Fibrilación auricular 2026 ESC: anticoagulación en riesgo intermedio, edoxabán tras hemorragia intracraneal y ablación frente a sham

La fibrilación auricular no tuvo guía nueva en el ESC 2026 de Múnich: sigue vigente la guía ESC/EACTS 2024 con el esquema AF-CARE y la escala CHA₂DS₂-VA. Lo que sí cambió es la evidencia: seis ensayos presentados entre el 28 y el 30 de agosto de 2026 mueven el umbral de anticoagulación hacia abajo, lo mueven hacia arriba tras hemorragia intracraneal y ponen a la ablación por primera vez frente a un procedimiento simulado.

Puntos clave

• SINGLE-AF (n=1803, publicado en NEJM): con CHA₂DS₂-VASc de 1 en varones o 2 en mujeres, el ACOD redujo el desenlace compuesto de 1,5% a 0,5% a 24 meses (HR 0,31; IC95% 0,10-0,94; p=0,028), con ictus isquémico 0,1% vs 1,1%.
• Sin exceso de sangrado en ese escenario de riesgo intermedio: hemorragia mayor 0,3% con ACOD vs 0,5% sin anticoagulación.
• ENRICH-AF (n=948, edad media 77 años): edoxabán tras hemorragia intracraneal no redujo ictus/embolia (11,8% vs 12,8%; HR 0,88; IC95% 0,61-1,26) y multiplicó por 2,2 el sangrado mayor (11,6% vs 5,2%; HR 2,23; IC95% 1,39-3,59; p<0,001).
• EPIDAURUS (n=602, detenido precozmente): añadir prasugrel o ticagrelor al ACOD durante 4 semanas tras SCA con ICP no mejoró los eventos isquémicos (WLR 1,19; IC95% 0,61-2,32) y triplicó el sangrado BARC ≥3 (HR 3,54; IC95% 1,15-10,85; p=0,028).
• PVI-SHAM-AF (n=262, The Lancet, 30/08/2026): la ablación no superó al procedimiento simulado en calidad de vida (AFEQT 61,3→81,1 vs 59,2→74,9; diferencia no significativa), pese a una libertad de FA de 73% vs 52% a 6 meses.
• NEXAF (n=295): un año de ejercicio de alta intensidad supervisado y luego remoto redujo la carga de FA de 7,1% a 3,9% (−45% relativo; p=0,016) y las hospitalizaciones por FA en 46%.

¿Hubo una guía ESC 2026 de fibrilación auricular?

No. La ESC publicó en 2026 cuatro documentos —insuficiencia cardíaca, enfermedad cardiovascular y renal crónica, rehabilitación cardíaca y la Quinta Definición Universal del Infarto—, ninguno de fibrilación auricular. El documento de referencia sigue siendo la guía ESC/EACTS 2024, cuya arquitectura es el acrónimo AF-CARE: Comorbilidad y factores de riesgo, Anticoagulación para evitar el ictus, Reducción de síntomas con control de frecuencia o ritmo, y Evaluación periódica.

Conviene recordar dos anclas de esa guía porque los ensayos de 2026 empujan justamente contra ellas: la escala pasó de CHA₂DS₂-VASc a CHA₂DS₂-VA (se eliminó el sexo como criterio), con anticoagulación recomendada (clase I) desde 2 puntos y «a considerar» (clase IIa) con 1 punto. Y en estilo de vida, la guía fija metas concretas: pérdida de ≥10% del peso corporal, alcohol ≤3 unidades estándar (≤30 g) por semana y 150-300 minutos semanales de actividad aeróbica moderada.

¿Se anticoagula a un paciente con CHA₂DS₂-VA de 1? Lo que responde SINGLE-AF

Es la zona gris de la consulta diaria: el varón de 66 años con hipertensión y FA paroxística, o la mujer de 68 años con el mismo perfil. Hasta ahora la recomendación era débil (IIa). SINGLE-AF es el primer ensayo aleatorizado que la pone a prueba de frente.

