Amitriptilina y duloxetina son dos de los medicamentos más usados para el dolor de la neuropatía diabética, y funcionan de forma parecida. La duloxetina tiene aprobación de la FDA para esa indicación y mejor evidencia; la amitriptilina es mucho más barata, se usa fuera de indicación y se tolera peor, sobre todo después de los 65 años.
Puntos clave
- Aprobación: la duloxetina está aprobada por la FDA para el dolor neuropático diabético a 60 mg al día. La amitriptilina solo está aprobada en Estados Unidos para la depresión: su uso contra el dolor es fuera de indicación (off-label), aunque está respaldado por décadas de práctica.
- Empate en eficacia: el ensayo OPTION-DM (Lancet, 2022) comparó las dos de frente en 140 pacientes y no encontró diferencias significativas: el dolor bajó de 6,6 a 3,3 puntos en 16 semanas con cualquiera de las rutas.
- Calidad de la evidencia: Cochrane califica la de duloxetina como moderada (NNT de 5) y la de amitriptilina como de tercer nivel, la más baja, pese a ser el clásico de siempre.
- Efectos secundarios: con duloxetina domina la náusea (23 %); con amitriptilina, la boca seca y la somnolencia, y 55 % de quienes la toman reportan al menos un efecto adverso frente a 36 % con placebo.
- Edad: los criterios de Beers de la American Geriatrics Society recomiendan evitar la amitriptilina en mayores de 65 años (recomendación fuerte, evidencia alta) por ser muy anticolinérgica, sedante y causar hipotensión al levantarse.
- Precio en EE.UU. (agosto de 2026): la amitriptilina genérica se consigue desde $4.00 con cupón; la duloxetina genérica de 60 mg, desde $10.38 por 30 cápsulas, frente a un precio de farmacia sin cupón de $185.81.
- Ambas llevan advertencia de recuadro negro de la FDA por aumento del pensamiento suicida en menores de 25 años.
Tabla comparativa: amitriptilina vs duloxetina
| Amitriptilina | Duloxetina (Cymbalta) | |
|---|---|---|
| Familia | Antidepresivo tricíclico | Antidepresivo dual (IRSN) |
| Mecanismo | Bloquea la recaptación de serotonina y noradrenalina, más bloqueo de receptores de histamina y acetilcolina (de ahí los efectos secundarios) | Bloquea la recaptación de serotonina y noradrenalina, casi sin acción anticolinérgica |
| Aprobación FDA para dolor neuropático diabético | No (uso fuera de indicación) | Sí |
| Dosis en dolor neuropático | Se inicia bajo por la noche y se sube despacio; en el ensayo OPTION-DM se llegó a un máximo de 75 mg/día | 60 mg una vez al día (máximo aprobado para esta indicación) |
| Presentaciones | Tabletas de 10, 25, 50, 75, 100 y 150 mg | Cápsulas de liberación retardada de 20, 30 y 60 mg |
| Efectos secundarios típicos | Boca seca, estreñimiento, visión borrosa, retención urinaria, somnolencia, mareo al levantarse, aumento de peso | Náusea (23 %), boca seca (13 %), somnolencia (10 %), estreñimiento (9 %), sudoración (6 %) |
| Riesgo cardiovascular | Relevante: arritmias, hipotensión ortostática; contraindicada en la fase aguda tras un infarto | Bajo, pero puede subir la presión arterial |
| Riñón e hígado | Sin ajuste formal, pero se usa con cautela | Se debe evitar con filtrado glomerular menor de 30 mL/min y en cirrosis o hepatopatía crónica |
| Interacciones críticas | IMAO, cisaprida, fluoxetina (esperar 5 semanas), cimetidina, otros anticolinérgicos | IMAO, linezolid, azul de metileno intravenoso, inhibidores potentes de CYP1A2 (suben el nivel hasta 6 veces) |
| Mayores de 65 años | Beers: evitar | Beers: usar con precaución (riesgo de hiponatremia y caídas) |
| Precio en EE.UU. (ago. 2026) | Desde $4.00 con cupón; $7.55 por 30 tabletas de 25 mg en efectivo | Desde $10.38 por 30 cápsulas de 60 mg con cupón; $185.81 sin cupón |
| Disponibilidad en Latinoamérica | Amplia y muy barata (Anapsique, genéricos); receta médica | Disponible pero cara, sobre todo la marca; receta médica |
Cuándo conviene más la amitriptilina
La amitriptilina sigue siendo una opción razonable —y es la que más se receta en Latinoamérica— en varias situaciones concretas.
- Cuando el costo manda. La diferencia entre $4 y $10 al mes parece pequeña en Estados Unidos, pero en México, Colombia o Perú la amitriptilina cuesta una fracción de lo que cuesta la duloxetina.
- Cuando el dolor no deja dormir. Su efecto sedante, que en otros pacientes es un problema, aquí juega a favor: se toma de noche y ayuda a conciliar el sueño.
- En personas jóvenes, sin enfermedad cardíaca y sin problemas de próstata o glaucoma, que toleran mejor los efectos anticolinérgicos.
