesa sin dilatarse. Eso explica dos hallazgos palpatorios y uno auscultatorio. El impulso apical se vuelve sostenido (ocupa más de la mitad de la sístole) sin desplazarse de la línea medioclavicular, a diferencia de lo que ocurre en la dilatación, donde sí hay desplazamiento del ápex. Y la rigidez de una cámara hipertrófica genera un cuarto ruido (S4) presistólico, expresión de llenado auricular contra un ventrículo poco complaciente.

En el árbol arterial ocurre algo paralelo. El remodelado de la arteriola precapilar —engrosamiento medial y reducción del lumen— es visible en la retina como estrechamiento arteriolar y cruces arteriovenosos patológicos, el único lecho vascular que exploramos de forma directa. En la aorta, la pérdida de elastina aumenta la velocidad de la onda de pulso y la presión de pulso se amplía, lo que en el anciano produce el patrón de sistólica alta con diastólica baja. Y la ateromatosis acelerada que acompaña a la hipertensión arterial genera turbulencia audible en carótidas, aorta abdominal y femorales.

¿Cómo se hace el examen físico dirigido en hipertensión arterial?

En tres bloques y en este orden: una medición impecable (manguito de la talla correcta, brazo apoyado a la altura del corazón, cinco minutos de reposo, dos o tres tomas promediadas); después la búsqueda de daño de órgano blanco (ápex, S4, fondo de ojo, pulsos, soplos); y al final los signos de hipertensión secundaria. Invertir el orden lleva a anclarse en una cifra falsa.

Paso 1: el manguito y el brazo

Mida la circunferencia del brazo en el punto medio entre acromion y epicóndilo antes de elegir el manguito: la cámara debe cubrir cerca del 80 % del perímetro y el 40 % de la longitud. El ensayo cruzado CuffSZ (195 adultos, JAMA Internal Medicine 2023) mostró que usar el manguito regular en quien necesitaba talla extragrande sobreestima la sistólica en 19,5 mmHg: suficiente para convertir una presión normal en estadio 2 y para iniciar tratamiento a un paciente que no lo necesita. En una población latinoamericana con prevalencia creciente de obesidad, tener solo manguito regular en el consultorio es un problema de calidad diagnóstica, no de logística.

La posición del brazo pesa casi lo mismo. En el ensayo cruzado ARMS (133 participantes, JAMA Internal Medicine 2024), medir con el brazo colgando al costado elevó la sistólica 6,5 mmHg y la diastólica 4,4 mmHg frente al brazo apoyado en una mesa a la altura del corazón; con el brazo en el regazo, 3,9 y 4,0 mmHg. Si aún no lo ha revisado, vale la pena repasar la toma de presión arterial con técnica correcta paso a paso antes de discutir cualquier hallazgo del resto del examen.

Paso 2: ambos brazos, y las piernas cuando corresponde

Mida en los dos brazos en la primera consulta y tome como referencia el brazo con la cifra más alta en las visitas siguientes. Una diferencia de presión entre brazos sostenida de 10 mmHg o más obliga a pensar en enfermedad arterial de miembro superior y se asocia a mayor riesgo cardiovascular. En el hipertenso joven, añada la presión en miembros inferiores y palpe el pulso femoral en simultáneo con el radial: un retardo radiofemoral o un gradiente brazo-pierna orientan a coartación de aorta.

Paso 3: precordio y auscultación vascular

Con el paciente en decúbito dorsal, palpe el ápex con la yema de los dedos y con la campana del estetoscopio busque el S4 en decúbito lateral izquierdo, en espiración. Un impulso apical sostenido o doble tiene especificidad del 91 % para hipertrofia ventricular izquierda y un LR+ cercano a 6, según un estudio de 151 pacientes que usó masa ventricular por tomografía multicorte como estándar; su sensibilidad, en cambio, es mediocre (56 %), así que un ápex normal no descarta nada. Complete con auscultación de carótidas, epigastrio y flancos, y de ambas femorales. Un soplo abdominal sistólico-diastólico es el hallazgo más sugestivo de hipertensión renovascular: la literatura clásica lo describe como muy específico y presente en aproximadamente la mitad de los casos, aunque no existe una LR consolidada y reproducible, de modo que conviene interpretarlo como pista y no como cifra.

Paso 4: fondo de ojo y signos de causa secundaria

La oftalmoscopia directa sigue siendo obligatoria cuando hay cifras muy elevadas o sospecha de emergencia hipertensiva: hemorragias, exudados algodonosos y papiledema (grados III–IV de Keith-Wagener-Barker) definen retinopatía maligna y cambian el destino del paciente de la sala de espera a la urgencia. Los grados I–II tienen concordancia interobservador limitada, por lo que no conviene construir decisiones sobre ellos; si necesita el detalle de la técnica y de los criterios de derivación, revise el fondo de ojo en diabetes e hipertensión.

