Enfermedad arterial periférica: semiología y claudicación

La enfermedad arterial periférica es la comorbilidad que más se pasa por alto en el paciente cardiometabólico: entre el 20 % y el 59 % de quienes la tienen documentada no refieren un solo síntoma. Cuando sí lo refieren, la claudicación intermitente clásica aparece en una minoría, y el resto consulta por «cansancio en las piernas» o simplemente deja de caminar. Nuestro problema no es que falten herramientas, sino que exploramos mal: palpamos un pulso pedio, lo damos por presente y cerramos el caso. Este artículo repasa qué signos tienen razones de verosimilitud útiles, cuáles no, y cómo integrarlos con el índice tobillo-brazo en un consultorio real.

Puntos clave

• Un soplo arterial en reposo (ilíaco, femoral o poplíteo) es el hallazgo con mejor rendimiento en el paciente con síntomas de pierna: LR+ 5,6 (IC 95 % 4,7–6,7).
• Cualquier anomalía de pulsos distales tiene LR+ 4,7 (2,2–9,9); su ausencia solo baja la probabilidad a LR− 0,38 (0,23–0,64): no descarta.
• La piel fría asimétrica (LR+ 5,9; 4,1–8,6) y una herida que no cierra (LR+ 5,9; 2,6–13,4) son los signos cutáneos con más peso.
• El acuerdo entre exploradores es mediocre: κ 0,45 para el tibial posterior y solo κ 0,33 para el pedio en pacientes con diabetes.
• El índice tobillo-brazo (ITB) ≤ 0,90 define la enfermedad; 0,91–0,99 es limítrofe, 1,00–1,40 normal y > 1,40 indica arterias no compresibles y obliga a medir el índice dedo-brazo.
• El ITB es específico (83–99 %) pero poco sensible (15–79 %, y solo 15–71 % en ancianos y diabetes tipo 2): un ITB normal en un paciente sintomático no cierra el caso.
• Las guías ACC/AHA 2024 otorgan recomendación Clase I (nivel B-NR) tanto a la anamnesis dirigida como a la exploración vascular completa en pacientes de riesgo.

¿Por qué duele la pantorrilla? Fisiopatología de la claudicación

La claudicación aparece cuando una estenosis proximal impide que el flujo aumente con el ejercicio. En reposo la vasodilatación distal compensa el gradiente y el paciente está asintomático; al caminar, la demanda metabólica del músculo supera el aporte, se acumulan metabolitos y aparece el dolor. Por eso el síntoma es reproducible, aparece a una distancia predecible y cede en reposo sin cambiar de postura.

La topografía del dolor sigue al eje obstruido: la enfermedad aortoilíaca produce dolor glúteo y de muslo (y en el varón, disfunción eréctil: el síndrome de Leriche); la femoropoplítea, el clásico dolor de pantorrilla; la infrapoplítea, dolor en el pie y es la que predomina en diabetes y enfermedad renal crónica. Esa distribución explica también por qué el pulso femoral puede estar conservado con lesiones distales severas, y por qué la exploración debe seguir todo el eje, como se detalla en la guía del examen cardiovascular con método y anatomía de superficie.

Exploración de la enfermedad arterial periférica paso a paso

La secuencia útil son cinco pasos en unos siete minutos: interrogar el patrón del dolor, inspeccionar ambos pies descalzos, palpar los cuatro niveles de pulso de forma comparativa, auscultar los tres puntos arteriales y medir el índice tobillo-brazo. Ningún paso sustituye al siguiente: el examen ordena la probabilidad pretest, el ITB la confirma.

¿Cómo se interroga la claudicación intermitente?

Pregunte por dolor muscular reproducible que aparece al caminar una distancia fija, obliga a detenerse y cede en dos a cinco minutos de reposo de pie, sin necesidad de sentarse ni flexionar el tronco. Ese detalle separa la claudicación vascular de la neurogénica. En el paciente asintomático, referir claudicación tiene LR+ 3,3 (2,3–4,8); negarla, LR− 0,57 (0,43–0,76).

