Entre colegas | 🧂 «Súbale el sodio ya, doctor, que a 108 nos va a convulsionar»

—Doctor, la señora del catorce sigue muy soporosa, la familia dice que hace un rato casi no reacciona.
—¿Qué trae de electrolitos?
—Sodio en 108, doctor. Lo repitieron en el laboratorio y no es error de muestra.
—Uy, con eso convulsiona en cualquier momento. Amárrale el hipertónico corriendo, que suba rápido, no la podemos dejar así toda la noche.
—¿Cuánto le dejo pasando, doctor?
—Lo que entre nomás. Dos frascos, y en la mañana repetimos el sodio.

Son las dos de la madrugada en medicina interna de un hospital de EsSalud. La paciente es una mujer de 74 años, hipertensa de años, usuaria crónica de hidroclorotiazida, que ingresó por caídas y confusión progresiva. El sodio de 108 mEq/L en una paciente somnolienta justifica, sin duda, actuar rápido: la hiponatremia grave sintomática es una urgencia real, con riesgo de convulsiones, edema cerebral y coma. El interno de guardia cuelga un frasco de cloruro de sodio al 3% y lo deja corriendo «a chorro moderado» toda la noche, sin una meta de cuánto debe subir el sodio ni una hora fija para volver a medirlo. Nadie decidió mal al elegir tratar; el problema aparece después, cuando «corregir rápido» se convierte en «corregir sin límite».

🔎 La observación

El reflejo tiene una lógica comprensible: un sodio de 108 asusta, y el instinto de guardia es «subirlo ya» antes de que el paciente convulsione. Ese instinto es correcto en la primera hora. El error está en lo que viene después: tratar la hiponatremia sintomática grave como si fuera solo cuestión de velocidad de infusión, sin un techo diario ni un punto de reevaluación. El salino hipertónico se convierte entonces en un suero de mantenimiento que «va subiendo el sodio» durante el turno completo, en vez de ser una dosis puntual, calculada, con una meta y un límite explícitos. Esa diferencia —bolo con freno versus goteo sin freno— es exactamente lo que separa revertir una encefalopatía hiponatrémica de provocar un síndrome de desmielinización osmótica.

📚 La evidencia

El panel de expertos estadounidense y la guía europea conjunta (Sociedad Europea de Endocrinología, ERA-EDTA y ESICM) coinciden en que la hiponatremia grave con síntomas graves —convulsiones, coma, alteración marcada del sensorio— sí debe tratarse con un bolo de salino hipertónico al 3%, típicamente 100 a 150 mL en 10 a 20 minutos, buscando elevar el sodio entre 4 y 6 mEq/L en las primeras una a dos horas, justo lo necesario para revertir el edema cerebral agudo (Verbalis JG, et al. Am J Med. 2013;126(10 Suppl 1):S1-S42; Spasovski G, et al. Eur J Endocrinol. 2014;170(3):G1-G47). La guía europea es explícita en que ese bolo se acompaña de control de sodio cada 20 minutos y puede repetirse una o dos veces mientras persistan los síntomas graves, no de una infusión continua sin horario de reevaluación.

Una vez controlado el riesgo agudo, el límite para las 24 horas siguientes es de no más de 10 mEq/L en total, y de apenas 8 mEq/L en pacientes con mayor riesgo de desmielinización osmótica: alcoholismo, desnutrición, hepatopatía, hipopotasemia o —como en nuestra paciente— uso crónico de diuréticos tiazídicos, que ya de por sí predisponen a hiponatremia y a una autocorrección brusca una vez que cede el efecto del fármaco (Rout P, Afzal M. Hyponatremia. StatPearls, NCBI Bookshelf; actualizado el 19 de junio de 2026). Que corregir demasiado lento tampoco es inocuo —la misma revisión describe mayor mortalidad con correcciones menores a 8 mEq/L en 24 horas frente a correcciones de 8 a 10— no cambia la conclusión: la seguridad no está en la velocidad en sí, sino en tener un techo definido y vigilarlo.

Lo que ocurre cuando ese techo no existe está documentado en un caso publicado por la Agencia para la Investigación y Calidad en Salud de Estados Unidos (AHRQ): una orden verbal de un bolo de 50 mL de salino al 3% terminó, por un error de sistema y de comunicación, administrándose casi en su totalidad como un frasco de 500 mL. El sodio de la paciente subió de 109 a 130 mEq/L en solo dos horas —21 mEq/L, más del doble de lo recomendado— con riesgo real de daño neurológico permanente (Wiegley N, Morfín JA. Incomplete Orders for Hypertonic Saline to Treat Hyponatremia. AHRQ PSNet, WebM&M Case Study; 29 de enero de 2020). El desenlace fue favorable solo porque el equipo detectó la sobrecorrección a tiempo y la revirtió con dextrosa, agua libre y desmopresina.

🩺 El aterrizaje clínico

Frente a una hiponatremia grave con síntomas graves, el bolo de salino al 3% sí es la conducta correcta: 100 mL en 10 minutos, que puede repetirse una o dos veces si persisten convulsiones o coma, controlando sodio cada 20 a 30 minutos hasta que ceda la clínica. Ahí termina la fase de urgencia. Lo que no debería salir de la hoja de indicaciones es un hipertónico «corriendo» por horas sin una meta escrita: hay que fijar desde el inicio el techo de las 24 horas —10 mEq/L en general, 8 mEq/L si hay alcoholismo, desnutrición, hepatopatía, hipopotasemia o diuréticos tiazídicos de por medio— y suspender o cambiar a suero fisiológico en cuanto ese margen se agote, aunque el sodio «todavía se vea bajo». En pacientes de alto riesgo de sobrecorrección, como quien lleva tiazidas, conviene medir sodio con más frecuencia de la habitual las primeras horas, porque el ascenso puede acelerarse solo con retirar el diurético. Si el sodio sube más rápido de lo previsto, la respuesta no es «dejarlo, ya que suba», sino frenarlo activamente con dextrosa al 5% o, cuando esté disponible, desmopresina.

💡 La perla

El objetivo no es que el sodio suba rápido: es que el paciente deje de convulsionar rápido. Pasado ese punto, la prisa deja de ser aliada y se convierte en el riesgo que se quería evitar.

📚 Referencias

1. Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, et al. Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Hyponatremia: Expert Panel Recommendations. Am J Med. 2013;126(10 Suppl 1):S1-S42.
2. Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Eur J Endocrinol. 2014;170(3):G1-G47.
3. Rout P, Afzal M. Hyponatremia. StatPearls [Internet]. NCBI Bookshelf; actualizado el 19 de junio de 2026.
4. Wiegley N, Morfín JA. Incomplete Orders for Hypertonic Saline to Treat Hyponatremia. AHRQ PSNet, WebM&M Case Study; 29 de enero de 2020.

💬 Conclusión

La próxima vez que alguien pida «que suba rápido, doctor», vale la pena preguntar: ¿rápido hasta dónde, y hasta qué hora? Corregir a tiempo salva vidas; corregir sin techo puede costar una desmielinización osmótica que dura mucho más que la guardia en la que se decidió.

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Este contenido tiene fines educativos para personal de salud y no sustituye el juicio clínico individualizado ni las guías institucionales vigentes en cada centro.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com