Cierre con el rastreo de causas secundarias: estrías violáceas, giba dorsal y obesidad central (Cushing), bocio o nódulo tiroideo, riñones palpables bilaterales (poliquistosis), circunferencia de cuello aumentada y somnolencia diurna (apnea del sueño), y episodios de palidez, cefalea y sudoración (feocromocitoma). La guía ESC 2024 recomienda tamizaje de hipertensión secundaria en todo diagnóstico antes de los 40 años, salvo en el adulto joven con obesidad, en quien el primer paso es estudiar apnea del sueño. En la hipertensión resistente, la AHA/ACC 2025 va más lejos y pide relación aldosterona/renina en todos, independientemente del potasio.

Interpretación de los hallazgos

Todo esto solo rinde si se aplica sobre una probabilidad pretest explícita, como se discute en el examen cardiovascular: método, anatomía y evidencia, el pilar de esta serie. La tabla resume qué hace cada hallazgo con esa probabilidad.

Hallazgo o prueba	Qué está evaluando	LR+	LR−	Comentario
PA de consultorio ≥140/90 mmHg	Hipertensión confirmada por MAPA	2,9	0,34	Sens 74,6 % / espec 74,6 %. Insuficiente como prueba única
AMPA ≥135/85 mmHg	Hipertensión confirmada por MAPA	2,3	0,23	Sens 85,7 % / espec 62,4 %. Mejor para descartar
Impulso apical sostenido o doble	Hipertrofia ventricular izquierda	6,2	0,48	Espec 91 %. Un ápex normal no descarta HVI
Relación aldosterona/renina elevada	Hiperaldosteronismo primario	12,2	0,20	Sens 81,6 % / espec 93,3 %; obligada en HTA resistente
Soplo abdominal sistólico-diastólico	Hipertensión renovascular	Alto, sin cifra consolidada	Poco útil	Muy específico; presente en cerca de la mitad de los casos
Retinopatía grado III–IV (KWB)	Emergencia hipertensiva	Decisorio por sí mismo	No aplica	Obliga a manejo hospitalario inmediato

Leído en conjunto: el examen físico en hipertensión arterial es bueno para confirmar y malo para descartar. Un ápex sostenido o un soplo abdominal suben mucho la probabilidad; su ausencia no baja casi nada. Por eso el examen se usa para gatillar el estudio (electrocardiograma, ecocardiograma, relación albúmina/creatinina en orina —que la AHA/ACC 2025 ya pide en todos—, imagen renal), nunca para cerrarlo.

Errores frecuentes

• Un solo manguito para todos. Es el error con mayor impacto cuantitativo del examen: hasta 19,5 mmHg de sobreestimación en el brazo grande.
• Medir con el brazo colgando o en el regazo, o con el paciente hablando, con la vejiga llena o sin los cinco minutos de reposo. Cada desviación suma milímetros en la misma dirección.
• Diagnosticar hipertensión arterial con una sola visita y sin confirmación fuera del consultorio, cuando la LR+ de esa toma es apenas 2,9 y existen la hipertensión de bata blanca y la enmascarada.
• Confundir ápex desplazado con ápex sostenido. El primero habla de dilatación; el segundo, de hipertrofia concéntrica. Son fisiologías distintas y conductas distintas.
• Usar un tensiómetro oscilométrico en fibrilación auricular y tomar la cifra como válida: la ESC 2024 indica medición manual en ritmo irregular.
• Omitir el examen del cuello, el abdomen y la piel en el hipertenso joven o resistente, que es justo donde vive la causa secundaria.

Caso clínico

Varón de 46 años, índice de masa corporal de 36 kg/m², diabetes tipo 2 de cuatro años, referido por «hipertensión resistente» con tres fármacos a dosis plenas. Las cifras registradas en la historia oscilaban entre 158/96 y 172/104 mmHg. En la consulta se mide la circunferencia del brazo: 42 cm. Se repite la toma con manguito extragrande, brazo apoyado en la mesa a la altura del corazón, tras cinco minutos de reposo: 146/88 mmHg promediado en tres tomas. No hay hipertensión resistente aparente; hay una medición mal hecha durante dos años.

