Diferencia de presión entre brazos: qué significa

La diferencia de presión entre brazos es de los pocos signos que cuestan treinta segundos, no exigen equipo adicional y siguen sin hacerse en la mayoría de consultas. Medimos la presión arterial en un solo brazo, casi siempre el que queda más cómodo, y damos por sentado que el otro daría lo mismo. No siempre da lo mismo: una diferencia interbraquial sostenida se asocia a enfermedad arterial periférica, a estenosis subclavia y a mayor mortalidad, y puede estar subestimando la presión real del paciente al que acabamos de decir que está controlado. Veamos qué significa, cuánto rinde como signo diagnóstico y qué umbral usar en 2026.

Puntos clave

• El umbral vigente para la diferencia de presión entre brazos es una diferencia sistólica interbraquial (DSI) >10 mmHg: la guía ESC 2024 de presión arterial elevada e hipertensión indica medir ambos brazos en la primera visita y seguir controlando en el brazo de mayor cifra.
• Para enfermedad arterial periférica, una DSI ≥10 mmHg tiene sensibilidad 32 % (IC 95 % 23-41) y especificidad 91 % (86-94); con ≥15 mmHg la sensibilidad cae a 15 % (9-23) y la especificidad sube a 96 % (94-98) (Lancet 2012).
• Traducido a razones de verosimilitud calculadas a partir de esas cifras: LR+ ≈ 3,6 para ≥10 mmHg y LR+ ≈ 3,8 para ≥15 mmHg, con LR− de 0,75 y 0,89. Es un signo que confirma, no que descarta.
• Frente a estenosis subclavia confirmada por angiografía, una DSI ≥10 mmHg mostró un riesgo relativo de 8,8 (IC 95 % 3,6-21,2): aquí el signo sí es potente.
• La DSI es también un marcador pronóstico: en el metaanálisis de datos individuales INTERPRESS-IPD (53 827 participantes, 24 estudios), cada 5 mmHg de DSI se asoció a un HR de 1,05 (IC 95 % 1,02-1,08) para mortalidad por cualquier causa.
• Ojo con la reproducibilidad: en pacientes hipertensos tratados, solo 21,8 % de quienes tenían DSI ≥10 mmHg la mantenían a los 3 meses, con kappa de 0,165 (IC 95 % 0,096-0,234). Una sola toma no basta.
• En dolor torácico agudo, el déficit de pulso o el diferencial de presión tiene LR+ 5,7 (IC 95 % 1,4-23,0) para disección aórtica torácica.

Por qué aparece una diferencia de presión entre brazos

La presión que medimos en el brazo depende de la permeabilidad de todo el trayecto que la precede: arco aórtico, tronco braquiocefálico o subclavia izquierda, subclavia distal, axilar y humeral. Cualquier estenosis proximal significativa —habitualmente aterosclerótica, en el origen de la subclavia y con clara preferencia por el lado izquierdo— genera una caída de presión distal que se traduce en una cifra más baja en ese brazo. La subclavia izquierda nace directamente del arco, con un ángulo más agudo y mayor estrés hemodinámico, y por eso concentra la mayoría de las estenosis.

Hay tres mecanismos adicionales que tener en cuenta. La coartación de aorta, cuando el istmo se estrecha distal a la subclavia izquierda: hipertensión en el brazo derecho, presión menor en el izquierdo y sobre todo gradiente brazo-pierna. La disección aórtica, en la que el flap intimal compromete de forma dinámica el ostium de un tronco supraaórtico. Y la variabilidad de medición: la presión oscila latido a latido, y si tomamos un brazo y luego el otro, buena parte de la diferencia observada es ruido fisiológico, no enfermedad vascular.

Esa distinción explica una observación incómoda: la prevalencia de DSI depende de cómo se mide. En el metaanálisis de prevalencia en atención primaria, la medición secuencial multiplicó por 2,9 (IC 95 % 2,1-4,1) el diagnóstico de DSI ≥10 mmHg respecto a la medición simultánea. Casi dos tercios de las diferencias que «encontramos» midiendo un brazo después del otro no son reales.

¿Cómo se mide correctamente la diferencia de presión entre brazos?

