La indicación de estatina en prevención primaria ya no se decide por el LDL aislado sino por el riesgo estimado: la guía ACC/AHA 2026 recomienda estatina de alta intensidad si el riesgo PREVENT a 10 años es ≥10%, moderada a alta entre 5 y <10% tras discusión clínico-paciente, y tratamiento individualizado entre 3 y <5% según potenciadores de riesgo o score de calcio coronario.
El cambio de fondo no es el umbral sino la calculadora. Las ecuaciones PREVENT sustituyen a las pooled cohort equations, se aplican de los 30 a los 79 años (antes 40-75) con LDL de 70 a 189 mg/dL, y estiman riesgo a 10 y a 30 años. Eso mueve a millones de pacientes de categoría en ambas direcciones, y obliga a saber exactamente dónde están los cortes.
Puntos clave
- Riesgo PREVENT a 10 años ≥10%: estatina de alta intensidad, meta LDL <70 mg/dL.
- 5 a <10%: estatina de intensidad moderada a alta tras discusión clínico-paciente; meta LDL <100 mg/dL.
- 3 a <5%: decisión individualizada con potenciadores de riesgo; si se trata, intensidad moderada.
- <3%: considerar estatina moderada solo si LDL 160-189 mg/dL o riesgo a 30 años ≥10%.
- LDL ≥190 mg/dL: estatina a la máxima dosis tolerada sin calcular riesgo, más estudio genético de hipercolesterolemia familiar.
- CAC 0 UA permite diferir y reevaluar en 3-7 años; CAC ≥100 UA o percentil ≥75 obliga a iniciar tratamiento.
- Lp(a) ≥50 mg/dL (≥125 nmol/L) multiplica el riesgo por 1,4 y debe medirse al menos una vez en la vida.
¿Qué umbral de riesgo obliga a iniciar estatina en prevención primaria?
La guía ACC/AHA 2026 define cuatro bandas de riesgo a 10 años con PREVENT-ASCVD y a cada una le asigna una conducta y una meta. Esta es la tabla que conviene tener a mano en consulta.
| Riesgo PREVENT a 10 años | Categoría | Conducta farmacológica | Meta LDL / no-HDL / apoB |
|---|---|---|---|
| <3% | Bajo | Estilo de vida. Estatina moderada solo si LDL 160-189 mg/dL o riesgo a 30 años ≥10% | <100 / <130 / <90 mg/dL |
| 3 a <5% | Limítrofe | Individualizar con potenciadores de riesgo; si se trata, intensidad moderada | <100 / <130 / <90 mg/dL |
| 5 a <10% | Intermedio | Estatina moderada a alta, previa discusión clínico-paciente | <100 / <130 / <90 mg/dL |
| ≥10% | Alto | Estatina de alta intensidad; añadir ezetimiba si no se alcanza meta, luego iPCSK9 o ácido bempedoico | <70 / <100 / <70 mg/dL |
Nótese el detalle que más se pasa por alto: las metas de LDL vuelven a ser explícitas. La guía de 2018 hablaba de porcentajes de reducción y umbrales de acción; la de 2026 fija cifras objetivo, lo que acerca el modelo estadounidense al europeo y facilita auditar el control en la consulta.
¿Por qué PREVENT cambia a quién hay que tratar?
PREVENT incorpora función renal (TFGe), tratamiento antihipertensivo y determinantes sociales, y elimina la raza como variable. En la práctica produce estimaciones de riesgo a 10 años alrededor de un 50% más bajas que las pooled cohort equations. Si los umbrales antiguos se hubieran mantenido, se habría desmedicalizado a media población de riesgo intermedio; por eso los cortes bajaron (el corte de riesgo alto pasó de 20% a 10%, y el de bajo riesgo se fijó en 3%).
Un análisis de NHANES 2017-2023 publicado en JAMA en julio de 2026 cuantificó el efecto neto: 21,5 millones de adultos estadounidenses adicionales pasan a ser candidatos a estatina, hasta un total de 87,5 millones (56,6% de la población de 30 a 79 años). Casi 20 millones de esos nuevos candidatos tienen un riesgo a 10 años <3% y entran exclusivamente por el criterio de riesgo a 30 años. El riesgo medio a 10 años de los recién elegibles es 3,1%, frente a 6,1% de los que ya lo eran.