Cuidado con el cuestionario de Edimburgo: validado en 1992 con sensibilidad del 91 % y especificidad del 99 % frente al diagnóstico del médico de atención primaria, en una cohorte contemporánea de 100 pacientes derivados a cirugía vascular rindió apenas 46,8 % de sensibilidad (IC 95 % 27–65) y 63,2 % de especificidad (43–82). Sirve para epidemiología, no como prueba diagnóstica individual.

Inspección: piel, faneras y heridas

Con el paciente descalzo y sin medias, busque atrofia cutánea, pérdida de vello, uñas engrosadas, rubor declive que palidece con la elevación y, sobre todo, heridas en zonas acrales o de presión. Una úlcera que no cierra multiplica por seis la probabilidad (LR+ 5,9; 2,6–13,4) y define, junto con el dolor de reposo de más de dos semanas, la isquemia crónica que amenaza la extremidad. Palpe la temperatura con el dorso de la mano y compare siempre ambos pies: la frialdad asimétrica tiene LR+ 5,9 (4,1–8,6).

Palpación de pulsos: técnica y limitaciones

Palpe con los pulpejos del segundo y tercer dedo, nunca con el pulgar, y de forma simultánea y comparativa en femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio. Cualquier anomalía —ausencia o disminución— rinde LR+ 4,7 (2,2–9,9) en el paciente sintomático y LR+ 3,1 (1,4–6,6) en el asintomático. La técnica completa por territorio está en el mapa completo de exploración de pulsos periféricos.

El límite es la reproducibilidad. En un estudio con exploradores de distinta experiencia sobre 42 pies de pacientes con diabetes, el acuerdo interobservador fue κ 0,45 para el tibial posterior y κ 0,33 para el pedio. Traducción práctica: dos clínicos competentes discrepan con frecuencia sobre el mismo pie, de modo que un pulso «dudoso» debe resolverse con Doppler, no con una segunda opinión de palpación.

Auscultación de soplos arteriales

Es el paso que más se omite y el que más aporta. Ausculte con la membrana en el hueco ilíaco, el triángulo femoral y el hueco poplíteo, con el paciente en decúbito y sin presionar en exceso. Cualquier soplo en reposo tiene LR+ 5,6 (4,7–6,7); su ausencia rinde LR− 0,39 (0,34–0,45). En el paciente asintomático, el soplo femoral aislado alcanza LR+ 4,8 (2,4–9,5).

Índice tobillo-brazo: el cierre obligatorio del examen

Un examen físico sugestivo obliga a medir el ITB en reposo (Clase I, nivel B-NR en la guía ACC/AHA 2024). Se toma la presión sistólica braquial en ambos brazos y la maleolar en pedia y tibial posterior con Doppler de bolsillo, y se divide la mayor de cada tobillo entre la mayor braquial. El procedimiento detallado está en índice tobillo-brazo: técnica e interpretación en consultorio.

En el primer nivel de atención latinoamericano el Doppler de bolsillo no siempre está disponible, y medir el ITB con estetoscopio subestima sistemáticamente la presión maleolar. Si no hay Doppler, el examen físico bien hecho —pulsos, soplos, temperatura y heridas— sigue siendo la mejor herramienta para decidir a quién derivar; documente los hallazgos con LR y no como «pulsos conservados».

¿Qué significa cada hallazgo? Interpretación con razones de verosimilitud

Los datos que siguen provienen de la revisión sistemática de la serie Rational Clinical Examination publicada en JAMA en 2006, que agrupó estudios con ITB, ecografía dúplex o angiografía como patrón de referencia. Las LR de la columna corresponden a pacientes que consultan por síntomas en las piernas, salvo donde se indica.