Se mide con el paciente sentado, en reposo, con ambos brazos apoyados a la altura del corazón y el mismo tamaño de manguito. Lo ideal es la toma simultánea con dos equipos validados; si no se dispone de ellos, se hace secuencial y se repite el ciclo, porque una diferencia aislada en una sola ronda de tomas casi nunca se confirma. Solo la diferencia reproducible cuenta.

Medición simultánea frente a secuencial

La medición simultánea con dos monitores oscilométricos es el estándar de investigación y el método que menos sobrediagnostica. Con un solo tensiómetro —la realidad de la mayoría de consultas en Latinoamérica— la alternativa aceptable es el esquema secuencial repetido: brazo A, brazo B, brazo A, brazo B, y se promedia la diferencia de las dos rondas. No mezcle dispositivos entre brazos: comparar un aneroide contra un automático fabrica diferencias que no existen. Toda la técnica correcta de toma de presión arterial aplica aquí duplicada, porque el error se compara contra sí mismo.

Protocolo práctico en consulta

1. Reposo de 5 minutos, sentado, espalda apoyada, pies en el suelo, sin hablar.
2. Manguito del tamaño adecuado para la circunferencia braquial; el mismo manguito en ambos brazos salvo asimetría de perímetro.
3. Tres tomas en el primer brazo separadas por 1 minuto; se descarta la primera y se promedian las dos siguientes.
4. Repetir el esquema en el brazo contralateral.
5. Si la diferencia resulta >10 mmHg, repetir el ciclo completo en la misma consulta y confirmarlo en una segunda visita antes de etiquetar al paciente.
6. Registrar en la historia el brazo de mayor cifra y usarlo en todos los controles posteriores, incluido el MAPA y la automedida domiciliaria.

Qué explorar cuando la diferencia se confirma

Una DSI confirmada obliga a un examen vascular dirigido, no a un ecodoppler automático. Palpe y compare radiales, humerales y carotídeas; ausculte en busca de soplo supraclavicular o carotídeo; busque signos de isquemia crónica de miembro superior (frialdad, atrofia hipotenar, retardo en el llenado capilar); y baje a los miembros inferiores, porque la asociación más consistente de la DSI es con enfermedad arterial periférica. Ahí el paso lógico es el índice tobillo-brazo con su técnica e interpretación, que sí tiene rendimiento diagnóstico para EAP y está al alcance de un consultorio con doppler de bolsillo. Todo esto se integra dentro de la secuencia que revisamos en el examen cardiovascular completo con su método y anatomía de superficie.

Interpretación de los hallazgos: qué significa cada umbral

El punto que más confusión genera es que la diferencia interbraquial sirve para tres cosas distintas —evitar infradiagnosticar hipertensión, sospechar enfermedad vascular y estimar pronóstico— y su rendimiento no es el mismo en las tres. La tabla resume las cifras publicadas; las LR marcadas como calculadas se derivan de la sensibilidad y especificidad del metaanálisis correspondiente.

Hallazgo	Significado	LR+	LR−	Comentario
DSI ≥10 mmHg	Enfermedad arterial periférica (ITB <0,90)	≈3,6 (calculada)	≈0,75 (calculada)	Se 32 % (23-41), Sp 91 % (86-94); RR 2,4 (1,5-3,9). Umbral adoptado por la ESC 2024.
DSI ≥15 mmHg	Enfermedad arterial periférica	≈3,8 (calculada)	≈0,89 (calculada)	Se 15 % (9-23), Sp 96 % (94-98); RR 2,5 (1,6-3,8). Más específico, casi ciego como cribado.
DSI ≥15 mmHg	Enfermedad cerebrovascular previa	≈1,1 (calculada)	≈0,99 (calculada)	Se 8 % (2-26), Sp 93 % (86-97). Aisladamente no modifica la probabilidad postest.
DSI ≥10 mmHg	Estenosis de subclavia (angiografía)	No estimable en la revisión	No estimable	RR 8,8 (IC 95 % 3,6-21,2). La asociación más fuerte descrita.
DSI, cada 5 mmHg	Mortalidad por cualquier causa	No aplica (pronóstico)	No aplica	HR 1,05 (1,02-1,08); mortalidad cardiovascular HR 1,06 (1,02-1,11). INTERPRESS-IPD, 53 827 sujetos.
Déficit de pulso o diferencial de presión en dolor torácico agudo	Disección aórtica torácica	5,7 (1,4-23,0)	No estimable con precisión	Su ausencia no descarta: la mayoría de las disecciones no lo presenta.