Se aleatorizaron 1803 pacientes en 18 centros de Corea del Sur, en diseño abierto, a recibir un ACOD (apixabán 5 mg cada 12 horas o rivaroxabán 20 mg al día) o no anticoagular. Con un único factor de riesgo —CHA₂DS₂-VASc de 1 en varones y de 2 en mujeres, es decir, CHA₂DS₂-VA de 1 en la nomenclatura ESC 2024— el compuesto de ictus, embolia sistémica, sangrado mayor o muerte cardiovascular a 24 meses ocurrió en 0,5% con ACOD frente a 1,5% sin él (HR 0,31; IC95% 0,10-0,94; p=0,028).

La ganancia vino del brazo isquémico (ictus 0,1% vs 1,1%) sin costo hemorrágico apreciable. Dos advertencias antes de extrapolar: el número absoluto de eventos es pequeño, lo que ensancha el intervalo de confianza, y más de un tercio de los no anticoagulados recibió antiagregación, estrategia que las guías ya no respaldan para prevenir el ictus en FA. La población, además, es exclusivamente coreana.

¿Se puede anticoagular tras una hemorragia intracraneal? ENRICH-AF dice que no de rutina

ENRICH-AF aleatorizó 948 supervivientes de hemorragia intracraneal con FA (edad media 77 años, 39% mujeres) a edoxabán 60 mg al día —con ajuste a 30 mg según ficha técnica— o a no anticoagular. El desenlace primario de ictus o embolia sistémica no se redujo: 11,8% con edoxabán frente a 12,8% sin él (HR 0,88; IC95% 0,61-1,26; p=0,48).

El daño, en cambio, fue inequívoco: sangrado mayor 11,6% vs 5,2% (HR 2,23; IC95% 1,39-3,59; p<0,001), con un exceso de ictus hemorrágico de casi tres veces que anuló la reducción de ictus isquémico e infarto. La lectura práctica es que el reinicio sistemático de un ACOD a dosis plena tras hemorragia intracraneal no está justificado por este ensayo, y que la decisión debe individualizarse según el tipo de hemorragia, la carga de microsangrados y el riesgo embólico. Este escenario lo desarrollamos con un caso en anticoagular la FA tras hemorragia cerebral: cuándo reiniciar.

FA más síndrome coronario agudo: EPIDAURUS y el error de subir la potencia antiagregante

EPIDAURUS incluyó 602 pacientes (mediana de edad 78 años) con FA que requerían anticoagulación y habían recibido ICP exitosa en los 5 días previos por infarto con biomarcadores positivos, en 37 centros de Alemania y Austria. El brazo experimental recibió ACOD más prasugrel o ticagrelor durante 4 semanas y luego ACOD más clopidogrel; el control, ACOD más clopidogrel desde el inicio.

El ensayo se detuvo antes de completar los 1474 pacientes previstos. No hubo beneficio isquémico (WLR 1,19; IC95% 0,61-2,32; p=0,610) y el sangrado BARC grado ≥3 fue más de tres veces más frecuente con el inhibidor potente (HR 3,54; IC95% 1,15-10,85; p=0,028). Conclusión operativa: en FA con SCA e ICP, el compañero del ACOD sigue siendo clopidogrel.

Los tres ensayos de anticoagulación, lado a lado

Ensayo	Escenario	n	Resultado isquémico	Sangrado	Qué hacer
SINGLE-AF	CHA2DS2-VA 1	1803	Compuesto 0,5% vs 1,5% (HR 0,31; 0,10-0,94)	Mayor 0,3% vs 0,5%	Refuerza anticoagular con un solo factor de riesgo
ENRICH-AF	FA tras hemorragia intracraneal	948	Ictus/embolia 11,8% vs 12,8% (HR 0,88; 0,61-1,26)	Mayor 11,6% vs 5,2% (HR 2,23)	No reiniciar edoxabán de rutina
EPIDAURUS	FA + SCA con ICP	602	Sin diferencia (WLR 1,19; 0,61-2,32)	BARC ≥3: HR 3,54 (1,15-10,85)	ACOD + clopidogrel, no prasugrel/ticagrelor

¿Sirve la ablación de fibrilación auricular? El resultado incómodo de PVI-SHAM-AF

PVI-SHAM-AF comparó el aislamiento de venas pulmonares contra un procedimiento simulado creíble —sedación, acceso venoso, tiempo en sala de electrofisiología y cardioversión eléctrica— en 262 pacientes con FA paroxística o persistente sintomática, aleatorizados 2:1 (173 ablación, 89 sham) en nueve centros de Alemania y Polonia.

