Si todavía obligas a tu paciente a fracasar con topiramato y propranolol antes de siquiera nombrar un anti-CGRP, la American Headache Society movió el piso en 2024: esas terapias ya son primera línea para prevención, sin peaje previo. Y si le sigues dando un triptán a tu migrañoso con cardiopatía isquémica, la guía de práctica de la International Headache Society (IHS) de 2024 te pide detenerte. Dos documentos, el mismo año, y un puñado de decisiones que cambian el lunes por la mañana.
Lo esencial en 30 segundos
- Los anti-CGRP —anticuerpos monoclonales (erenumab, fremanezumab, galcanezumab, eptinezumab) y gepantes (atogepant, rimegepant)— son primera línea para prevención. Ya no exiges el fracaso de dos preventivos orales antes de indicarlos (AHS, marzo 2024).
- En la crisis del paciente con enfermedad cardiovascular, ACV previo o HTA no controlada: fuera los triptanes. Paracetamol primero, y lasmiditán o gepantes como segunda línea (IHS 2024).
- ¿Respuesta parcial a un triptán? Combina de entrada sumatriptán 50–100 mg + naproxeno sódico 550 mg; no repitas a ciegas.
- Nuevas herramientas para la crisis sin vasoconstricción: gepantes (ubrogepant 50–100 mg, rimegepant 75 mg) y el ditán lasmiditán (50–200 mg).
- Rimegepant hace doble función: trata la crisis y previene.
- La cefalea por abuso de medicación ya tiene umbrales explícitos en días/mes: cuéntalos en cada control.
Antes → Ahora
| Tema | Antes | Ahora (guías 2024) |
|---|---|---|
| Prevención con anti-CGRP | Solo tras fracasar ≥2 preventivos orales (topiramato, betabloqueante, amitriptilina) | Primera línea; no exige fracaso previo (AHS, mar 2024) |
| Crisis en paciente con ACV, cardiopatía o HTA no controlada | Triptán con cautela (vasoconstrictor, a menudo contraindicado) | Paracetamol de 1.ª línea; lasmiditán o gepantes de 2.ª línea, sin vasoconstricción (IHS 2024) |
| Respuesta parcial a triptán | Repetir o rotar triptán | Combinar sumatriptán 50–100 mg + naproxeno sódico 550 mg de entrada; esperar ≥2 h para repetir |
| Falla o intolerancia a triptanes | Ergóticos u opioides | Gepantes agudos (ubrogepant 50–100 mg; rimegepant 75 mg) o lasmiditán 50–200 mg |
| Un solo fármaco para crisis y prevención | Fármacos separados | Rimegepant sirve para la crisis y como preventivo |
| Umbral de cefalea por abuso de medicación | Regla difusa | AINE / analgésicos simples / lasmiditán ≤2–3 días/sem y <10 días/mes; triptanes y analgésicos combinados ≤2 días/sem y <8 días/mes |
Qué cambia mañana en tu consulta
- Antes de recetar un triptán, pregunta por enfermedad cardiovascular. Si hay cardiopatía isquémica, ACV o HTA no controlada, no uses triptán ni ergótico: son vasoconstrictores. Da paracetamol o un AINE y, si tienes acceso, un gepante o lasmiditán. Es el cambio con mayor impacto de seguridad inmediato.
- Deja de exigir «que fracase con dos preventivos» para hablar de anti-CGRP. Esa espera retrasa meses el control de un paciente discapacitado, y la AHS 2024 la declara innecesaria. Donde el costo lo impida, dilo con claridad y optimiza los orales; no es un error clínico, es una barrera de acceso.
- En el respondedor parcial a triptán, combina desde el inicio sumatriptán + naproxeno en lugar de subir dosis al azar. La combinación supera a cada agente por separado, es barata y está disponible.
- Cuenta los días de medicación aguda al mes en cada control. La cefalea por abuso de medicación es una causa frecuente —y tratable— de cronificación que solemos pasar por alto. Un antiemético como la metoclopramida ayuda en la crisis, pero también suma días de fármaco: contabilízalo.
Lo que NO cambió
- Los triptanes siguen siendo la primera línea específica para la crisis en el migrañoso sin contraindicación cardiovascular: eficaces, baratos y disponibles.
