El síndrome coronario agudo no tuvo guía nueva en el Congreso ESC 2026 de Múnich. Las tres guías publicadas allí fueron rehabilitación cardíaca, enfermedad cardiovascular con enfermedad renal crónica e insuficiencia cardíaca. Para el SCA siguen vigentes la guía ESC 2023 y la ACC/AHA 2025. Lo que sí movió la aguja fueron cinco ensayos Hot Line sobre manejo antitrombótico, y el mensaje conjunto es conservador: la aspirina no se puede retirar en la fase aguda, y el antiagregante potente no es siempre el mejor.
Puntos clave
- PREMIUM (n=2.280): omitir la aspirina desde la angioplastia primaria en IAMCEST no fue no inferior: muerte, IAM o ictus a 12 meses 11,0 % con monoterapia frente a 8,5 % con DAPT (HR 1,34; IC95 % 1,02–1,75).
- Ese mismo ensayo mostró menos hemorragia BARC 3 o 5 con monoterapia (5,6 % vs 8,4 %; HR 0,66; IC95 % 0,47–0,91): el precio del ahorro de sangrado fueron eventos isquémicos.
- SWITCH SWEDEHEART (n=17.095): prasugrel frente a ticagrelor tras angioplastia por SCA — muerte, IAM o ictus a 1 año 11,1 % vs 11,8 % (OR ajustado 0,90; IC95 % 0,77–1,06), con menos hemorragia mayor (4,2 % vs 4,4 %; OR 0,80; IC95 % 0,64–0,99).
- A-CLOSE (n=3.203): a los 12 meses de un stent farmacoactivo en alto riesgo isquémico, clopidogrel en monoterapia fue no inferior a prolongar la DAPT hasta 24 meses (5,0 % vs 5,1 %; p de no inferioridad 0,001), pero con más eventos isquémicos (3,7 % vs 1,6 %) y menos hemorragia mayor (1,8 % vs 4,1 %).
- EPIDAURUS (n=602, detenido por seguridad): anticoagulante oral directo más P2Y12 potente durante un mes triplicó la hemorragia BARC ≥3 frente a anticoagulante más clopidogrel (HR 3,54; IC95 % 1,15–10,85; p=0,028), sin ganancia isquémica.
- LIBREXIA-ACS (n=14.194): milvexián 25 mg cada 12 horas no redujo muerte cardiovascular, IAM ni ictus isquémico (5,4 % vs 5,1 %; HR 1,05; IC95 % 0,91–1,21; p=0,50); se detuvo por futilidad.
¿Publicó la ESC una guía nueva de síndrome coronario agudo en 2026?
No. En Múnich la ESC liberó tres documentos: la primera guía europea de rehabilitación cardíaca, la primera guía dedicada a enfermedad cardiovascular en enfermedad renal crónica y la actualización de insuficiencia cardíaca. Ninguna de las tres es de SCA. Por lo tanto, el documento de referencia europeo sigue siendo la guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos, y el estadounidense la guía ACC/AHA 2025, que recomienda DAPT durante al menos 12 meses en pacientes sin alto riesgo hemorrágico, ticagrelor o prasugrel por delante de clopidogrel en el paciente que va a angioplastia, y desescalada a monoterapia con ticagrelor a partir del primer mes en quien la tolera.
Lo que sí se actualizó en el terreno diagnóstico fue la definición del infarto: revise la Quinta Definición Universal del Infarto de Miocardio 2026 antes de aplicar cualquiera de estos esquemas, porque la indicación antitrombótica depende de a qué tipo de infarto se está tratando.
¿Se puede quitar la aspirina desde la angioplastia primaria? Lo que respondió PREMIUM
No, no con la evidencia actual. PREMIUM aleatorizó 2.280 pacientes con IAMCEST llevados a angioplastia primaria con stent liberador de everolimus en 69 centros japoneses, a prasugrel en monoterapia (carga de 20 mg y luego 3,75 mg al día) o a aspirina más prasugrel durante 12 meses. El desenlace primario de muerte por cualquier causa, IAM o ictus a 12 meses ocurrió en 11,0 % del grupo sin aspirina frente a 8,5 % con DAPT: HR 1,34 (IC95 % 1,02–1,75), con lo que la no inferioridad no se demostró.