A los 6 meses, el AFEQT mejoró de 61,3 a 81,1 con ablación y de 59,2 a 74,9 con el procedimiento simulado: una diferencia que no alcanzó significación estadística. El control del ritmo sí fue claramente distinto —libertad de FA de 73% vs 52%—, de modo que el procedimiento funciona como procedimiento; lo que no demuestra es que esa diferencia electrofisiológica se traduzca en más calidad de vida a medio plazo. El propio investigador principal lo resumió señalando que la mayor parte de la mejoría «no es atribuible a la ablación», sino al efecto placebo y a la optimización del tratamiento médico que acompaña al procedimiento.

Lectura para la consulta: el ensayo no retira la indicación de ablación —la guía 2024 la mantiene como primera línea en FA paroxística—, pero obliga a matizar el consentimiento informado. Seis meses es un seguimiento corto y el comparador incluía tratamiento activo; conviene esperar los datos a más largo plazo antes de cambiar la conducta.

IDEAL-AF: ablación guiada por zonas de bajo voltaje

En la misma sesión, IDEAL-AF comparó la ablación adicional individualizada de zonas de bajo voltaje frente al aislamiento estándar en FA persistente con sustrato auricular significativo: la estrategia individualizada logró con más frecuencia supervivencia libre de arritmia, con mejor calidad de vida y eventos adversos graves similares. Al cierre de esta nota no se dispone de las cifras absolutas ni de los intervalos de confianza publicados, de modo que el resultado debe leerse como direccional, no como magnitud establecida.

NEXAF: el ejercicio como tratamiento antiarrítmico con dosis definida

Este es el ensayo con mayor aplicabilidad en un consultorio de primer nivel, porque la intervención no requiere sala de hemodinamia. NEXAF aleatorizó 295 pacientes noruegos (edad media 64 años, 30% mujeres) con FA no permanente y actividad física subóptima a cuidado habitual o a un programa de un año: ocho sesiones supervisadas de alta intensidad en las primeras 4 a 6 semanas, seguidas de seguimiento remoto con reloj inteligente, aplicación y plataforma web.

La carga de FA —tiempo en fibrilación como porcentaje del tiempo monitorizado— bajó de 7,1% a 3,9%, una reducción relativa del 45% (p=0,016). Las hospitalizaciones totales cayeron 37% y las relacionadas con FA, 46%, con mejoría de la capacidad cardiorrespiratoria y de la frecuencia cardíaca en reposo. El AFEQT no difirió (+5,6 vs +4,4; p=0,43), lo que vuelve a mostrar que carga de arritmia y síntomas no son la misma variable.

Qué cambia mañana en la consulta

1. Recalcula el CHA₂DS₂-VA sin el sexo. Con 2 o más puntos, ACOD clase I. Con 1 punto, SINGLE-AF inclina la balanza hacia anticoagular, sobre todo si el factor es hipertensión, diabetes o insuficiencia cardíaca y no hay riesgo hemorrágico añadido.
2. Retira la aspirina como sustituto. La antiagregación aislada no previene el ictus cardioembólico y en SINGLE-AF fue lo que recibió un tercio del brazo control.
3. Tras hemorragia intracraneal, no automatices el reinicio. ENRICH-AF muestra daño neto con edoxabán a dosis plena; deriva a neurología o a la unidad de ictus para decidir en conjunto.
4. En FA con stent reciente, clopidogrel. Prasugrel o ticagrelor junto al ACOD triplican el sangrado grave sin ganancia isquémica.
5. Prescribe ejercicio con dosis escrita. Ocho sesiones supervisadas iniciales y luego 150-300 minutos semanales; es la única intervención de esta tanda que reduce carga de FA y hospitalizaciones sin fármaco nuevo.
6. Ajusta el consentimiento de la ablación. Explica libertad de arritmia esperable (en torno a 73% a 6 meses) y que la ganancia sintomática frente a un procedimiento simulado no está demostrada.