- Cuando la duloxetina ya falló o no se toleró. Fallar con un antidepresivo no significa fallar con todos: son mecanismos parcialmente distintos.
Cuándo conviene más la duloxetina
- Después de los 65 años. Es el argumento más fuerte. La amitriptilina figura en la lista de fármacos a evitar en adultos mayores; la duloxetina no.
- Si hay enfermedad cardíaca, arritmias, antecedente de infarto o hipotensión al levantarse.
- Si además hay depresión o ansiedad, muy frecuentes en quien vive con dolor crónico: la duloxetina trata las dos cosas a dosis habituales y con mejor perfil de seguridad.
- Si hay glaucoma de ángulo estrecho, retención urinaria, estreñimiento severo o deterioro cognitivo, donde el efecto anticolinérgico de la amitriptilina es un problema real.
- Cuando el seguro o el sistema exige un fármaco con indicación aprobada para el dolor neuropático diabético.
En contra: la duloxetina no se debe usar si el filtrado glomerular está por debajo de 30 mL/min ni en cirrosis o enfermedad hepática crónica, dos escenarios nada raros en diabetes de larga evolución. Ahí la balanza puede volver a inclinarse.
Qué dice la evidencia
Sí existe una comparación directa: el ensayo OPTION-DM
Es el dato más útil de todo este artículo, porque comparaciones cara a cara hay muy pocas. OPTION-DM, publicado en The Lancet en 2022, asignó al azar a 140 personas con dolor neuropático diabético a tres rutas de tratamiento: amitriptilina (hasta 75 mg/día), duloxetina (hasta 120 mg/día) o pregabalina (hasta 600 mg/día), y a cada una se le podía añadir un segundo fármaco si el dolor persistía.
El resultado: las tres rutas funcionaron igual. El dolor promedio bajó de 6,6 a 3,3 puntos sobre 10 a las 16 semanas, sin diferencias estadísticamente significativas entre ellas. Dos hallazgos secundarios importan mucho en la consulta: la monoterapia dejó con dolor leve (3 o menos) solo a un tercio de los pacientes, y añadir un segundo fármaco mejoró 0,6 puntos más y aumentó en 18 puntos porcentuales la proporción que llegaba a dolor leve. Es decir: muchas veces la pregunta correcta no es «cuál de los dos», sino «cuál primero y qué le añado después».
Los efectos adversos fueron los esperables y distinguen bien a cada fármaco: mareo con pregabalina, náusea con duloxetina y boca seca con amitriptilina.
Las revisiones Cochrane no empatan
Aquí sí hay un desnivel claro. La revisión Cochrane de duloxetina reunió 18 ensayos y 6.407 participantes; en los 8 estudios de neuropatía diabética (2.728 personas), la dosis de 60 mg al día multiplicó por 1,73 la probabilidad de reducir el dolor a la mitad (IC 95 %: 1,44–2,08), con un NNT de 5 (hay que tratar a 5 personas para que una obtenga ese alivio). La calidad de la evidencia se calificó como moderada. El 12,6 % abandonó el tratamiento por efectos secundarios.
La revisión Cochrane de amitriptilina incluyó 17 estudios y 1.342 participantes y fue mucho más severa: no encontró evidencia de primer ni segundo nivel, solo de tercer nivel —el escalón más bajo—, porque los estudios son antiguos, pequeños y metodológicamente frágiles. Aun así, los autores concluyen que la amitriptilina debe seguir usándose como parte del tratamiento del dolor neuropático, con la advertencia de que solo una minoría logrará un alivio satisfactorio: alrededor de 1 de cada 4 personas más que con placebo. Más de la mitad (55 %) tuvo al menos un efecto adverso, frente a 36 % con placebo.
Traducido: la amitriptilina probablemente funciona, pero nunca se demostró con el rigor que hoy se exige. La duloxetina sí.
Señales de alarma: cuándo llamar al médico
- Pensamientos de hacerte daño o cambios bruscos de ánimo, sobre todo en las primeras semanas o al cambiar la dosis. Es la advertencia de recuadro negro de la FDA para ambos fármacos.
- Agitación, fiebre, temblor, rigidez, sudoración y taquicardia juntas: puede ser síndrome serotoninérgico, sobre todo si se combinan con otros antidepresivos, tramadol o triptanes. Es una urgencia.
- Con amitriptilina: palpitaciones o desmayos, imposibilidad de orinar, dolor ocular con visión borrosa (sospecha de glaucoma agudo), confusión en personas mayores.
- Con duloxetina: orina oscura, ojos o piel amarillos, dolor en el lado derecho del abdomen (daño hepático); presión arterial que sube; confusión o debilidad marcada por sodio bajo.
- Nunca suspendas la duloxetina de golpe: puede dar mareo, sensación de descargas eléctricas, náusea e irritabilidad. La retirada se hace gradual y con tu médico.
Una advertencia adicional sobre la amitriptilina: es peligrosa en sobredosis, mucho más que la duloxetina. Es un factor que el médico pesa antes de recetarla y una razón para guardarla fuera del alcance de otras personas en casa.
