Podcast semanal: pulsos, guía ESC 2026 de insuficiencia cardíaca y riesgo cardiometabólico

Pip: Medicina Cardiometabólica: el sitio donde la carótida te dice más que el ecocardiograma, siempre que sepas escucharla.

Mara: Jorge Rojas cubre esta semana una serie completa de exploración cardiovascular y pulsos, las novedades de la guía ESC 2026 de insuficiencia cardíaca junto con los ensayos del congreso de Múnich, y un bloque de riesgo cardiometabólico que va desde la dislipidemia hasta el perfil hepático.

Pip: También hay fármacos de uso cotidiano y un par de temas que no esperarías en un sitio cardiometabólico, pero que tienen todo el sentido cuando los ves juntos.

Mara: Empecemos con la exploración cardiovascular y lo que los pulsos revelan antes de pedir cualquier estudio.

La carótida como herramienta diagnóstica

Mara: El hilo conductor de la serie de pulsos es este: el examen físico tiene números reales detrás, y la entrada sobre el pulso parvus et tardus y la estenosis aórtica lo demuestra con una cifra concreta del metaanálisis de Shellenberger: «el ascenso carotídeo retardado tiene una LR+ de 9,04 (IC 95 % 3,12–25,44)».

Pip: Lo que eso significa en la cama del paciente: con una probabilidad pretest del 30 % en alguien con soplo aórtico, ese signo lleva la probabilidad postest por encima del 79 %. No es semiología decorativa.

Mara: Y la guía de técnica de examen del pulso arterial añade el otro lado de la ecuación: un pulso irregularmente irregular tiene sensibilidad de 0,92 para fibrilación auricular, con LR− de 0,10. El soplo irradiado al cuello, por su parte, tiene LR− de 0,11 para estenosis aórtica severa, lo que lo convierte en una herramienta de descarte más que de confirmación.

Pip: El problema es que ninguno de estos signos se busca bien si no se sabe palpar. La concordancia interobservador del ascenso carotídeo tiene un kappa de 0,26 en el único estudio que lo midió. Alta especificidad, reproducibilidad pobre: la maniobra depende del examinador.

Mara: La entrada sobre el pulso céler o de Corrigan en la insuficiencia aórtica hace exactamente ese contraste. El hallazgo que realmente mueve la probabilidad no es el pulso saltón sino el soplo diastólico precoz, con LR+ de 4,0 a 8,3 y LR− de 0,1 para insuficiencia aórtica moderada o mayor. El pulso céler abre la sospecha; el soplo la confirma o la descarta.

Mara: La entrada sobre pulso bisferiens y pulso dícroto lleva ese razonamiento un paso más lejos: sin auscultar mientras se palpa, es imposible distinguir si el segundo pico cae en sístole o en diástole, y esa diferencia separa hipótesis hemodinámicas opuestas.

Pip: Y el pulso alternante en la insuficiencia cardíaca cierra el bloque con el signo más infradiagnosticado de todos: latidos fuertes y débiles alternos con ritmo regular, que casi siempre habla de disfunción sistólica severa y que solo se cuantifica bien con el esfigmomanómetro, no con los dedos.

Mara: La entrada sobre frémitos y levantamientos paraesternales completa la serie desde el lado de la palpación precordial. Un frémito define por convención un soplo grado 4/6 o mayor; un levantamiento paraesternal izquierdo sostenido habla del ventrículo derecho, no del izquierdo, con un odds ratio diagnóstico agrupado de 2,78 frente a cateterismo derecho.

Pip: Alta especificidad, sensibilidad mediocre, y lo que más se pierde: llegar con el estetoscopio antes que con la mano.

Mara: La guía ESC 2026 de insuficiencia cardíaca también entra aquí: recomienda continuar la terapia médica fundamental en pacientes descompensados salvo signos claros de hipoperfusión, lo que conecta directamente con lo que el pulso alternante y el tercer ruido pueden anticipar al pie de la cama.

La guía ESC 2026 y los ensayos de Múnich

Pip: La guía ESC 2026 de insuficiencia cardíaca no es una actualización de trámite. Borra un fenotipo entero.

Mara: La ICFElr, la franja de FEVI 41–49 %, desaparece como categoría. El documento lo dice con claridad: «la ICFEr se amplía a toda FEVI menor de 50 %. La IC con fracción de eyección levemente reducida (41 %–49 %) desaparece como categoría; esos pacientes pasan a tratarse con los cuatro pilares».