Contexto latinoamericano: qué es realizable y a qué costo

La brecha no está en el conocimiento sino en el acceso: la ablación con catéter se concentra en centros de referencia de capitales y en el sector privado o asegurado, mientras que en la mayoría de las redes públicas el control de ritmo sigue siendo farmacológico. Anticoagular bien al paciente que ya está en la consulta es la discusión urgente.

El punto operativo es el costo del ACOD. En farmacias privadas peruanas, el apixabán genérico de 5 mg se ofrece alrededor de S/ 112 la caja de 30 comprimidos (precio de lista consultado en septiembre de 2026, variable entre cadenas), lo que a dosis de 5 mg cada 12 horas supone unas dos cajas mensuales. Frente a la warfarina, mucho más barata pero dependiente de control de INR, la decisión real en muchos servicios es entre un ACOD sostenible en el tiempo y una warfarina con tiempo en rango terapéutico bajo. Antes de elegir, verifica función renal: apixabán y rivaroxabán requieren ajuste, y el edoxabán de ENRICH-AF se dosificó a 30 mg en los pacientes con criterios de reducción.

Preguntas frecuentes

¿Hay guía nueva de fibrilación auricular 2026?

No. En 2026 la ESC publicó guías de insuficiencia cardíaca, enfermedad cardiovascular y renal crónica, rehabilitación cardíaca y la Quinta Definición Universal del Infarto. Para fibrilación auricular sigue vigente la guía ESC/EACTS 2024.

¿Se debe anticoagular con un solo factor de riesgo?

La guía 2024 lo sitúa en clase IIa («debe considerarse») con CHA₂DS₂-VA de 1. SINGLE-AF aporta el primer dato aleatorizado a favor: reducción del compuesto de 1,5% a 0,5% a 24 meses sin exceso de sangrado mayor.

¿Se puede anticoagular a un paciente con fibrilación auricular que tuvo una hemorragia cerebral?

No de forma sistemática. En ENRICH-AF el edoxabán no redujo ictus ni embolia sistémica y duplicó con creces el sangrado mayor (11,6% vs 5,2%). La decisión es individual y conviene tomarla con neurología.

¿Sirve la ablación para la fibrilación auricular?

Sirve para mantener el ritmo sinusal: 73% de libertad de FA a 6 meses frente a 52% con procedimiento simulado en PVI-SHAM-AF. Lo que ese ensayo no demostró es una ganancia significativa de calidad de vida sobre el sham a ese plazo.

¿Qué antiagregante se combina con el anticoagulante tras un stent?

Clopidogrel. EPIDAURUS mostró que sustituirlo por prasugrel o ticagrelor durante el primer mes triplica el sangrado BARC ≥3 sin reducir eventos isquémicos.

¿Cuánto ejercicio indicar a un paciente con fibrilación auricular?

La guía ESC 2024 recomienda 150-300 minutos semanales de actividad aeróbica moderada. NEXAF sugiere que iniciar con ocho sesiones supervisadas de alta intensidad y continuar con seguimiento remoto reduce la carga de FA un 45%.

Conclusión

La cosecha del ESC 2026 en fibrilación auricular se resume en una frase: anticoagula antes, anticoagula menos donde sangra y no confundas el procedimiento con el beneficio sintomático. Con CHA₂DS₂-VA de 1 hay ahora un argumento aleatorizado para tratar; tras hemorragia intracraneal, uno para no hacerlo de rutina; y en el paciente con stent, para no escalar la antiagregación. Si en tu consulta solo puedes implementar un cambio esta semana, que sea revisar el CHA₂DS₂-VA de tus pacientes con FA y retirar la aspirina que quedó como sustituto del anticoagulante. Puedes revisar el resto de la cosecha del congreso en los ensayos del ESC 2026 en estatinas, triglicéridos y presión arterial y el manejo del paciente con arritmia y disfunción ventricular en nuestra guía completa de insuficiencia cardíaca.

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Aviso médico: este contenido es material de actualización profesional dirigido a personal de salud. No sustituye el juicio clínico ni la evaluación individual del paciente. Las dosis y umbrales citados provienen de las fuentes referidas y deben contrastarse con la ficha técnica vigente y la normativa local antes de su aplicación.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com