Soplos vasculares: carotídeo, femoral y abdominal

Los soplos vasculares son de los pocos hallazgos que seguimos buscando con el estetoscopio sin tener del todo claro qué hacer cuando aparecen. Un soplo carotídeo en un paciente de 68 años con diabetes, un soplo femoral en quien consulta por dolor de pantorrilla y un soplo abdominal en una hipertensa joven plantean tres preguntas clínicas distintas, con rendimientos diagnósticos que no se parecen en nada entre sí. La literatura es contundente en un punto: la auscultación arterial es mucho mejor para subir la probabilidad cuando el soplo está presente que para bajarla cuando está ausente. Este texto ordena la técnica, las razones de verosimilitud disponibles y —lo más importante en la práctica— qué conducta tomar ante el soplo hallado por casualidad.

Puntos clave

• El soplo carotídeo para estenosis de 50-99% rindió sensibilidad 71%, especificidad 81%, LR+ 3,65 y LR− 0,36 en 582 lados cervicales estudiados con ecografía (Johansson y Wester, BMC Neurology 2008).
• La USPSTF (grado D, 2021) resume el rango de la auscultación carotídea en la literatura: sensibilidad 46-77% y especificidad 71-98%. Esa dispersión es, en sí misma, un dato sobre la variabilidad entre observadores.
• En cribado de enfermedad arterial periférica en asintomáticos, el soplo femoral alcanza LR+ 4,8 (IC 95% 2,4-9,5); en pacientes con síntomas de pierna, al menos un soplo ilíaco, femoral o poplíteo da LR+ 5,6 (IC 95% 4,7-6,7) y su ausencia LR− 0,39 (IC 95% 0,34-0,45) (Khan y cols., JAMA 2006).
• La prevalencia de estenosis carotídea asintomática en población general es de apenas 0,5-1%: con esa probabilidad pretest, un LR+ de 3,65 deja la postest en torno al 2-4%. El soplo casi nunca «hace» el diagnóstico.
• Un soplo epigástrico sistólico aislado se auscultó en 80 de 567 pacientes consecutivos de medicina familiar (14%), sin enfermedad vascular intraabdominal y con máxima frecuencia en mujeres de 10 a 34 años (J R Coll Gen Pract 1979). Por sí solo no significa nada.
• En 1.045 finlandeses seguidos 20 años, los soplos carotídeos y femorales no aportaron información útil en prevención primaria pura; el soplo carotídeo sí se asoció a muerte cardiovascular (HR 4,15; IC 95% 2,39-8,52) cuando se incluyeron sujetos con eventos previos (PLoS ONE 2022).

¿Por qué se produce un soplo vascular?

Un soplo vascular es el ruido de un flujo que dejó de ser laminar. Cuando la sangre atraviesa una zona estrechada, la velocidad aumenta, el número de Reynolds supera el umbral crítico y aparecen turbulencias que hacen vibrar la pared arterial y los tejidos vecinos; esa vibración es lo que auscultamos. Por eso el soplo depende tanto del grado de estenosis como del flujo que la atraviesa.

De ahí derivan las dos trampas clásicas. La primera: una estenosis muy severa o una oclusión completa puede enmudecer, porque el flujo residual es insuficiente para generar turbulencia —en la serie sueca, la sensibilidad del soplo frente a la oclusión total cayó a 26%—. La segunda: los estados hiperdinámicos (anemia, fiebre, hipertiroidismo, embarazo, fístula arteriovenosa) generan turbulencia sin estenosis. El soplo, entonces, informa sobre turbulencia, no sobre anatomía; traducirlo a un porcentaje de estenosis al pie de cama es un salto que la evidencia no autoriza. Conviene integrarlo dentro del examen cardiovascular sistemático y no leerlo como un dato suelto.

¿Cómo se auscultan correctamente los soplos vasculares?

Con el paciente relajado y en apnea espiratoria, se aplica la campana del estetoscopio sin comprimir el vaso, en tres territorios sucesivos: cuello (bifurcación carotídea), abdomen (epigastrio y flancos) e ingles (femoral común). Cada punto exige silencio ambiental y 10-15 segundos de escucha. La compresión excesiva crea soplos artificiales.

