Los ensayos del ESC 2026 (Múnich, 28-31 de agosto) dejan cuatro decisiones que puede aplicar en la próxima consulta: iniciar atorvastatina 40 mg en prevención primaria después de los 70 años (STAREE: 30 % menos eventos, HR 0,70), tratar la presión arterial hasta <130/80 mmHg también para reducir demencia (CRHCP: 15 % menos casos a 7 años), reservar los siRNA anti-APOC3 para la hipertrigliceridemia grave (plozasiran: −80 % de triglicéridos) y dejar de esperar beneficio cardiovascular de la metformina en insuficiencia cardíaca (Met-HeFT: neutro). Abajo, las cifras exactas y los umbrales.
Puntos clave del ESC 2026
- STAREE: atorvastatina 40 mg/día en 9.971 adultos ≥70 años sin ECV, diabetes ni demencia redujo eventos cardiovasculares mayores de 8,3 % a 6,0 % (HR 0,70; IC 95 % 0,61-0,82; p<0,001) en 5,9 años de mediana. NNT ≈ 44 a 5,9 años.
- STAREE, la letra pequeña: la supervivencia libre de discapacidad no mejoró (12,8 % vs 13,6 %; HR 0,94; IC 95 % 0,84-1,05; p=0,25). La estatina previene infarto e ictus, no fragilidad ni demencia.
- CRHCP: 33.995 adultos rurales, objetivo <130/80 mmHg con protocolo escalonado manejado por personal no médico. Diferencia de PAS de 17,6 vs 2,4 mmHg y 15 % menos demencia a 7 años (8,85 % vs 10,55 %; RR ajustado 0,85; IC 95 % 0,78-0,91).
- SHASTA-3 y SHASTA-4: plozasiran 25 mg subcutáneo cada 3 meses en 757 pacientes con triglicéridos ≥500 mg/dL redujo la mediana de triglicéridos 79-81 % a los 12 meses y los episodios de pancreatitis aguda en 78 %.
- AMUNDSEN: evolocumab añadido antes de la ICP en 2.161 infartos llevó al objetivo de LDL al 82 % vs 40 % con estándar, y en 9 vs 19 semanas; sin diferencia en muerte u hospitalización a 1 año (14,6 % vs 15,4 %).
- Met-HeFT: metformina en 940 pacientes con FEVI ≤40 % y disglucemia fue neutra a 3,7 años (25,1 % vs 23,4 %; HR 1,10; IC 95 % 0,84-1,42). Segura, pero no cardioprotectora.
- LIBREXIA ACS: milvexian (inhibidor del factor XIa) en 14.194 pacientes pos-SCA fue neutro (5,4 % vs 5,1 %; HR 1,05; IC 95 % 0,91-1,21).
¿Se debe iniciar una estatina en prevención primaria después de los 70 años?
Sí, si el objetivo es prevenir infarto, ictus y revascularización. STAREE es el primer ensayo aleatorizado diseñado específicamente en esta población: 9.971 personas de 70 años o más (media 74,7 años, 52 % mujeres), sin enfermedad cardiovascular establecida, sin diabetes y sin demencia, aleatorizadas a atorvastatina 40 mg o placebo. Hasta ahora las guías extrapolaban de poblaciones más jóvenes y el grado de recomendación en el mayor de 75 años era débil.
El resultado es consistente: 30 % de reducción relativa y 2,3 puntos porcentuales de reducción absoluta en 5,9 años, lo que equivale a tratar a unas 44 personas durante casi seis años para evitar un evento mayor. El matiz que debe comunicar al paciente es que el beneficio estuvo impulsado sobre todo por eventos no fatales, y que el segundo desenlace coprimario —supervivencia libre de demencia o discapacidad física persistente— fue neutro. Los eventos musculares, hepáticos y relacionados con diabetes fueron más frecuentes con atorvastatina, aunque los eventos adversos graves fueron infrecuentes y equivalentes (2,7 % en ambos brazos).
Cómo traducirlo a la consulta
El candidato de STAREE es el adulto de 70 años o más con expectativa de vida razonable, sin polifarmacia extrema y dispuesto a tomar un fármaco diario durante años. Si la expectativa de vida es menor de 5 años, el beneficio no alcanza a materializarse y la decisión razonable es no iniciar. En quien ya tiene demencia o dependencia funcional, STAREE no ofrece argumento a favor.