Traducción para la consulta: el paciente típico que hoy suma indicación no es el de 68 años con tres factores de riesgo, sino el de 35-45 años con riesgo a 10 años bajo y exposición prolongada. Es exactamente el paciente en quien la decisión compartida deja de ser un formalismo.
¿Cuándo el riesgo a 30 años cambia la conducta en el adulto joven?
En un paciente de 30 a 49 años con riesgo a 10 años <3%, la guía abre la puerta a estatina de intensidad moderada si se cumple cualquiera de estas dos condiciones:
- LDL entre 160 y 189 mg/dL de forma persistente, o
- riesgo PREVENT a 30 años ≥10%.
La lógica es la carga acumulada de LDL: un paciente de 35 años con LDL de 170 mg/dL acumula, a los 55, una exposición arterial que ningún tratamiento iniciado a los 60 revierte. La contrapartida es que se propone medicación crónica durante décadas a personas con riesgo absoluto muy bajo a corto plazo, con evidencia de ensayos que rara vez incluyó a menores de 40 años. Ese es el punto exacto donde la guía exige conversación y no automatismo.
¿Cómo usar el score de calcio coronario cuando la decisión no está clara?
El CAC se reserva para el paciente de riesgo limítrofe o intermedio en quien la decisión sigue siendo incierta después de valorar los potenciadores: varones ≥40 años y mujeres ≥45 años. No se pide en riesgo alto (ya hay indicación) ni en riesgo bajo sin potenciadores.
| Score de calcio (Agatston) | Interpretación | Conducta |
|---|---|---|
| 0 UA | Riesgo observado bajo | Razonable diferir la estatina y reevaluar en 3-7 años, si no hay diabetes, tabaquismo activo ni historia familiar de ECV prematura |
| 1-99 UA y percentil <75 | Ateroesclerosis incipiente | Estatina de intensidad moderada; meta LDL <100 mg/dL |
| ≥100 UA o percentil ≥75 | Carga significativa | Iniciar tratamiento; la estatina es de primera línea |
| 300-999 UA | Carga elevada | Intensificar: subir dosis, añadir ezetimiba, iPCSK9 o ácido bempedoico |
| ≥1000 UA | Carga muy elevada | Descenso de LDL más agresivo, con objetivos equiparables a prevención secundaria |
El CAC 0 es la herramienta más útil para no tratar: permite posponer con argumento objetivo en el paciente reticente. Ojo con dos excepciones: en diabetes y en tabaquismo activo, un CAC de 0 no anula la indicación.
¿Qué pacientes no necesitan calculadora?
- LDL ≥190 mg/dL sin causa secundaria: estatina a la máxima dosis tolerada en todos, y estudio genético de hipercolesterolemia familiar (considerarlo también entre 160 y 189 mg/dL).
- Diabetes de 40 a 75 años: estatina en todos. Moderada si no hay múltiples factores de riesgo; alta intensidad si el riesgo a 10 años es ≥10% o hay múltiples factores. Añadir ezetimiba o iPCSK9 si con riesgo ≥10% no se alcanza la meta.
- Diabetes de 20 a 39 años: tratar si hay potenciadores propios de la diabetes —duración ≥10 años en tipo 2 o ≥20 años en tipo 1, albuminuria, TFGe <60, retinopatía, neuropatía o ITB <0,9— o si a partir de los 30 años el riesgo a 10 años es ≥3% o a 30 años ≥10%.
- ≥75 años: estatina de intensidad moderada puede ser razonable con expectativa de vida ≥2,5 años, siempre con decisión individualizada.
- Concepción, embarazo y lactancia: diferir la mayoría de los hipolipemiantes.
Potenciadores de riesgo que inclinan la balanza
- ECV prematura en familiar de primer grado (padre o hermano <55 años; madre o hermana <65 años).
- Lp(a) ≥50 mg/dL o ≥125 nmol/L (riesgo ×1,4); ≥250 nmol/L (riesgo ×2).
- PCR ultrasensible ≥2 mg/L en dos determinaciones.
- Triglicéridos ≥175 mg/dL sin ayuno o ≥150 mg/dL en ayunas, de forma persistente.
- LDL persistente 160-189 mg/dL, no-HDL 190-219 mg/dL o apoB ≥120 mg/dL.
- Enfermedad inflamatoria crónica; ascendencia de alto riesgo (sur de Asia, filipina).