Dos lecturas prácticas. Primera: como prueba diagnóstica de EAP en población general, la diferencia interbraquial es mediocre; un estudio de exactitud diagnóstica frente a doppler en 171 pacientes de atención primaria encontró un área bajo la curva de 0,532 (IC 95 % 0,394-0,669) para la DSI, es decir, discriminación prácticamente nula, mientras que la diferencia interpiernas alcanzó 0,765. Segunda: pese a ello, el signo conserva valor porque su especificidad es alta y porque su hallazgo cambia la conducta inmediata —cambiar de brazo de referencia— aunque nunca lleguemos a documentar estenosis.

Ese cambio de brazo no es trivial. En la cohorte caribeña ECHORN (2912 adultos de Barbados, Puerto Rico, Islas Vírgenes y Trinidad), 10,7 % (IC 95 % 9,6-11,8) tenía DSI ≥10 mmHg, y dentro de ese grupo un 9,2 % pasaba de estar por debajo a estar por encima del umbral de riesgo ASCVD a 10 años del 10 % según se usara el brazo bajo o el alto. Es la población más cercana a la nuestra que se ha estudiado con este diseño, y el mensaje es directo: medir un solo brazo reclasifica riesgo hacia abajo en uno de cada diez pacientes con diferencia. Si además el paciente está en el borde de una meta terapéutica, la decisión de tratar o no depende del brazo elegido; conviene revisarlo junto a las metas actuales de hipertensión arterial de 120-129 mmHg.

Errores frecuentes

• Diagnosticar con una sola ronda de tomas. Con kappa de 0,165 entre visitas, una diferencia única es más probablemente ruido que enfermedad.
• Comparar dispositivos distintos. Un aneroide en un brazo y un automático en el otro generan diferencias artificiales de magnitud comparable al umbral clínico.
• Cambiar el tamaño de manguito entre brazos sin que exista asimetría real de perímetro: un manguito pequeño sobreestima la presión de ese lado.
• Brazos a alturas distintas. Cada 10 cm de desnivel respecto al corazón desplazan la lectura unos 7-8 mmHg; basta con que un brazo cuelgue para fabricar el signo.
• Registrar la diferencia y seguir controlando en el brazo bajo. Es el error con más consecuencias: infradiagnóstico de hipertensión y falsa sensación de control.
• Pedir angio-TC a todo paciente con DSI aislada. Sin síntomas, sin soplo y con pulsos simétricos, el rendimiento es bajo; primero examen vascular dirigido e ITB.

Caso clínico

Varón de 66 años, diabetes tipo 2 de 14 años de evolución, tabaquismo de 30 paquetes-año suspendido hace 4 años, en tratamiento con metformina, empagliflozina, atorvastatina y losartán. Acude a control; refiere sentirse bien. La enfermera registra 128/76 mmHg en brazo derecho y el paciente se va con el mensaje de que está en meta.

En la siguiente consulta se toma la presión en ambos brazos con el mismo equipo: derecho 126/74, izquierdo 149/82 mmHg. Diferencia sistólica de 23 mmHg. Se repite el ciclo y se confirma una diferencia de 19 mmHg, siempre a favor del brazo izquierdo. La exploración muestra pulso radial derecho de menor amplitud, sin soplo supraclavicular, con pulsos pedios y tibiales posteriores presentes pero disminuidos de forma bilateral. El índice tobillo-brazo, calculado usando la presión braquial más alta como denominador, resulta de 0,84 a la derecha y 0,88 a la izquierda.

El paciente no estaba en meta: llevaba meses controlándose en el brazo equivocado y su presión real era 149 mmHg. Se intensificó el antihipertensivo, se documentó que el brazo de referencia es el izquierdo y el ITB por debajo de 0,90 estableció el diagnóstico de enfermedad arterial periférica, con reclasificación a muy alto riesgo e intensificación del objetivo lipídico. El eco-doppler de troncos supraaórticos mostró estenosis del origen de la subclavia derecha, asintomática. Treinta segundos de manguito en el brazo contralateral cambiaron dos decisiones terapéuticas.

Preguntas frecuentes

¿Qué significa una diferencia de presión entre brazos?

Significa que existe una caída de presión en el trayecto arterial de un brazo, casi siempre por estenosis del origen de la subclavia, o bien que la medición no fue simultánea y estamos ante variabilidad fisiológica. Confirmada y reproducible, se asocia a enfermedad arterial periférica, estenosis subclavia y mayor mortalidad cardiovascular.