Hallazgo	Qué indica	LR+ (IC 95 %)	LR− (IC 95 %)	Comentario
Soplo en reposo (ilíaco, femoral o poplíteo)	Estenosis hemodinámicamente significativa	5,6 (4,7–6,7)	0,39 (0,34–0,45)	El mejor equilibrio global; se omite casi siempre
Piel fría asimétrica	Hipoperfusión de la extremidad	5,9 (4,1–8,6)	No informado	Explorar con ambiente templado y comparar lados
Herida o úlcera que no cicatriza	Isquemia que amenaza la extremidad	5,9 (2,6–13,4)	No informado	IC amplio; obliga a presiones digitales y derivación
Cualquier anomalía de pulsos distales	Obstrucción del eje arterial explorado	4,7 (2,2–9,9)	0,38 (0,23–0,64)	Reproducibilidad baja: κ 0,33 para el pedio
Soplo femoral en paciente asintomático	Cribado oportunista de EAP	4,8 (2,4–9,5)	No informado	Útil en diabetes y enfermedad renal crónica
Anomalía de pulsos en asintomático	EAP moderada a grave	3,1 (1,4–6,6)	0,44 (0,30–0,66)	Pulsos normales reducen, pero no descartan
Claudicación referida por el paciente	EAP en población asintomática cribada	3,3 (2,3–4,8)	0,57 (0,43–0,76)	Negar síntomas apenas modifica la probabilidad
Cambio de coloración cutánea	Alteración de la microcirculación	2,8 (2,4–3,3)	No informado	Poco discriminante de forma aislada

Léalo así: en un paciente de 60 años, fumador y diabético que consulta por dolor de pantorrilla al caminar, la probabilidad pretest ronda el 30 %. Un soplo femoral con LR+ 5,6 la lleva por encima del 70 %; sumar pulsos disminuidos la acerca al 90 % y hace del ITB una confirmación, no una decisión. A la inversa, pulsos normales y ausencia de soplos (LR− combinada cercana a 0,15) la bajan a alrededor del 6 %, cifra que en un paciente diabético con neuropatía todavía justifica medir el ITB.

Errores frecuentes en la exploración de la enfermedad arterial periférica

• Palpar solo el pedio. Es la arteria con peor concordancia (κ 0,33) y puede ser hipoplásica en personas sanas. El tibial posterior es más fiable y debe explorarse siempre.
• Usar el pulgar. Su rica vascularización hace que el explorador registre su propio pulso y informe como presente un pulso ausente.
• Concluir que no hay enfermedad porque los pulsos son palpables. La LR− de 0,38 reduce la probabilidad, no la anula, sobre todo en enfermedad infrapoplítea.
• No auscultar. Omitir el soplo equivale a renunciar al signo con mejor LR+ y a la única LR− verdaderamente informativa del examen.
• Interpretar un ITB > 1,40 como normal. Traduce arterias no compresibles por calcificación medial —típico de diabetes y enfermedad renal crónica— y exige índice dedo-brazo o presiones digitales.
• Explorar con el paciente frío o con medias. La frialdad ambiental genera falsos positivos y las medias ocultan úlceras interdigitales y del talón.

Caso clínico: claudicación en un paciente con diabetes tipo 2

Varón de 64 años, diabetes tipo 2 de 14 años de evolución, hipertensión, tabaquismo activo de 30 paquetes-año y c-LDL de 145 mg/dL sin estatina. Consulta por «cansancio» en la pantorrilla derecha que aparece siempre a las dos cuadras, lo obliga a detenerse y cede en tres minutos de pie. No refiere dolor de reposo.

En la exploración, ambos pies están descalzos: vello ausente en el dorso del pie derecho, uñas distróficas y una fisura interdigital de tres semanas de evolución. El pie derecho está claramente más frío. El pulso femoral es simétrico, el poplíteo derecho está disminuido y el pedio y el tibial posterior derechos son impalpables. Se ausculta un soplo femoral derecho. El ITB derecho es de 0,68 y el izquierdo de 1,02.

El cuadro es enfermedad arterial periférica sintomática femoropoplítea derecha, con una herida que obliga a vigilancia estrecha. La conducta no es solo vascular: es un paciente con enfermedad aterosclerótica establecida, de modo que el tratamiento hipolipemiante intensivo pasa a ser prioritario según lo revisado en qué cambió con la guía de dislipidemia AHA/ACC 2026, junto con cesación tabáquica, programa supervisado de marcha y control glucémico. El ITB de 0,68 confirmó lo que el examen físico ya había establecido; sin él, los cuatro signos positivos habrían bastado para derivar.