Soplo carotídeo

Ausculte con la campana en el borde anterior del esternocleidomastoideo, a la altura del ángulo mandibular (bifurcación), y repita en el tercio medio y en la base del cuello. Pida al paciente que contenga la respiración en espiración: los ruidos respiratorios transmitidos son la principal fuente de falsos positivos. Distinga tres sonidos que se confunden: el soplo de estenosis aórtica irradiado (se ausculta más fuerte en el foco aórtico y disminuye al ascender por el cuello), el zumbido venoso yugular (continuo, más audible del lado derecho, desaparece al comprimir la yugular o al girar la cabeza) y el soplo carotídeo propiamente dicho (sistólico, máximo en el cuello, sin modificarse con maniobras venosas). Nunca palpe ambas carótidas a la vez ni realice masaje del seno carotídeo como parte de esta exploración.

Soplo femoral e ilíaco

Localice el punto medio del ligamento inguinal, entre la espina ilíaca anterosuperior y la sínfisis del pubis, y coloque allí la campana apoyando lo justo para sellar. Ausculte también 2-3 cm por encima (eje ilíaco externo) y en el hueco poplíteo con la rodilla en semiflexión. En el paciente con claudicación, un soplo audible en cualquiera de esos tres puntos es el hallazgo auscultatorio con mejor rendimiento del examen vascular de miembros inferiores. Si el soplo aparece o se intensifica tras hacer caminar al paciente o tras flexiones plantares repetidas, aumenta la sospecha de lesión hemodinámicamente significativa, aunque este refuerzo dinámico no tiene razones de verosimilitud publicadas y debe leerse como un dato cualitativo.

Soplo abdominal: aórtico, renal e ilíaco

Explore con el paciente en decúbito supino, rodillas semiflexionadas y abdomen relajado, preferiblemente en ayunas. Recorra cuatro zonas: epigastrio (aorta y tronco celíaco), ambos hipocondrios y flancos a 2-3 cm de la línea media (arterias renales), región periumbilical (mesentérica) y ambas fosas ilíacas (ilíacas comunes). El dato semiológico que cambia la conducta no es la presencia del soplo, sino su carácter y su lateralización: un soplo sistólico epigástrico aislado y central es frecuente en personas sanas, mientras que un soplo sistólico-diastólico (continuo) y lateralizado hacia un flanco o hacia la espalda es el que orienta a hipertensión renovascular. Este último es un hallazgo muy específico pero poco sensible; las cifras clásicas de sensibilidad y especificidad proceden de series pequeñas y antiguas, por lo que aquí no se ofrece una LR puntual: tómelo como un signo que, cuando aparece, obliga a estudiar, y cuya ausencia no descarta nada. En la estenosis ateroesclerótica de la arteria renal el soplo es menos frecuente que en la displasia fibromuscular.

Interpretación de los hallazgos: rendimiento diagnóstico

Hallazgo	Significado	LR+	LR−	Comentario
Soplo carotídeo	Estenosis carotídea 50-99%	3,65	0,36	S 71% / E 81% en 582 lados cervicales (BMC Neurol 2008)
Soplo carotídeo	Oclusión carotídea completa	No útil	—	S 26%: la oclusión total suele ser silente
Auscultación carotídea (cribado poblacional)	Estenosis asintomática	No estimable de forma fiable	—	S 46-77%, E 71-98%; USPSTF grado D (2021)
Soplo femoral en asintomático	Enfermedad arterial periférica	4,8 (2,4-9,5)	No reportada	Escenario de cribado (JAMA 2006)
Al menos un soplo ilíaco, femoral o poplíteo	EAP con síntomas de pierna	5,6 (4,7-6,7)	0,39 (0,34-0,45)	El mejor rendimiento auscultatorio del examen vascular
Cualquier anomalía de pulsos	EAP en paciente sintomático	4,7 (2,2-9,9)	0,38 (0,23-0,64)	Complementa, no sustituye, a la auscultación
Piel fría al tacto	EAP en paciente sintomático	5,9 (4,1-8,6)	—	Signo cutáneo con LR comparable al soplo
Soplo epigástrico sistólico aislado	Hallazgo inespecífico	No discrimina	—	Presente en 14% de consultantes sanos (BJGP 1979)
Soplo abdominal sistólico-diastólico lateralizado	Sospecha de hipertensión renovascular	Alto, pero impreciso	—	Datos de series antiguas y pequeñas; obliga a imagen

