Prevención primaria vs secundaria 2026: cómo cambian las metas de LDL, presión arterial y antiagregación según ACC/AHA

La diferencia entre prevención primaria y prevención secundaria no es semántica: cambia el umbral de tratamiento, la meta numérica y la urgencia. En prevención secundaria (ASCVD establecida) la meta de LDL de la guía ACC/AHA 2026 es <70 mg/dL, y <55 mg/dL si el riesgo es muy alto. En prevención primaria no hay meta universal: la decisión se construye sobre el riesgo estimado con PREVENT.

Puntos clave

• ACC/AHA 2026, prevención secundaria: LDL <70 mg/dL y no-HDL <100 mg/dL; en ASCVD de muy alto riesgo, LDL <55 y no-HDL <85 mg/dL, con reducción ≥50% respecto al basal.
• ACC/AHA 2026, prevención primaria con PREVENT: riesgo limítrofe 3 a <5% (se puede considerar terapia), intermedio 5 a <10% (se debe considerar tras decisión compartida).
• Cuatro condiciones justifican estatina en prevención primaria sin calcular riesgo: LDL ≥190 mg/dL, diabetes de 40 a 75 años, ERC estadio 3-4 e infección por VIH.
• Presión arterial (ACC/AHA 2025): meta <130/80 mmHg para todos. Lo que cambia es el umbral de inicio farmacológico: inmediato con ASCVD, ictus, diabetes, ERC o PREVENT ≥7,5%; con riesgo menor, tras 3-6 meses de cambios de estilo de vida.
• La aspirina es la mayor divergencia: indicación firme en prevención secundaria, y no se inicia de rutina en primaria (USPSTF recomienda en contra de iniciarla a partir de los 60 años).
• Tres intervenciones existen hoy solo en prevención secundaria: PCSK9 (clase I como añadido), colchicina 0,5 mg/día y semaglutida 2,4 mg (SELECT: −20% de MACE, HR 0,80).
• ESC/EAS 2025 añadió una categoría de riesgo extremo con objetivo <40 mg/dL (clase IIb) para eventos recurrentes bajo estatina máxima tolerada.

¿Qué separa exactamente la prevención primaria de la secundaria?

Prevención secundaria significa enfermedad aterosclerótica clínica documentada: síndrome coronario agudo previo, infarto, angina estable con enfermedad coronaria confirmada, revascularización coronaria o periférica, ictus o AIT de origen aterotrombótico, y enfermedad arterial periférica sintomática. Prevención primaria es todo lo demás, incluido el paciente con placa subclínica.

El punto que más se pasa por alto en consulta: el riesgo del paciente en prevención secundaria no se estima, se asume alto. Por eso las escalas de riesgo (PREVENT, SCORE2, Framingham) están diseñadas y validadas solo para prevención primaria y no deben aplicarse a quien ya tuvo un evento. Calcular PREVENT en un post-infarto y obtener «7%» es un error de categoría que subtrata.

¿Cómo cambia la meta de LDL en cada escenario?

La guía ACC/AHA 2026 de dislipidemia marcó un giro respecto a 2018: vuelve a metas numéricas absolutas en lugar de razonar solo por porcentaje de reducción, y adelanta la terapia no estatínica en vez de reservarla para el fracaso de la monoterapia.

Variable	Prevención primaria	Prevención secundaria (ASCVD)
Meta de LDL	Sin meta universal; decisión por riesgo PREVENT. Umbral duro: LDL ≥190 mg/dL	<70 mg/dL; <55 mg/dL si muy alto riesgo
Meta de no-HDL	Secundaria al LDL	<100 mg/dL; <85 mg/dL si muy alto riesgo
Reducción relativa esperada	≥30-49% con estatina de intensidad moderada	≥50% respecto al basal
Intensidad de estatina	Moderada en riesgo intermedio; alta si LDL ≥190 mg/dL	Alta intensidad, máxima tolerada
Ezetimiba	Si no se alcanza la reducción esperada	Añadido precoz (baja LDL 18-25%)
Inhibidor de PCSK9	Excepcional (hipercolesterolemia familiar)	Clase I si LDL y no-HDL siguen sobre meta con estatina máxima
Presión arterial	<130/80 mmHg; fármaco inmediato si PREVENT ≥7,5%	<130/80 mmHg; fármaco inmediato desde ≥130/80
Aspirina 75-100 mg	No de rutina; en contra de iniciarla ≥60 años	Indicada salvo contraindicación
Colchicina 0,5 mg	Sin indicación	Opción en riesgo residual inflamatorio (evidencia discordante)