- Marcadores reproductivos: menopausia <45 años, preeclampsia, diabetes gestacional.
¿Cómo se plantea la decisión compartida en cuatro minutos?
La guía recomienda explícitamente la discusión clínico-paciente antes de iniciar hipolipemiante en riesgo intermedio. Para que sea útil hay que dar números absolutos, no relativos. El anclaje cuantitativo procede del metaanálisis de la Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration: cada 1 mmol/L (38,7 mg/dL) de descenso de LDL reduce alrededor de un 22% los eventos vasculares mayores, y el beneficio relativo es similar en prevención primaria y secundaria.
Aplicado a un caso concreto: paciente con riesgo PREVENT a 10 años de 8% y LDL de 130 mg/dL. Una estatina de intensidad moderada baja el LDL cerca de un 35% (≈45 mg/dL, algo más de 1 mmol/L), lo que se traduce en una reducción relativa aproximada del 22-25% y en un descenso del riesgo absoluto de alrededor de 2 puntos porcentuales a 10 años (de 8% a ≈6%). Es decir, un NNT en torno a 50 durante una década. Esa cifra es la que hay que decir en voz alta.
Guion de cuatro pasos: (1) enunciar el riesgo basal en números naturales —«de cada 100 personas como usted, 8 tendrán un infarto o un ictus en 10 años»—; (2) enunciar el beneficio esperado —«con la pastilla serían 6 en lugar de 8»—; (3) enunciar el daño esperable con la misma métrica —mialgias atribuibles en ensayos ciegos en torno a 1 de cada 100, diabetes de nueva aparición ≈0,2 casos por 100 y año en pacientes con prediabetes—; (4) preguntar qué le importa más al paciente y registrar la decisión en la historia. Cuando el resultado sea diferir, conviene fijar la fecha de reevaluación en el mismo acto.
¿Qué estatina y a qué dosis?
| Intensidad | Descenso esperado de LDL | Fármacos y dosis diaria |
|---|---|---|
| Alta | ≥50% | Atorvastatina 40-80 mg; rosuvastatina 20-40 mg |
| Moderada | 30-49% | Atorvastatina 10-20 mg; rosuvastatina 5-10 mg; simvastatina 20-40 mg; pravastatina 40-80 mg; lovastatina 40 mg; pitavastatina 1-4 mg |
| Baja | <30% | Simvastatina 10 mg; pravastatina 10-20 mg; lovastatina 20 mg; fluvastatina 20-40 mg |
Para elegir entre las dos estatinas más usadas en la región, ver atorvastatina frente a rosuvastatina: dosis equivalentes, interacciones y precio. En pacientes con antirretrovirales, ciclosporina o gemfibrozilo, la rosuvastatina a dosis bajas suele ser la opción más segura; con simvastatina, el techo de 20 mg es obligado si hay amlodipino o diltiazem.
Contexto latinoamericano
Tres advertencias antes de aplicar PREVENT tal cual en la región.
1. La calculadora no está calibrada aquí. PREVENT se desarrolló y validó en cohortes estadounidenses. Los estudios de validación externa en población latinoamericana —el más grande, la cohorte de Ciudad de México— muestran que las escalas de riesgo importadas requieren recalibración antes de usarse para decisiones de umbral. Úsela como ordenador de magnitudes, no como oráculo, y baje el listón para pedir potenciadores o CAC cuando el paciente quede justo en el borde.
2. El acceso es asimétrico. La atorvastatina figura en el Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales del Perú y los genéricos de atorvastatina y rosuvastatina están ampliamente disponibles en el primer nivel; el score de calcio, en cambio, es un examen de bolsillo. En Lima se ofrece en centros privados (Clínica San Pablo, Tomomedic, Preven, entre otros) y en México ronda los 2.500 pesos mexicanos. Si el CAC no es accesible, la alternativa razonable es apoyarse en los potenciadores de riesgo, en la Lp(a) medida una sola vez y en el perfil lipídico repetido.
3. Empiece por lo que sí está disponible. En el primer nivel de atención la ganancia mayor no está en la calculadora sino en dos hechos comprobables: la mayoría de los pacientes con indicación no recibe estatina, y de los que la reciben, la mayoría está en dosis subterapéutica. Antes de discutir el corte de 3% frente al de 5%, revise cuántos de sus pacientes con LDL ≥190 mg/dL o con diabetes de más de diez años están sin tratamiento.