Preguntas frecuentes

¿Qué es la claudicación intermitente?

Es el dolor, calambre o fatiga muscular que aparece de forma reproducible al caminar una distancia determinada, obliga a detenerse y desaparece en pocos minutos de reposo de pie. Traduce un desequilibrio entre demanda y aporte de oxígeno por una estenosis arterial proximal al grupo muscular afectado.

¿Qué significa un pulso pedio ausente?

Aumenta de forma relevante la probabilidad de enfermedad arterial periférica (LR+ 4,7 para cualquier anomalía de pulsos), pero no la confirma: el pedio es la arteria con peor acuerdo entre exploradores (κ 0,33) y puede faltar en personas sin enfermedad. Confírmelo con el tibial posterior y con el índice tobillo-brazo.

¿Qué índice tobillo-brazo confirma enfermedad arterial periférica?

Un ITB en reposo igual o menor de 0,90 establece el diagnóstico. Entre 0,91 y 0,99 es limítrofe y suele requerir prueba de esfuerzo; entre 1,00 y 1,40 es normal, y por encima de 1,40 indica arterias no compresibles, situación en la que debe usarse el índice dedo-brazo con curvas de flujo.

¿Se puede descartar la enfermedad arterial periférica con el examen físico?

No de forma segura. Las mejores LR negativas son 0,38 para pulsos normales y 0,39 para ausencia de soplos: reducen la probabilidad pero no la eliminan. En pacientes con diabetes, enfermedad renal crónica o neuropatía, un examen normal no exime de medir el índice tobillo-brazo.

¿Cómo diferenciar claudicación vascular de neurogénica?

La vascular aparece a una distancia fija, cede de pie en pocos minutos y se acompaña de pulsos alterados o soplos. La neurogénica por estenosis del canal lumbar varía con el día, mejora al flexionar el tronco o al sentarse, empeora en bipedestación prolongada y cursa con pulsos normales.

Conclusión

Mañana, en el consultorio, cambie tres cosas. Primero, descalce a todo paciente con diabetes, tabaquismo, enfermedad renal crónica, enfermedad polivascular o edad igual o mayor de 75 años: es la única forma de ver la úlcera y sentir la asimetría térmica. Segundo, ausculte femoral, ilíaca y poplítea; es el signo con mejor razón de verosimilitud y el que más se omite. Tercero, deje de escribir «pulsos conservados»: registre qué arteria palpó, en qué lado y con qué intensidad, y si el examen resulta sugestivo, mida el índice tobillo-brazo. El examen físico no reemplaza al ITB, pero decide a quién medirlo y a quién derivar cuando el Doppler no está a la mano.

Referencias

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• Gornik HL, et al. 2024 ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease. Puntos clave del American College of Cardiology
• Mazzolai L, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases. Eur Heart J. 2024;45(36):3538-3700. Guía de la European Society of Cardiology
• Xu D, Li J, Zou L, et al. Sensitivity and specificity of the ankle-brachial index to diagnose peripheral artery disease: a structured review. Vasc Med. 2010;15(5):361-369. Texto en Vascular Medicine
• Álvaro-Afonso FJ, García-Morales E, Molines-Barroso RJ, et al. Interobserver reliability of the ankle-brachial index, toe-brachial index and distal pulse palpation in patients with diabetes. Diab Vasc Dis Res. 2018;15(4):344-347. Texto en Diabetes and Vascular Disease Research
• Ibeggazene S, Stirrup A, Pymer S, et al. The Edinburgh Claudication Questionnaire has poor diagnostic accuracy in people with intermittent claudication. Vascular. 2023;31(2):303-308. Texto en Vascular

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Aviso médico. Este contenido tiene fines exclusivamente educativos y está dirigido a profesionales de la salud. No sustituye el juicio clínico ni la evaluación individualizada de cada paciente. Las dosis, indicaciones y recomendaciones deben verificarse siempre con las fuentes primarias citadas y adaptarse al contexto clínico y a la normativa vigente en cada país.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com