Pip: Cuatro pilares que ahora tienen nombre nuevo: terapia médica fundamental, adicional e intervencionista. El viejo GDMT se desglosa para que la pregunta en consulta sea doble: ¿tiene las cuatro familias a dosis máxima tolerada? ¿Y se ha evaluado si le corresponde algo más?

Mara: Los ARM suben a Clase I en todo el espectro de FEVI, apoyados en FINEARTS-HF: finerenona redujo el compuesto de eventos totales con un rate ratio de 0,84 en pacientes con FEVI igual o mayor al 40 %. Y los iSGLT2 se recomiendan en todos los pacientes sintomáticos independientemente de la FEVI.

Pip: La entrada que resume qué cambió en la FEVI y la terapia fundacional añade un detalle que se pasa por alto: un paciente con FEVI del 45 % es ahora ICFEr a efectos de terapia médica fundamental, pero los umbrales de DAI, TRC e ivabradina siguen en 35 % o menos. Es probablemente el error de lectura más fácil de cometer con esta guía.

Mara: El radar cardiometabólico del congreso de Múnich y la entrada sobre los ensayos que cambian la práctica añaden las cifras que completan el cuadro. STAREE: atorvastatina 40 mg en mayores de 70 años sin enfermedad cardiovascular redujo eventos mayores de 8,3 % a 6,0 % con HR 0,70, pero no mejoró la supervivencia libre de discapacidad. CRHCP: un protocolo manejado por personal no médico con objetivo menor de 130/80 mmHg logró 17,6 mmHg de descenso sostenido y 15 % menos demencia a 7 años.

Pip: Met-HeFT cierra una hipótesis vieja: metformina en insuficiencia cardíaca con FEVI igual o menor al 40 % fue neutra a 3,7 años. Segura, pero no cardioprotectora.

Mara: La guía ESC 2026 de rehabilitación cardíaca, la primera europea dedicada en exclusiva al tema, convierte la derivación en un acto auditable: Clase I nivel A tras síndrome coronario agudo para reducir mortalidad cardiovascular, y Clase I nivel B1 en insuficiencia cardíaca de cualquier fenotipo. La brecha en Latinoamérica es real: aproximadamente 1 plaza disponible por cada 24 pacientes incidentes con cardiopatía isquémica.

Mara: Y la Quinta Definición Universal del Infarto de Miocardio elimina los tipos 1 a 5 y los sustituye por tres categorías: primario, secundario y relacionado con procedimiento. Los umbrales de troponina de 5 y 10 veces dejan de ser criterio diagnóstico y se sustituyen por criterios de imagen.

Pip: Cambia cómo se informa y se codifica, no cómo se trata. Aunque «infarto tipo 2» como cajón de sastre ya no es aceptable.

Mara: La guía ESC-ERA de enfermedad cardiovascular y renal crónica cierra el bloque con una recomendación Clase I que no requiere ningún fármaco nuevo: medir TFGe y albuminuria en todo paciente con enfermedad cardiovascular establecida, en el momento del diagnóstico.

Riesgo cardiometabólico: fármacos, hígado y presión

Pip: La guía AHA/ACC 2026 de dislipidemia devuelve algo que se había perdido en 2013: las metas numéricas de LDL.

Mara: Menos de 100, menos de 70 y menos de 55 mg/dL según el riesgo, calculado ahora con las ecuaciones PREVENT en lugar de las Pooled Cohort Equations. El umbral de alto riesgo baja al 10 %. Y la Lp(a) pasa a medirse al menos una vez en la vida en todo adulto, con cribado en cascada si supera 50 mg/dL.

Pip: La entrada sobre el perfil hepático alterado en el paciente cardiometabólico resuelve un error frecuente antes de llegar al fármaco: el límite superior real de ALT es 29–33 U/L en varones y 19–25 U/L en mujeres, no los 40–55 que informa la mayoría de laboratorios. Un varón con diabetes y ALT de 45 U/L tiene un informe normal y una transaminasemia real de 1,4 veces el límite.

Mara: El FIB-4 por debajo de 1,3 permite seguimiento en primer nivel; por encima de 2,67 obliga a derivar. Y las estatinas son seguras en todo el espectro de MASLD, incluida la cirrosis compensada. Suspenderlas por elevaciones menores de tres veces el límite es el error más costoso del capítulo.