¿Bajar la presión arterial previene la demencia?
CRHCP es el ensayo con mayor impacto poblacional del congreso y el más directamente trasladable a Latinoamérica. Se aleatorizaron por conglomerados 326 aldeas rurales chinas (33.995 participantes, edad media 63 años, 61 % mujeres) a un protocolo escalonado de antihipertensivos administrado por personal comunitario no médico bajo supervisión de un médico de primer nivel, con objetivo <130/80 mmHg, frente a atención habitual. Cuatro años de intervención activa y tres de seguimiento observacional.
La diferencia de presión fue enorme: 17,6 mmHg de descenso sistólico frente a 2,4 mmHg en el grupo control. A los 7 años, la incidencia de demencia fue 8,85 % vs 10,55 % (RR ajustado 0,85; IC 95 % 0,78-0,91; p<0,001), con 13 % menos deterioro cognitivo sin demencia. Los eventos adversos graves fueron menos frecuentes en el grupo intervenido (47,15 % vs 49,78 %), lo que desactiva el temor habitual a tratar de forma intensiva al adulto mayor rural.
El dato accionable no es solo la meta <130/80 mmHg, ya recogida en las guías: es que un protocolo delegado a personal de salud no médico, con supervisión, alcanza descensos de 17 mmHg. Ese es el modelo replicable en un centro de salud de primer nivel con un médico y varios técnicos o enfermeras.
Hipertrigliceridemia grave: ¿qué aportan los siRNA anti-APOC3?
SHASTA-3 y SHASTA-4 evaluaron plozasiran, un siRNA dirigido contra APOC3, en 757 pacientes de 24 países con triglicéridos ≥500 mg/dL (edad media 53 años, 22 % mujeres), aleatorizados 2:1 a plozasiran 25 mg subcutáneo trimestral o placebo durante 12 meses.
- Reducción mediana de triglicéridos: 79 % (SHASTA-3) y 81 % (SHASTA-4) frente a ~27 % con placebo al mes 12.
- Episodios acumulados de pancreatitis aguda: 78 % menos que con placebo.
- En el subgrupo de mayor riesgo (triglicéridos basales >880 mg/dL con antecedente de pancreatitis) no hubo episodios de pancreatitis con plozasiran.
- Suspensiones por efectos adversos relacionados con el tratamiento: 1,4 % vs 0,8 %. Sin diferencias relevantes en enzimas hepáticas.
Este es el primer programa fase 3 que demuestra reducción de episodios de pancreatitis, no solo de la cifra de triglicéridos. Cambia el marco de la conversación: hasta ahora, fibratos y omega-3 en dosis altas se justificaban por el descenso de triglicéridos, con evidencia débil sobre desenlaces. Mientras el fármaco llega a la región, la conducta sigue siendo la misma —descartar causas secundarias, retirar alcohol, controlar la glucemia, fibrato de primera línea—, pero ahora sabe a quién derivar cuando exista acceso: el paciente con triglicéridos persistentemente >880 mg/dL y pancreatitis previa.
¿Sirve dar un inhibidor de PCSK9 desde el día del infarto?
AMUNDSEN aleatorizó 2.161 pacientes con IAMCEST o IAMSEST, todos con estatina a dosis máxima tolerada, a recibir evolocumab antes de la ICP o manejo estándar. El resultado sobre lipidograma es rotundo: 82 % alcanzó el objetivo de LDL (reducción ≥50 % y LDL <1,4 mmol/L, es decir <55 mg/dL) a los 12 meses, frente a 40 % con la estrategia habitual, y lo hizo en 9 semanas en lugar de 19.
El desenlace clínico coprimario —mortalidad por cualquier causa u hospitalización cardiovascular no planificada a 1 año— no difirió (14,6 % vs 15,4 %). Un año es un horizonte corto para que una diferencia de LDL se traduzca en eventos, así que la lectura correcta no es «el evolocumab no sirve», sino que el beneficio clínico de acelerar la bajada de LDL sigue sin demostrarse a corto plazo. El hallazgo más incómodo para la práctica cotidiana es el otro: con manejo estándar, seis de cada diez pacientes seguirán fuera de meta un año después de un infarto.