El examen dirigido aporta más. El impulso apical es sostenido, no desplazado, y se palpa un S4 en decúbito lateral izquierdo: hipertrofia concéntrica probable, que el electrocardiograma y luego el ecocardiograma confirman. La circunferencia de cuello es de 44 cm, refiere ronquido y somnolencia diurna, y el STOP-BANG resulta de alto riesgo. El fondo de ojo muestra estrechamiento arteriolar sin hemorragias ni exudados. No hay soplos abdominales ni estigmas cushingoides. Con la cifra real, la ESC 2024 orienta a estudiar primero la apnea del sueño en este fenotipo antes de escalar fármacos, y la AHA/ACC 2025 justifica añadir relación albúmina/creatinina y relación aldosterona/renina. El paciente sale con polisomnografía solicitada, no con un cuarto antihipertensivo.

Preguntas frecuentes

¿Qué se busca en el examen físico de un paciente hipertenso?

Tres cosas, en este orden: que la cifra sea real (manguito y posición correctos), daño de órgano blanco (impulso apical sostenido, S4, retinopatía, soplos, pulsos, edema) y signos de causa secundaria (estrías, bocio, riñones palpables, cuello ancho, retardo radiofemoral). El examen confirma bien y descarta mal.

¿Cómo saber si el manguito de presión es del tamaño correcto?

Mida la circunferencia del brazo en su punto medio y compárela con el rango impreso en el manguito. La cámara debe abarcar cerca del 80 % del perímetro. Usar el manguito regular en un brazo que requiere talla extragrande sobreestima la sistólica en 19,5 mmHg, según el ensayo CuffSZ.

¿Cuándo sospechar hipertensión secundaria en el examen físico?

Ante diagnóstico antes de los 40 años, hipertensión resistente o de inicio abrupto, e hipopotasemia no explicada. En el examen: soplo abdominal, retardo radiofemoral, riñones palpables bilaterales, estrías violáceas con giba dorsal, bocio, cuello ancho con somnolencia diurna, o crisis de palidez, cefalea y sudoración.

¿Sirve el fondo de ojo en la hipertensión arterial?

Sirve, pero de forma selectiva. Los grados III y IV de Keith-Wagener-Barker (hemorragias, exudados, papiledema) definen emergencia hipertensiva y obligan a manejo inmediato. Los grados I y II tienen concordancia interobservador limitada y poco valor decisorio, por lo que no deberían modificar solos la conducta terapéutica.

¿Qué significa un impulso apical sostenido?

Que el ápex empuja los dedos durante más de la mitad de la sístole sin desplazarse lateralmente, patrón típico de hipertrofia concéntrica por poscarga elevada. Su especificidad para hipertrofia ventricular izquierda es del 91 % (LR+ 6,2), pero con sensibilidad del 56 %: un ápex normal no la descarta.

Conclusión

Mañana, en la primera consulta de hipertensión arterial del día, haga tres cosas que no cuestan nada. Mida la circunferencia del brazo y elija el manguito por número, no por costumbre. Apoye el brazo en la mesa a la altura del corazón y espere los cinco minutos completos. Y antes de escalar el tratamiento, palpe el ápex buscando si es sostenido y ausculte epigastrio y flancos. Si esas tres maniobras se vuelven rutina, va a reclasificar a más pacientes de los que imagina: unos dejarán de ser resistentes y otros dejarán de ser «controlados». Ese es todo el rendimiento que el examen físico puede ofrecer en hipertensión, y es mucho.

Referencias

• Hodgkinson J, Mant J, Martin U, et al. Relative effectiveness of clinic and home blood pressure monitoring compared with ambulatory blood pressure monitoring in diagnosis of hypertension: systematic review. BMJ. 2011;342:d3621. Ver en BMJ
• Ishigami J, et al. Effects of Cuff Size on the Accuracy of Blood Pressure Readings: The CuffSZ Randomized Crossover Trial. JAMA Internal Medicine. 2023. Ver en JAMA Internal Medicine
• Arm Position and Blood Pressure Readings: The ARMS Crossover Randomized Clinical Trial. JAMA Internal Medicine. 2024. Ver en JAMA Internal Medicine
• 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. European Heart Journal. 2024;45(38):3912–4018. Ver en European Heart Journal
• 2025 AHA/ACC Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. Circulation. 2025. Ver en Circulation
• Kao TW, Chen JY, Liu JH, et al. Diagnostic efficacy of aldosterone-to-renin ratio to screen primary aldosteronism in hypertension: a systematic review and meta-analysis. Therapeutic Advances in Endocrinology and Metabolism. 2024;15:20420188241303429. Ver en SAGE Journals

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Aviso médico. Este contenido tiene fines exclusivamente educativos y está dirigido a profesionales de la salud. No sustituye el juicio clínico ni la evaluación individualizada de cada paciente. Las dosis, indicaciones y recomendaciones deben verificarse siempre con las fuentes primarias citadas y adaptarse al contexto clínico y a la normativa vigente en cada país.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com