La lectura práctica de la tabla es bayesiana. Con probabilidad pretest baja —cribado en población general— ninguna LR de esta magnitud mueve la decisión. Con probabilidad pretest intermedia o alta —claudicante, diabético de larga evolución, hipertenso resistente— el soplo sí desplaza la conducta hacia el estudio objetivo. Y en miembros inferiores el estudio objetivo tiene nombre y es barato: el índice tobillo-brazo, disponible con un Doppler de bolsillo en cualquier consultorio de primer nivel de Latinoamérica. En cuello y abdomen, en cambio, la confirmación exige eco-Doppler o angiotomografía, y ahí la disponibilidad regional obliga a priorizar: derive al paciente sintomático o de alto riesgo antes que al portador de un soplo casual.

Errores frecuentes

• Comprimir con el diafragma. La presión excesiva sobre la carótida o la femoral genera un soplo iatrogénico. Use la campana y apóyela solo lo necesario para sellar.
• Auscultar sin apnea. El murmullo vesicular transmitido al cuello es la causa más común de falso positivo carotídeo.
• Confundir irradiación con soplo local. Un soplo cervical que se atenúa al ascender desde el foco aórtico casi siempre es estenosis aórtica irradiada, no enfermedad carotídea.
• Interpretar el silencio como normalidad. Con LR− de 0,36-0,39, la ausencia de soplo baja poco la probabilidad y nunca descarta una oclusión.
• Pedir eco-Doppler carotídeo a todo soplo asintomático. Con prevalencia poblacional de 0,5-1%, el cribado indiscriminado genera más falsos positivos y procedimientos que beneficio; la USPSTF lo desaconseja explícitamente (grado D).
• Ignorar el carácter del soplo abdominal. El sistólico central aislado suele ser benigno; el continuo y lateralizado es el que merece estudio.

Caso clínico: soplo femoral en un diabético de 64 años

Varón de 64 años, diabetes tipo 2 de 14 años de evolución, fumador de 30 paquetes-año, hipertenso en tratamiento. Consulta por «cansancio en las piernas» al caminar cuatro cuadras, que cede al detenerse. En el examen: pulsos femorales presentes y simétricos, pedios de amplitud disminuida a la derecha, piel de ambos pies fría, sin úlceras. A la auscultación, soplo sistólico en la ingle derecha que se intensifica tras 20 flexiones plantares.

Con clínica de claudicación intermitente, la probabilidad pretest ya era intermedia-alta; el soplo femoral (LR+ 5,6 en sintomáticos) y la piel fría (LR+ 5,9) la elevan de forma sustancial. Se midió el índice tobillo-brazo: 0,72 a la derecha y 0,91 a la izquierda, compatible con enfermedad arterial periférica de predominio derecho. La conducta no fue la revascularización inmediata, sino la que cambia el pronóstico: cese del tabaquismo, estatina de alta intensidad, antiagregación, programa de ejercicio supervisado y optimización de las metas de presión arterial vigentes. El soplo no definió el diagnóstico: reordenó la prioridad de la consulta desde el síntoma de la pierna hacia el riesgo cardiovascular global del paciente.

Preguntas frecuentes

¿Qué significa un soplo carotídeo asintomático?

Significa turbulencia en el flujo cervical, no un porcentaje de estenosis. Con LR+ 3,65 y una prevalencia poblacional de 0,5-1%, la probabilidad postest sigue siendo baja. Su mayor valor es como marcador de ateroesclerosis sistémica: obliga a revisar lípidos, presión, glucemia y tabaquismo antes que a pedir una imagen.