Precio y cobertura en Estados Unidos
Precios consultados en agosto de 2026. Cambian con frecuencia, por farmacia y por estado, así que sirven como orientación, no como cotización.
| Concepto | Amitriptilina genérica | Duloxetina genérica |
|---|---|---|
| Precio de farmacia sin cupón (promedio) | $12.83 | $185.81 |
| Con cupón de descuento | Desde $4.00 | Desde $10.38 (30 cápsulas de 60 mg) |
| Precio en efectivo, 30 tabletas o cápsulas | 25 mg: $7.55 · 10 mg: $5.95 · 50 mg: $9.34 | 60 mg: $11.75–$15.02 · 30 mg: $9.31–$11.90 |
| ¿Hay genérico? | Sí, es el estándar | Sí; la marca Cymbalta apenas se usa |
| Copago con seguro | Suele estar en el nivel 1 (genéricos), con copago bajo; verifica tu formulario | Suele estar en el nivel 1 (genéricos), con copago bajo; verifica tu formulario |
El dato que más sorprende es el de la duloxetina: pagar el precio de mostrador significa gastar casi 18 veces más que usando un cupón. Nunca la compres sin comparar primero.
Disponibilidad y precios en Latinoamérica
Las dos requieren receta médica en México, Colombia y Perú. Precios de farmacias en línea consultados en agosto de 2026, solo orientativos.
| País | Amitriptilina | Duloxetina |
|---|---|---|
| México | Anapsique 25 mg y genéricos. Anapsique 25 mg, 50 tabletas: $419 MXN | Cymbalta y genéricos. Cymbalta 60 mg, 28 cápsulas: $2.285 MXN |
| Colombia | Genéricos (Genfar y otros). 25 mg, presentación de 30 tabletas: $17.900 COP | Genéricos (MK y otros). 30 mg, caja por 7 cápsulas: $9.900 COP |
| Perú | Genéricos. 25 mg, caja por 100 tabletas: S/ 27 | Dulobal y otros. 30 mg, caja por 30 cápsulas: S/ 150 |
La brecha es enorme y explica los hábitos de prescripción: en Perú, cien tabletas de amitriptilina cuestan menos que un mes de duloxetina en cualquiera de los tres países. Ese es el motivo real por el que la amitriptilina sigue siendo el primer escalón en buena parte de la región, mucho más que una preferencia clínica.
Preguntas frecuentes
¿Cuál es mejor para la neuropatía diabética, amitriptilina o duloxetina?
En alivio del dolor, la única comparación directa de calidad (OPTION-DM) no encontró diferencias. La duloxetina gana en calidad de evidencia, en aprobación regulatoria y en seguridad para adultos mayores y cardiópatas. La amitriptilina gana en precio y ayuda más con el insomnio. La elección depende de tu edad, tu corazón, tus riñones y tu bolsillo, y la toma tu médico contigo.
¿Se pueden tomar juntas amitriptilina y duloxetina?
No es una combinación habitual: las dos aumentan la serotonina y juntas elevan el riesgo de síndrome serotoninérgico, además de que la duloxetina puede subir los niveles de amitriptilina. Cuando hace falta un segundo fármaco, lo que se añade suele ser pregabalina o gabapentina, que fue justamente lo que hizo OPTION-DM. No combines antidepresivos por tu cuenta.
¿Cuánto tardan en hacer efecto?
Ninguna de las dos alivia el dolor el primer día. Suele hacer falta subir la dosis de forma escalonada y esperar entre dos y seis semanas en la dosis objetivo antes de decidir si funciona. Abandonar a los cinco días es el error más común.
¿Engordan?
La amitriptilina se asocia con aumento de apetito y de peso, un inconveniente serio si además vives con diabetes u obesidad. La duloxetina tiende a lo contrario: la pérdida de apetito aparece en cerca del 7 % de quienes la toman.
Tomo amitriptilina y tengo más de 70 años, ¿debo suspenderla?
No la suspendas por tu cuenta. Que los criterios de Beers recomienden evitarla no significa que haya que retirarla de golpe a quien lleva años estable y bien. Lleva esta información a tu próxima consulta y pide que revisen si conviene cambiarla, bajarla o mantenerla; si se cambia, se hace de forma gradual.
¿Por qué mi médico me dio un antidepresivo si no estoy deprimido?
Porque estos fármacos actúan sobre las vías que el cerebro y la médula usan para modular el dolor, un efecto independiente del ánimo. Por eso funcionan a dosis distintas de las antidepresivas y por eso la duloxetina tiene una indicación específica para el dolor neuropático.
Para seguir leyendo
- Duloxetina vs pregabalina: cuál es mejor, dosis, efectos secundarios y precio (2026)
- Pregabalina vs gabapentina: cuál es mejor, dosis, efectos secundarios y precio (2026)
- Hormigueo en los pies: cuándo es neuropatía diabética
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Aviso médico. Este contenido es informativo y no sustituye la consulta médica. No inicies, suspendas ni cambies ningún medicamento por tu cuenta a partir de lo que leas aquí: la decisión es de tu médico, que conoce tu historia, tus riñones, tu corazón y el resto de tus tratamientos. Los precios y las dosis citados corresponden a agosto de 2026 y pueden cambiar.
Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com
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