¿Cuántos mmHg de diferencia entre brazos son normales?

Se considera normal hasta 10 mmHg de diferencia sistólica. La guía ESC 2024 sitúa ahí el límite superior de normalidad, coincidiendo con la propuesta del metaanálisis INTERPRESS-IPD. Diferencias por encima de 10 mmHg deben confirmarse repitiendo la medición, y una vez confirmadas obligan a controlar siempre en el brazo de cifra más alta.

¿En qué brazo se debe tomar la presión arterial?

En la primera visita, en ambos. A partir de entonces, en el brazo con la cifra más alta, que es el que refleja la presión aórtica real. Controlar en el brazo de menor presión conduce a infradiagnóstico de hipertensión y a dar por controlados a pacientes que no lo están, con reclasificación errónea del riesgo cardiovascular.

¿La diferencia de presión entre brazos indica disección aórtica?

Solo en el contexto de dolor torácico agudo. Ahí el déficit de pulso o el diferencial de presión tiene una LR+ de 5,7 (IC 95 % 1,4-23,0) para disección aórtica torácica y obliga a imagen urgente. En un paciente ambulatorio asintomático, la misma diferencia apunta a estenosis subclavia crónica, no a disección.

¿Hay que medir la presión en ambos brazos en cada consulta?

No. Basta con hacerlo en la evaluación inicial y repetirlo cuando aparezcan síntomas vasculares nuevos, sospecha de hipertensión secundaria o resistencia al tratamiento. Lo que sí debe ser sistemático es registrar el brazo de referencia en la historia clínica para que todo el equipo mida siempre en el mismo lado.

Conclusión

Mañana, en la primera consulta del día, mida la presión en los dos brazos. Si la diferencia sistólica supera 10 mmHg, repita el ciclo antes de darla por buena; si se confirma, escriba en la historia cuál es el brazo de referencia y palpe pulsos periféricos con intención de encontrar algo. La diferencia de presión entre brazos no es una prueba de cribado —su sensibilidad es demasiado baja para eso— pero es un signo específico, gratuito y con una consecuencia inmediata: puede revelarle que el paciente que venía dando por controlado nunca lo estuvo. Y en el paciente cardiometabólico, donde cada reclasificación de riesgo cambia estatina, meta de presión y frecuencia de seguimiento, ese detalle vale mucho más que los treinta segundos que cuesta.

Referencias

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• Clark CE, Warren FC, Boddy K, et al. Associations between systolic interarm differences in blood pressure and cardiovascular disease outcomes and mortality: the INTERPRESS-IPD Collaboration. Hypertension. 2021;77(2):650-661. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15997
• 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. European Heart Journal. 2024;45(38):3912-4018. European Society of Cardiology
• Clark CE, Taylor RS, Shore AC, Campbell JL. Prevalence of systolic inter-arm differences in blood pressure for different primary care populations: systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract. 2016;66(652):e838-e847. doi:10.3399/bjgp16X687553
• Klompas M. Does this patient have an acute thoracic aortic dissection? JAMA. 2002;287(17):2262-2272. doi:10.1001/jama.287.17.2262
• Between-visit reproducibility of inter-arm systolic blood pressure differences in treated hypertensive patients: the coconet study. Hypertens Res. 2017;40(5):483-486. doi:10.1038/hr.2016.173
• Herráiz-Adillo Á, Soriano-Cano A, Martínez-Hortelano JA, et al. Simultaneous inter-arm and inter-leg systolic blood pressure differences to diagnose peripheral artery disease: a diagnostic accuracy study. Blood Press. 2018;27(2):112-119. doi:10.1080/08037051.2017.1400903
• Adams OP, et al. Interarm blood pressure difference and risk assessment: the ECHORN cohort study. BJGP Open. 2025;9(4). doi:10.3399/BJGPO.2024.0246

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Aviso médico. Este contenido tiene fines exclusivamente educativos y está dirigido a profesionales de la salud. No sustituye el juicio clínico ni la evaluación individualizada de cada paciente. Las dosis, indicaciones y recomendaciones deben verificarse siempre con las fuentes primarias citadas y adaptarse al contexto clínico y a la normativa vigente en cada país.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com