El sangrado sí bajó: BARC tipo 3 o 5 en 5,6 % frente a 8,4 % (HR 0,66; IC95 % 0,47–0,91). La trombosis del stent fue similar entre grupos; el exceso se concentró en eventos no relacionados con la lesión tratada, sobre todo revascularización de lesión no diana.
Dos advertencias antes de extrapolar PREMIUM a Latinoamérica
- La dosis no es la nuestra. El prasugrel se usó en dosis japonesa (carga 20 mg, mantenimiento 3,75 mg/día), aproximadamente un tercio de la dosis occidental habitual de 60 mg de carga y 10 mg/día. Un resultado obtenido con menor intensidad antiagregante no se traslada directo a la posología que usted prescribe.
- Diseño abierto y población asiática. Ensayo abierto, de un solo país, con perfil de riesgo hemorrágico e isquémico distinto al latinoamericano.
Conclusión práctica: mantenga aspirina 75–100 mg al día más un inhibidor P2Y12 en la fase aguda. La desescalada a monoterapia se discute después del primer mes, no en la sala de hemodinamia.
¿Prasugrel o ticagrelor tras la angioplastia? SWITCH SWEDEHEART
SWITCH SWEDEHEART es el ensayo más grande del bloque: 17.095 adultos consecutivos con SCA llevados a angioplastia, con diseño aleatorizado basado en registro y esquema escalonado (siete regiones suecas cambiaron su P2Y12 por defecto en momentos asignados al azar). Prasugrel 10 mg al día —reducido a 5 mg en mayores de 75 años o menos de 60 kg— frente a ticagrelor 90 mg cada 12 horas.
A un año, muerte por cualquier causa, IAM o ictus ocurrió en 11,1 % con la política de prasugrel y 11,8 % con ticagrelor (OR ajustado 0,90; IC95 % 0,77–1,06): protección comparable. La hemorragia mayor a un año fue menor con prasugrel (4,2 % vs 4,4 %; OR 0,80; IC95 % 0,64–0,99). Sumado al menor costo y a la posología de una toma diaria, prasugrel queda como opción preferente frente a ticagrelor en el paciente sin contraindicación (antecedente de ictus o AIT, y precaución en ≥75 años o <60 kg, donde se usa 5 mg).
¿Hasta cuándo mantener la doble antiagregación? A-CLOSE
A-CLOSE aleatorizó 3.203 pacientes coreanos (edad media 63 años, 18,4 % mujeres) que llevaban 12 meses de un stent farmacoactivo y cumplían criterios de alto riesgo isquémico —SCA, diabetes, enfermedad renal crónica, insuficiencia cardíaca, ictus previo o lesión compleja— a clopidogrel en monoterapia o a prolongar la DAPT hasta los 24 meses.
El desenlace compuesto primario (muerte, IAM, trombosis del stent, ictus o hemorragia BARC 2, 3 o 5) fue 5,0 % con monoterapia y 5,1 % con DAPT extendida: no inferioridad cumplida (p=0,001). Pero el compuesto esconde una compensación clínica relevante: los eventos isquémicos fueron más frecuentes con clopidogrel solo (3,7 % vs 1,6 %; p<0,001) y la hemorragia mayor menos frecuente (1,8 % vs 4,1 %; p<0,001). La mortalidad total fue 1,3 % vs 0,4 %.
Regla de decisión: más allá del año, deje de preguntarse cuánto tiempo y pregúntese qué riesgo domina. Si predomina el riesgo isquémico (SCA reciente, diabetes con lesión compleja, trombosis previa de stent), prolongar la DAPT sigue teniendo sentido. Si predomina el hemorrágico (edad avanzada, anemia, sangrado previo, ERC, anticoagulación concomitante), la monoterapia con clopidogrel es defendible.
¿Qué antiagregante usar si el paciente además tiene fibrilación auricular? EPIDAURUS
EPIDAURUS respondió una pregunta que se hace todas las semanas en sala: en el paciente con fibrilación auricular anticoagulada que sufre un infarto, ¿conviene acompañar el anticoagulante con un P2Y12 potente en lugar de clopidogrel? La respuesta fue no, y de forma contundente.
Se incluyeron 602 de los 1.474 pacientes planeados en 37 centros de Alemania y Austria, con FA que requería anticoagulación e infarto en los 5 días previos. Un brazo recibió anticoagulante oral directo (edoxabán, apixabán o rivaroxabán) más prasugrel o ticagrelor durante un mes; el otro, anticoagulante más clopidogrel con aspirina solo intrahospitalaria. El ensayo se detuvo prematuramente por seguridad: la hemorragia BARC ≥3 a las 6 semanas fue más de tres veces mayor con el P2Y12 potente (HR 3,54; IC95 % 1,15–10,85; p=0,028), sin diferencia en muerte cardiovascular, IAM ni ictus a 6 semanas ni a 6 meses.