La versión europea razona al revés y resulta útil tenerla en mente: ESC/EAS 2025 define umbrales de inicio farmacológico por categoría de riesgo —LDL ≥116 mg/dL en riesgo bajo y ≥100 mg/dL en riesgo moderado (clase IIa), ≥100 mg/dL en riesgo alto (clase I) y ≥70 mg/dL en muy alto riesgo (clase I)—. Añade además la categoría de riesgo extremo, con objetivo <40 mg/dL (clase IIb), para quien sufre un evento recurrente pese a estatina máxima tolerada, y recomienda en el síndrome coronario agudo iniciar estatina de alta intensidad más ezetimiba durante la hospitalización índice (clase IIa) apuntando a ≤55 mg/dL.

¿Cuándo iniciar estatina en prevención primaria?

El paso obligatorio es estimar el riesgo a 10 años con las ecuaciones PREVENT, aplicables desde los 30 años. Las categorías de la guía 2026 son:

1. Riesgo limítrofe (3 a <5%): se puede considerar terapia hipolipemiante, sobre todo si hay potenciadores de riesgo.
2. Riesgo intermedio (5 a <10%): se debe considerar tras conversación clínico-paciente.
3. Riesgo alto (≥10%): tratar.

Ojo con el cambio de escala: los puntos de corte de PREVENT son más bajos que los de las Pooled Cohort Equations previas, donde ≥20% definía alto riesgo, porque PREVENT predice menos eventos que su antecesora. Trasladar mentalmente los cortes antiguos a la escala nueva subtrata de forma sistemática.

Herramientas que reclasifican al paciente de riesgo intermedio

• Lipoproteína(a): medirla al menos una vez en la vida. Valores ≥50 mg/dL (≥125 nmol/L) obligan a intensificar el descenso de LDL.
• Score de calcio coronario: sugerido en varones ≥40 años y mujeres ≥45 años. Un puntaje de 0 permite diferir la estatina; un puntaje elevado la justifica pese a un PREVENT modesto.
• Potenciadores clínicos: historia familiar de ASCVD prematura, síndrome metabólico, enfermedad inflamatoria crónica, preeclampsia o menopausia precoz.

¿La meta de presión arterial es distinta en prevención secundaria?

No en la cifra: la guía ACC/AHA 2025 fija <130/80 mmHg como objetivo para todos los adultos. Lo que cambia es cuánto se espera antes de prescribir. Con ASCVD, ictus previo, diabetes, ERC o PREVENT ≥7,5%, el fármaco se inicia junto con las medidas de estilo de vida desde una presión promedio ≥130/80 mmHg. Sin esas condiciones, se ensayan primero 3 a 6 meses de intervención no farmacológica.

En la práctica esto significa que un paciente de 55 años con 134/84 mmHg y PREVENT de 4% recibe consejo estructurado y control en tres meses, mientras que su vecino con el mismo registro y un stent hace dos años empieza tratamiento el mismo día.

Aspirina: la decisión que más cambia entre los dos escenarios

En prevención secundaria la aspirina de 75-100 mg al día sigue siendo tratamiento estándar salvo contraindicación o indicación de anticoagulación. En prevención primaria, los tres grandes ensayos (ARRIVE, ASCEND y ASPREE) mostraron que el beneficio antitrombótico se compensa con el exceso de hemorragia. La USPSTF recomienda en contra de iniciar aspirina a partir de los 60 años y deja la decisión individualizada entre los 40 y 59 años con riesgo ≥10%.

Regla práctica de consulta: revisar de forma activa la lista de fármacos del paciente en prevención primaria y retirar la aspirina heredada de una indicación que ya no existe. Es una de las desprescripciones de mayor rendimiento en atención primaria.

Intervenciones que solo existen en prevención secundaria

• Inhibidores de PCSK9: la guía 2026 los eleva a clase I como añadido cuando LDL y no-HDL siguen por encima de meta con estatina máxima tolerada en un paciente con ASCVD.
• Colchicina 0,5 mg/día: COLCOT y LoDoCo2 fueron positivos, pero CLEAR SYNERGY (OASIS-9) resultó neutro tras infarto. La recomendación hoy es individualizada, no universal, y nunca en prevención primaria.
• Semaglutida 2,4 mg: en SELECT (ASCVD establecida, IMC ≥27, sin diabetes) redujo el MACE un 20% (HR 0,80). El beneficio se demostró en prevención secundaria; no hay ensayo equivalente en primaria.
• Ácido bempedoico: alternativa útil en intolerancia a estatinas, con descensos de LDL en torno al 21% en monoterapia.