Pip: Las entradas sobre pantoprazol y sobre Mounjaro y el riesgo cardiovascular completan el bloque desde ángulos opuestos: uno sobre un fármaco que casi nadie considera de riesgo, y otro sobre una molécula que acaba de ganar indicación cardiovascular.

Mara: La FDA aprobó el 28 de agosto de 2026 una nueva indicación para tirzepatida: reducir el riesgo de muerte cardiovascular, infarto no mortal y derrame cerebral no mortal en adultos con diabetes tipo 2 y alto riesgo cardiovascular, basada en SURPASS-CVOT con 13.299 participantes. El ensayo cumplió no inferioridad frente a dulaglutida; no demostró superioridad.

Pip: Y la entrada sobre hipertensión arterial y la ESC 2026 aclara algo que generó confusión tras el congreso de Múnich: no hubo guía nueva de hipertensión. La vigente sigue siendo la ESC 2024, con meta de 120–129 mmHg sistólica en quien la tolere.

Mara: La entrada sobre requerimiento proteico en el adulto mayor añade una tensión práctica: 1,0 a 1,2 g/kg/día en el paciente estable, pero 0,8 g/kg/día en ERC G3–G5 sin diálisis según KDIGO 2024. Cuando coexisten sarcopenia y enfermedad renal, el practice point 3.3.1.5 de KDIGO permite subir el objetivo con vigilancia estrecha.

Fármacos cotidianos, metodología y casos clínicos

Pip: La entrada sobre metoclopramida tiene una advertencia que se pierde en la rutina de guardia: la ficha técnica de la AEMPS es explícita, la inyección intravenosa debe administrarse a una velocidad máxima de 1 mL por minuto, precisamente porque una inyección rápida puede aumentar el riesgo de reacciones hipotensivas.

Mara: El caso narrado en «Entre colegas», sobre el metamizol en bolo directo, lo ilustra: en un paciente con cólico renal produce una caída de presión de 130/80 a 88/50 mmHg en segundos. Un ensayo en pacientes críticos mostró que el metamizol produce una caída media de 14,9 mmHg frente a 8,5 mmHg con paracetamol, una diferencia clínicamente relevante en quien tiene poca reserva hemodinámica.

Pip: Las entradas sobre sertralina versus escitalopram y sobre ondansetrón completan el bloque farmacológico. El ondansetrón tiene una advertencia que conecta directamente con el paciente cardiometabólico: el riesgo de alargamiento del QT es mayor en quienes tienen potasio o magnesio bajos, algo habitual con diuréticos de asa o tiazídicos.

Mara: La entrada de metodología sobre la razón de prevalencia con Poisson robusto cierra la semana con una herramienta para quien investiga: en estudios transversales con desenlaces comunes, el odds ratio sobrestima la asociación. La Poisson con varianza robusta da el punto estimado correcto y un intervalo de confianza válido, y siempre converge.

Pip: Y el caso clínico de enfermedades exantemáticas para el ENARM demuestra que Medicina Cardiometabólica también cubre lo que un médico necesita antes de llegar a la cardiología.

Mara: La guía ESC 2026 de enfermedad cardiovascular y renal crónica conecta con casi todo lo anterior: medir TFGe y albuminuria, iniciar iSGLT2 desde TFGe de 20 o más, y no suspender la terapia fundacional por descensos esperados del filtrado.

Pip: Una semana donde la carótida, la guía ESC y el FIB-4 convergen en el mismo mensaje: lo que ya está en la consulta, bien usado, cambia decisiones antes de pedir cualquier estudio.

Mara: La próxima semana seguiremos con lo que publique el sitio. Hasta entonces.

Entradas comentadas en este episodio

Exploración cardiovascular y pulsos

Guías ESC 2026 y ensayos de Múnich

Riesgo cardiometabólico: fármacos, hígado y presión

Fármacos cotidianos, metodología y casos clínicos

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Aviso médico: este material es educativo y está dirigido a profesionales de la salud. No sustituye el juicio clínico ni la evaluación individual de cada paciente. Verifica siempre las dosis y las indicaciones contra la ficha técnica del fármaco y las guías vigentes en tu país antes de aplicarlas.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com

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Publicado por Jorge Rojas

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