Es decir: en el paciente anticoagulado, el acompañante correcto sigue siendo clopidogrel, en línea con la recomendación ACC/AHA 2025 de suspender la aspirina entre la primera y la cuarta semana tras la angioplastia manteniendo el P2Y12, preferentemente clopidogrel. Para el resto del panorama de anticoagulación en FA presentado en Múnich, incluido ENRICH-AF, vea nuestro análisis de fibrilación auricular 2026 ESC.
¿Sirve añadir un inhibidor del factor XIa tras el infarto? LIBREXIA-ACS
La hipótesis era atractiva: inhibir el factor XIa permitiría reducir eventos isquémicos sin el precio hemorrágico de los anticoagulantes clásicos. LIBREXIA-ACS aleatorizó 14.194 pacientes en 893 centros de 44 países, con SCA en los 7 días previos y al menos dos factores de riesgo de recurrencia, a milvexián 25 mg cada 12 horas o placebo sobre la antiagregación estándar.
Con mediana de seguimiento de 10 meses, el desenlace primario de muerte cardiovascular, IAM o ictus isquémico ocurrió en 5,4 % con milvexián y 5,1 % con placebo (HR 1,05; IC95 % 0,91–1,21; p=0,50). La hemorragia BARC 3c o 5 fue 0,3 % en ambos brazos (HR 1,04; IC95 % 0,58–1,87; p=0,88). El estudio se detuvo por futilidad en un análisis interino preespecificado. La seguridad se confirmó; el beneficio, no. No hay razón para reservar presupuesto ni expectativa terapéutica para esta clase en el post-SCA.
Los cinco ensayos en una tabla
| Ensayo | n | Pregunta | Resultado primario | Qué hacer con esto |
|---|---|---|---|---|
| PREMIUM | 2.280 | ¿Prasugrel sin aspirina desde la angioplastia primaria en IAMCEST? | 11,0 % vs 8,5 %; HR 1,34 (1,02–1,75). No inferioridad no demostrada | No omitir aspirina en la fase aguda |
| SWITCH SWEDEHEART | 17.095 | ¿Prasugrel o ticagrelor tras angioplastia por SCA? | 11,1 % vs 11,8 %; OR 0,90 (0,77–1,06). Sangrado mayor OR 0,80 (0,64–0,99) | Prasugrel preferente si no hay contraindicación |
| A-CLOSE | 3.203 | ¿Clopidogrel solo o DAPT hasta 24 meses en alto riesgo isquémico? | 5,0 % vs 5,1 %; no inferior. Isquemia 3,7 % vs 1,6 %; sangrado 1,8 % vs 4,1 % | Decidir por el riesgo que domina, no por el calendario |
| EPIDAURUS | 602 | ¿P2Y12 potente en lugar de clopidogrel junto al anticoagulante en FA con IAM? | BARC ≥3: HR 3,54 (1,15–10,85); p=0,028. Sin ganancia isquémica | Clopidogrel sigue siendo el acompañante del anticoagulante |
| LIBREXIA-ACS | 14.194 | ¿Milvexián 25 mg c/12 h añadido a la antiagregación? | 5,4 % vs 5,1 %; HR 1,05 (0,91–1,21); p=0,50. Detenido por futilidad | Sin indicación clínica |
¿Qué cambia mañana en la consulta?