Contexto latinoamericano. Atorvastatina y rosuvastatina genéricas están ampliamente disponibles en el primer nivel y en los petitorios nacionales de la región, y la ezetimiba de 10 mg es accesible en la mayoría de países: la combinación estatina de alta intensidad más ezetimiba es, en la práctica, la vía realista para alcanzar <55 mg/dL sin financiamiento adicional. Los inhibidores de PCSK9 y el inclisirán siguen con acceso muy limitado y precio elevado fuera del sistema privado. En Perú conviene consultar antes de prescribir el Observatorio de Precios de Medicamentos de DIGEMID, que compara el precio del mismo principio activo entre farmacias; no citamos cifras aquí porque varían por mes y por cadena. Para el score de calcio coronario la disponibilidad es de segundo o tercer nivel y en general de bolsillo, de modo que en el paciente de riesgo intermedio la Lp(a) —una sola medición en la vida— suele ser la herramienta de reclasificación más costo-efectiva.

Errores frecuentes en la consulta

• Aplicar PREVENT o SCORE2 a un paciente con ASCVD establecida y tratar según ese resultado.
• Dar por buena una reducción porcentual «aceptable» sin verificar la cifra absoluta de LDL y no-HDL.
• Titular estatina durante meses antes de añadir ezetimiba, cuando la guía 2026 favorece la combinación precoz.
• Olvidar el no-HDL en el paciente con triglicéridos altos o diabetes, donde el LDL calculado subestima el riesgo.
• Mantener aspirina en prevención primaria por inercia.
• No medir Lp(a) ni una sola vez, y perder la reclasificación de un paciente aparentemente de riesgo intermedio.

Preguntas frecuentes

¿Cuál es la diferencia entre prevención primaria y secundaria en cardiología?

La prevención secundaria se aplica a quien ya tiene enfermedad aterosclerótica clínica (infarto, ictus aterotrombótico, revascularización, enfermedad arterial periférica sintomática); la primaria, a quien todavía no ha tenido un evento. La consecuencia práctica es que en secundaria el riesgo se asume alto y se trata con metas absolutas, mientras que en primaria se estima con PREVENT.

¿Cuál es la meta de LDL en prevención secundaria en 2026?

Según la guía ACC/AHA 2026, LDL <70 mg/dL y no-HDL <100 mg/dL en ASCVD, y LDL <55 mg/dL con no-HDL <85 mg/dL en ASCVD de muy alto riesgo, con una reducción de al menos 50% respecto al basal.

¿Se debe dar aspirina en prevención primaria?

No de forma rutinaria. La USPSTF recomienda en contra de iniciarla a partir de los 60 años y considerarla de forma individualizada entre 40 y 59 años con riesgo cardiovascular ≥10%, ponderando el riesgo hemorrágico. En prevención secundaria la indicación se mantiene.

¿La meta de presión arterial es 130/80 en todos los pacientes?

La guía ACC/AHA 2025 fija <130/80 mmHg como objetivo general. Lo que difiere es el umbral de inicio farmacológico: inmediato con ASCVD, ictus, diabetes, ERC o PREVENT ≥7,5%; en el resto, tras 3 a 6 meses de cambios de estilo de vida.

¿A quién hay que medir la lipoproteína(a)?

La guía 2026 recomienda medirla al menos una vez en la vida a todo adulto. Un valor ≥50 mg/dL (≥125 nmol/L) identifica riesgo aumentado y justifica intensificar el descenso de LDL, especialmente en el paciente de riesgo intermedio.

Conclusión accionable

Antes de escribir la receta, responda una sola pregunta: ¿este paciente ya tuvo un evento aterosclerótico? Si la respuesta es sí, no calcule riesgo: apunte a LDL <70 mg/dL (<55 si es de muy alto riesgo), combine estatina de alta intensidad con ezetimiba desde el inicio, mantenga la aspirina y lleve la presión a <130/80 mmHg. Si la respuesta es no, calcule PREVENT, mida Lp(a) al menos una vez, decida la estatina según la categoría de riesgo y revise si hay una aspirina que sobra en la lista de fármacos.

Para seguir leyendo

• Dislipidemia: el clúster completo de manejo del colesterol
• Dislipidemia: qué cambió con la guía AHA/ACC 2026
• Estatina en el anciano frágil 2026: ¿iniciar o deprescribir?

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Aviso médico: este contenido está dirigido a profesionales de la salud y tiene fines de actualización. No sustituye el juicio clínico individual ni las normativas locales de prescripción. Verifique dosis, contraindicaciones y disponibilidad según la ficha técnica vigente en su país.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com