¿Hay que pedir eco-Doppler carotídeo a todo paciente con soplo?

No de forma sistemática en el asintomático: la USPSTF recomienda en contra del cribado poblacional (grado D, 2021) porque los daños superan a los beneficios. La imagen se justifica cuando hay síntomas neurológicos focales, antecedente de ictus o AIT, o cuando el resultado va a modificar una decisión terapéutica concreta.

¿Un soplo abdominal siempre es patológico?

No. Un soplo sistólico epigástrico aislado se detectó en el 14% de pacientes ambulatorios sin enfermedad vascular, sobre todo en mujeres jóvenes y delgadas. Lo que exige estudio es el soplo continuo (sistólico-diastólico) y lateralizado hacia un flanco, en un hipertenso joven o con hipertensión resistente o de inicio abrupto.

¿La ausencia de soplo femoral descarta enfermedad arterial periférica?

No. En pacientes con síntomas de pierna, la ausencia de soplos ilíaco, femoral y poplíteo tiene LR− 0,39 (IC 95% 0,34-0,45): reduce la probabilidad, pero de forma insuficiente para cerrar el caso. Si persiste la sospecha clínica, el paso obligado es medir el índice tobillo-brazo, no repetir la auscultación.

¿Los soplos vasculares predicen eventos cardiovasculares?

Parcialmente. En una cohorte finlandesa de 1.045 sujetos seguida 20 años, los soplos carotídeos y femorales no aportaron información clínicamente útil en prevención primaria pura; el soplo carotídeo sí se asoció a muerte cardiovascular (HR 4,15; IC 95% 2,39-8,52) al incluir sujetos con eventos previos.

Conclusión

Desde mañana, tres cambios concretos en la consulta. Primero, ausculte los soplos vasculares con campana y en apnea espiratoria en los tres territorios —cuello, abdomen, ingles— solo en pacientes con probabilidad pretest razonable: diabéticos de larga evolución, fumadores, hipertensos resistentes, claudicantes. Segundo, no traduzca el soplo a diagnóstico: úselo para decidir el siguiente paso, que en miembros inferiores es medir el índice tobillo-brazo en la misma consulta y en cuello o abdomen es una derivación bien justificada, no una imagen refleja. Tercero, cuando encuentre un soplo casual en un asintomático, resista el impulso de pedir el eco-Doppler y dedique esa consulta a lo que sí cambia el pronóstico: tabaquismo, LDL, presión arterial y control glucémico. El soplo avisa de que hay ateroesclerosis en el sistema; el tratamiento no está en la arteria que suena, sino en el riesgo global del paciente.

Referencias

• Khan NA, Rahim SA, Anand SS, Simel DL, Panju A. Does the clinical examination predict lower extremity peripheral arterial disease? JAMA. 2006;295(5):536-546. Resumen indexado en PubMed
• Johansson EP, Wester P. Carotid bruits as predictor for carotid stenoses detected by ultrasonography: an observational study. BMC Neurology. 2008;8:23. Texto completo en BMC Neurology
• US Preventive Services Task Force. Screening for asymptomatic carotid artery stenosis: recommendation statement (grado D). 2021. Recomendación de la USPSTF
• Parkkila K, Kiviniemi A, Tulppo M, Perkiömäki J, Kesäniemi YA, Ukkola O. Carotid and femoral bruits as cardiovascular risk indicators in a middle-aged Finnish population: a 20-year prospective study. PLoS ONE. 2022;17(12):e0278901. Texto completo en PLoS ONE
• McSherry JA. The prevalence of epigastric bruit. Journal of the Royal College of General Practitioners. 1979;29(200):170-172. Registro en BJGP

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Aviso médico. Este contenido tiene fines exclusivamente educativos y está dirigido a profesionales de la salud. No sustituye el juicio clínico ni la evaluación individualizada de cada paciente. Las dosis, indicaciones y recomendaciones deben verificarse siempre con las fuentes primarias citadas y adaptarse al contexto clínico y a la normativa vigente en cada país.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com