| Escenario | Esquema tras ESC 2026 | Punto de control |
|---|---|---|
| IAMCEST a angioplastia primaria | Aspirina 150–300 mg de carga y luego 75–100 mg/día + prasugrel 60 mg de carga y 10 mg/día (5 mg si ≥75 años o <60 kg) | No retirar la aspirina en la fase aguda (PREMIUM) |
| SCA con angioplastia, elección de P2Y12 | Prasugrel preferente sobre ticagrelor; ticagrelor si hay antecedente de ictus o AIT | Prasugrel contraindicado con ictus o AIT previo |
| Alto riesgo hemorrágico, 1–3 meses post-angioplastia | Desescalar a monoterapia con P2Y12 (ticagrelor o clopidogrel), manteniendo IBP si hay riesgo digestivo | Desescalar después del primer mes, nunca al inicio |
| Más de 12 meses post-stent, alto riesgo isquémico | Clopidogrel en monoterapia o DAPT prolongada, según el riesgo dominante | A-CLOSE: menos sangrado, más isquemia con monoterapia |
| Fibrilación auricular anticoagulada + IAM | Anticoagulante oral directo + clopidogrel; aspirina solo los primeros días o hasta 4 semanas | Evitar prasugrel o ticagrelor con el anticoagulante (EPIDAURUS) |
Contexto latinoamericano
En la mayor parte de la región el clopidogrel genérico está disponible en el primer nivel y en los petitorios públicos, mientras que prasugrel y ticagrelor suelen quedar restringidos a hospitales con hemodinamia o a gasto de bolsillo. La lectura de SWITCH SWEDEHEART es favorable a este escenario: prasugrel, además de ser el más barato de los dos potentes en la mayoría de mercados, mostró protección comparable con menos hemorragia. En Perú los precios varían de forma importante entre farmacias y presentaciones, por lo que conviene verificarlos en el Observatorio de Precios de Medicamentos de DIGEMID antes de comprometer un esquema con el paciente, en lugar de asumir una cifra fija.
Dos consecuencias operativas: primero, si su servicio solo dispone de clopidogrel, no está fuera de guía en el paciente anticoagulado ni más allá de los 12 meses del stent, pero sí lo está usarlo como primera opción en el SCA con angioplastia cuando hay acceso a un potente. Segundo, la desescalada precoz a clopidogrel guiada por costo debe documentarse como decisión compartida y no antes del primer mes.
Preguntas frecuentes
¿Hay guía ESC 2026 de síndrome coronario agudo?
No. En el Congreso ESC 2026 se publicaron guías de rehabilitación cardíaca, de enfermedad cardiovascular en enfermedad renal crónica y de insuficiencia cardíaca. Para SCA rigen la guía ESC 2023 y la ACC/AHA 2025.
¿Se puede dar prasugrel sin aspirina después de un infarto?
No en la fase aguda. En PREMIUM la monoterapia con prasugrel desde la angioplastia primaria aumentó muerte, IAM o ictus a 12 meses (11,0 % vs 8,5 %; HR 1,34). La monoterapia se plantea como desescalada a partir del primer mes, no desde el inicio.
¿Qué es mejor, prasugrel o ticagrelor?
En SWITCH SWEDEHEART, con 17.095 pacientes, la protección isquémica fue equivalente (OR ajustado 0,90) y la hemorragia mayor menor con prasugrel (OR 0,80; IC95 % 0,64–0,99). Prasugrel está contraindicado con antecedente de ictus o AIT y se usa a 5 mg en pacientes de 75 años o más o de menos de 60 kg.
¿Cuánto tiempo debe durar la doble antiagregación después de un stent?
Al menos 12 meses si no hay alto riesgo hemorrágico. Más allá del año, A-CLOSE muestra que prolongarla reduce eventos isquémicos (1,6 % vs 3,7 %) a costa de más hemorragia mayor (4,1 % vs 1,8 %): la decisión depende del riesgo que predomine en ese paciente.
¿Qué antiagregante se combina con el anticoagulante en fibrilación auricular con infarto?
Clopidogrel. EPIDAURUS mostró que sustituirlo por prasugrel o ticagrelor triplica la hemorragia BARC ≥3 (HR 3,54) sin reducir eventos isquémicos, y el ensayo se detuvo por seguridad.
Conclusión
ESC 2026 no cambió el documento de referencia del síndrome coronario agudo, pero sí ajustó tres decisiones concretas: no retire la aspirina en la fase aguda, prefiera prasugrel sobre ticagrelor cuando no haya contraindicación, y no acompañe el anticoagulante oral con un P2Y12 potente. Más allá de los 12 meses, deje de razonar por calendario y razone por riesgo dominante. Para el resto de los ensayos presentados en Múnich —estatinas, triglicéridos, presión arterial e insuficiencia cardíaca— consulte nuestro resumen de los ensayos ESC 2026 de Múnich.
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Aviso médico: este contenido está dirigido a profesionales de la salud y tiene finalidad educativa. No sustituye el juicio clínico individual ni las guías institucionales vigentes. Verifique dosis, indicaciones y contraindicaciones en la ficha técnica del producto y en la normativa de su país antes de prescribir.
Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com
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