- AINE, ácido acetilsalicílico y paracetamol siguen siendo primera línea para la crisis leve a moderada.
- El diagnóstico sigue siendo clínico (criterios ICHD-3). Sin banderas rojas, no necesitas neuroimagen. Si quieres afinar el ojo, repasa el enfoque de las cefaleas.
- Los preventivos orales de bajo costo —amitriptilina, propranolol, topiramato, candesartán— siguen siendo válidos y, en gran parte de Latinoamérica, el punto de partida real.
- Buscar y tratar la cefalea por abuso de medicación sigue siendo esencial.
La letra chica
«Primera línea» para los anti-CGRP es una postura basada en eficacia, tolerancia y seguridad, no en ensayos cabeza a cabeza que demuestren superioridad frente a los orales en todos los desenlaces. El propio documento reconoce el costo y la cobertura como barreras reales. Los gepantes y el lasmiditán son caros y de acceso limitado; el lasmiditán produce mareo y sedación, así que hay que advertir explícitamente que no se conduzca tras tomarlo, y el zavegepant nasal (10 mg) tiene disponibilidad muy limitada. Además, la seguridad cardiovascular a largo plazo de los anti-CGRP en pacientes con enfermedad vascular establecida sigue bajo vigilancia: úsalos con criterio en ese subgrupo.
Contexto latinoamericano
Los anti-CGRP —tanto los anticuerpos como los gepantes— son, en la práctica, inaccesibles en el sistema público de la mayoría de los países de la región: no están cubiertos o su costo mensual es prohibitivo. La etiqueta de «primera línea» convive con esa realidad. El mensaje accionable y barato es otro: en el migrañoso con enfermedad cardiovascular, no uses triptán; recurre a paracetamol o AINE y optimiza los preventivos orales de bajo costo (amitriptilina, propranolol, topiramato, candesartán), que siguen siendo el pilar realista. La combinación de sumatriptán y naproxeno es barata y está disponible: reserva su uso para el respondedor parcial. Y si consigues un gepante o lasmiditán para un paciente concreto, prioriza a quien tiene contraindicación a los triptanes, donde el beneficio de seguridad es mayor.
Preguntas frecuentes
¿Debo darle un anti-CGRP a todos mis migrañosos ahora? No. Es una opción de primera línea, no una obligación. Donde el acceso lo permita, considéralo temprano en pacientes con alta discapacidad, muchas crisis o intolerancia a los orales. Donde no lo permita, empezar por preventivos orales no es un error.
Migraña más cardiopatía isquémica: ¿qué le doy en la crisis? Evita triptanes y ergóticos (vasoconstrictores). Paracetamol o un AINE según el riesgo gastrointestinal y renal; si tienes acceso, un gepante (ubrogepant o rimegepant) o lasmiditán, que no producen vasoconstricción.
¿Los gepantes causan cefalea por abuso de medicación? A diferencia de los triptanes y los analgésicos, no se les ha atribuido inducir cefalea por abuso, y por eso las guías no les fijan el mismo límite de días. Aun así, reevalúa siempre el patrón de uso.
¿Cuándo derivo al neurólogo? Ante banderas rojas (cefalea en trueno, déficit focal, papiledema, inicio después de los 50 años, cambio de patrón), migraña refractaria a varios preventivos, o cuando el candidato a anti-CGRP requiere la aprobación del especialista.
Fuente
- Charles A, et al. Calcitonin gene-related peptide-targeting therapies are a first-line option for the prevention of migraine: An American Headache Society position statement update. Headache. 11 de marzo de 2024. doi:10.1111/head.14692.
- Puledda F, Sacco S, Diener HC, Ashina M, et al. International Headache Society global practice recommendations for the acute pharmacological treatment of migraine. Cephalalgia. 2024. doi:10.1177/03331024241252666.
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Aviso médico: este contenido es material educativo dirigido a profesionales de la salud y no sustituye el juicio clínico ni las indicaciones locales. Verifica siempre dosis, contraindicaciones y disponibilidad según tu contexto y las fichas técnicas vigentes.
Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com
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