Errores frecuentes en la indicación
- Usar el LDL como umbral único. Salvo LDL ≥190 mg/dL, la decisión es de riesgo, no de cifra.
- Aplicar los umbrales de 2018 a un resultado de PREVENT. Un 8% calculado con PREVENT no equivale a un 8% calculado con las pooled cohort equations; mezclar calculadora antigua con umbrales nuevos (o al revés) es el error de traducción más costoso.
- Pedir CAC en riesgo alto. No cambia la conducta y retrasa el inicio.
- Iniciar dosis alta y no reevaluar. El control lipídico se comprueba a las 4-12 semanas; sin ese control no hay forma de saber si se alcanzó la meta.
- No medir Lp(a) nunca. Basta una determinación en la vida y reclasifica al paciente limítrofe.
- Suspender por mialgia sin desafío. La mayoría de las mialgias atribuidas a estatina no se reproducen en reexposición ciega; conviene reintentar con otra molécula o con dosis alterna antes de renunciar.
Preguntas frecuentes
¿A partir de qué porcentaje de riesgo se da estatina?
Con la guía ACC/AHA 2026: por encima del 10% de riesgo PREVENT a 10 años, estatina de alta intensidad. Entre 5 y 10%, estatina moderada a alta tras discusión con el paciente. Entre 3 y 5%, se decide con potenciadores de riesgo o score de calcio. Por debajo de 3%, solo si el LDL está entre 160 y 189 mg/dL o el riesgo a 30 años es ≥10%.
¿Qué calculadora de riesgo cardiovascular debo usar en Latinoamérica?
No hay una respuesta única. PREVENT es la referencia de la guía estadounidense y cubre de 30 a 79 años; SCORE2 y SCORE2-OP son la referencia europea, con umbrales de riesgo muy alto de 7,5% en menores de 50 años, 10% entre 50 y 69, y 15% a partir de 70. Ninguna está calibrada para población latinoamericana, así que lo prudente es usar una de forma consistente en su consulta y complementar con potenciadores de riesgo.
¿Sirve el score de calcio si sale cero?
Sí, y es su mejor uso. Un CAC de 0 unidades Agatston identifica riesgo observado bajo y permite diferir la estatina con reevaluación en 3 a 7 años, siempre que no haya diabetes, tabaquismo activo ni historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura.
¿Hay que dar estatina a todos los diabéticos?
Entre los 40 y los 75 años, sí: todos reciben estatina. La intensidad depende de si hay múltiples factores de riesgo o riesgo a 10 años ≥10%, en cuyo caso corresponde alta intensidad. Antes de los 40 se trata según potenciadores propios de la diabetes o según el riesgo a 10 y 30 años.
¿Cuándo se pide Lp(a) y qué se hace con el resultado?
Al menos una vez en la vida adulta; no requiere repetirse. Un valor ≥50 mg/dL o ≥125 nmol/L multiplica el riesgo por 1,4 y ≥250 nmol/L por 2. No existe todavía terapia que baje la Lp(a) con beneficio demostrado en eventos, así que el resultado se usa para intensificar el descenso de LDL y el control del resto de factores.
Conclusión
Tres acciones concretas para la próxima consulta. Primero, calcule PREVENT a 10 y a 30 años en todo paciente de 30 a 79 años sin ECV y con LDL entre 70 y 189 mg/dL, y aplique los cortes de 3, 5 y 10%. Segundo, mida Lp(a) una vez a todo adulto y trate el LDL ≥190 mg/dL sin calcular nada. Tercero, en el intermedio y el limítrofe, ponga números absolutos sobre la mesa —riesgo basal, riesgo con tratamiento, daño esperable— y registre la decisión; si es diferir, con fecha de reevaluación escrita.
Para el marco completo de la guía y su comparación con prevención secundaria: Guía 2026 ACC/AHA para el manejo de las dislipidemias, prevención primaria frente a secundaria: cómo cambian las metas de LDL y presión arterial y, para el extremo etario opuesto al de este artículo, estatina en el anciano frágil: iniciar o deprescribir.
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Aviso médico. Este contenido está dirigido a profesionales de la salud y tiene fines exclusivamente educativos. No sustituye el juicio clínico ni la evaluación individual del paciente. Verifique dosis, indicaciones y contraindicaciones en la ficha técnica vigente y en la normativa regulatoria de su país antes de prescribir.
Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com
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