¿Qué ensayos fueron negativos y por qué importa?
Un recap útil no es solo la lista de lo que funcionó. Los resultados neutros del ESC 2026 ahorran prescripciones, derivaciones y expectativas mal puestas.
| Ensayo | Intervención | n | Resultado principal | Qué hacer el lunes |
|---|---|---|---|---|
| STAREE | Atorvastatina 40 mg vs placebo, ≥70 años sin ECV | 9.971 | MACE 6,0 % vs 8,3 %; HR 0,70 (0,61-0,82) | Ofrecer estatina en prevención primaria al mayor de 70 con expectativa de vida >5 años |
| CRHCP | Protocolo <130/80 mmHg por personal no médico | 33.995 | Demencia 8,85 % vs 10,55 %; RR 0,85 (0,78-0,91) | Sumar la prevención de demencia al argumento de adherencia antihipertensiva |
| SHASTA-3/4 | Plozasiran 25 mg SC trimestral, TG ≥500 mg/dL | 757 | TG −79 % a −81 %; pancreatitis −78 % | Identificar candidatos para cuando el fármaco esté disponible |
| AMUNDSEN | Evolocumab pre-ICP en IAM | 2.161 | Meta de LDL 82 % vs 40 %; eventos sin diferencia | Auditar cuántos de sus pos-IAM están en LDL <55 mg/dL al año |
| Met-HeFT | Metformina en IC con FEVI ≤40 % | 940 | 25,1 % vs 23,4 %; HR 1,10 (0,84-1,42) | Usar metformina por glucemia, no esperar beneficio cardiovascular |
| LIBREXIA ACS | Milvexian (anti-FXIa) pos-SCA | 14.194 | MACE 5,4 % vs 5,1 %; HR 1,05 (0,91-1,21) | Mantener el esquema antiagregante actual |
| TRANQUILITY | Pacibekitug (anti-IL-6) en ERC 3-4 con inflamación | 143 | PCR-us −89 % vs +7 % (p<0,0001) | Fase temprana: sin cambio de conducta aún |
| ENRICH-AF | Edoxabán tras hemorragia intracraneal en FA | 948 | Ictus 11,8 % vs 12,8 % (p=0,48); sangrado mayor 11,6 % vs 5,2 % | No reanudar anticoagulación de rutina tras HIC sin valoración individual |
| REACT | Cribado con ecografía 3D y angioTC, 18-70 años | 16.808 | Ateroesclerosis silente en 57,1 % | Recordar que hallar placa no equivale a indicación de tratar |
| CARDIO-TTRansform | Eplontersen en amiloidosis ATTR cardíaca | 1.432 | RR 0,89 (0,73-1,09); p=0,277 | Sin cambio en el algoritmo de ATTR-CM |
Los dos negativos que más ahorran
Met-HeFT cierra una duda vieja: 940 pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática, FEVI ≤40 % y diabetes tipo 2, prediabetes o alto riesgo de diabetes, aleatorizados a metformina o placebo en 23 centros daneses, con 3,7 años de seguimiento medio. El compuesto de muerte, empeoramiento de insuficiencia cardíaca, infarto o ictus fue 25,1 % vs 23,4 % (HR 1,10; IC 95 % 0,84-1,42; p=0,48). Tampoco hubo efecto sobre mortalidad total, eventos no planificados de IC, diabetes de nuevo inicio ni NT-proBNP. La buena noticia: no hubo señal de daño. La metformina sigue siendo un antidiabético seguro en insuficiencia cardíaca; simplemente no es un fármaco cardiovascular. Quien busque beneficio sobre desenlaces en este paciente tiene que llegar a los cuatro pilares de la guía ESC 2026 de insuficiencia cardíaca, no a la metformina.
ENRICH-AF es el resultado más difícil de manejar en consulta. En 948 pacientes con fibrilación auricular de alto riesgo y hemorragia intracraneal previa, edoxabán no redujo ictus ni embolia sistémica (11,8 % vs 12,8 %; HR 0,88; p=0,48) y más que duplicó el sangrado mayor (11,6 % vs 5,2 %; HR 2,23; p<0,001). En este escenario concreto, reanudar anticoagulación de forma automática no está respaldado.
Contexto latinoamericano: qué se puede aplicar hoy
Disponibilidad y costo. La atorvastatina de 40 mg genérica es el fármaco más costo-efectivo del congreso: en Perú el genérico se consigue habitualmente por alrededor de S/ 1 por tableta en farmacias de cadena y a menor precio en el petitorio del sector público, lo que hace de STAREE una recomendación aplicable en cualquier nivel de atención (verifique el precio local vigente antes de indicarlo). En el otro extremo, plozasiran aún no tiene registro sanitario en la región y evolocumab, cuando está disponible, se maneja en costos mensuales de tres cifras en dólares, por lo general fuera del alcance del paciente sin seguro. CRHCP no requiere ningún fármaco nuevo: usa antihipertensivos genéricos y personal de salud comunitario, el escenario exacto de un centro de primer nivel peruano, colombiano o mexicano.
Los otros dos hilos del congreso con lectura regional son la guía ESC 2026 de enfermedad cardiovascular y renal crónica —el marco donde encaja TRANQUILITY y la inflamación residual— y la primera guía europea de rehabilitación cardíaca, que convierte en recomendación clase I un programa que la mayoría de nuestros pacientes todavía no recibe.
Preguntas frecuentes
¿Se puede iniciar una estatina a los 80 años?
STAREE incluyó adultos de 70 años o más con una media de 74,7 años, de modo que el ensayo respalda con solidez el rango de 70 a 80 años. Por encima de esa edad la decisión depende sobre todo de la expectativa de vida y de la carga de fármacos: si es menor de 5 años, el beneficio no llega a materializarse.
¿Las estatinas causan demencia o la previenen?
Ninguna de las dos. En STAREE la supervivencia libre de demencia o discapacidad física persistente fue igual con atorvastatina y con placebo (HR 0,94; IC 95 % 0,84-1,05). Puede tranquilizar al paciente sobre el riesgo cognitivo, pero no debe prometer protección cerebral.
¿Hay que suspender la metformina en un paciente con insuficiencia cardíaca?
No. Met-HeFT no mostró daño con metformina en pacientes con FEVI ≤40 %. Lo que muestra es que no aporta beneficio cardiovascular propio: si el paciente la necesita por control glucémico, se mantiene; si se buscaba un efecto sobre desenlaces, hay que recurrir a los fármacos con indicación en insuficiencia cardíaca.
¿Cuándo derivar una hipertrigliceridemia?
El umbral práctico de riesgo de pancreatitis se sitúa por encima de 885 mg/dL (10 mmol/L). El perfil que SHASTA-3/4 identifica como de mayor beneficio —triglicéridos >880 mg/dL con antecedente de pancreatitis— es exactamente el paciente que conviene derivar a lipidología y registrar para futuras terapias dirigidas.
¿Cambia algo el ESC 2026 en el manejo del síndrome coronario agudo?
En antitrombóticos, no: LIBREXIA ACS fue neutro con milvexian en 14.194 pacientes, así que el esquema antiagregante vigente se mantiene. En lípidos, AMUNDSEN refuerza la urgencia de alcanzar LDL <55 mg/dL, aunque no demostró beneficio clínico a un año por acelerar esa bajada.
Conclusión: tres cambios concretos para su próxima consulta
- Al adulto de 70 años o más sin enfermedad cardiovascular y con expectativa de vida superior a 5 años, ofrezca atorvastatina 40 mg y explique que previene infarto e ictus, no discapacidad.
- Al hipertenso, añada la prevención de demencia al argumento de adherencia: 17 mmHg de descenso sostenido se asociaron a 15 % menos demencia a 7 años.
- Revise cuántos de sus pacientes pos-infarto tienen LDL <55 mg/dL al año. Si son menos de la mitad, el problema no es el fármaco nuevo: es la titulación y el seguimiento.
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Aviso médico. Este contenido está dirigido a profesionales de la salud y tiene fines exclusivamente educativos. No sustituye el juicio clínico ni la consulta médica individual. Las dosis y umbrales citados corresponden a los ensayos y guías referidos y deben verificarse contra la ficha técnica vigente y la normativa de cada país antes de prescribir. Los datos de ensayos presentados en ESC 2026 provienen de comunicaciones de congreso y publicaciones simultáneas; algunos análisis pueden actualizarse en la publicación final.
Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com
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