Ante un perfil hepático alterado en un paciente con obesidad, diabetes tipo 2 o dislipidemia, la causa más frecuente es la esteatosis hepática metabólica (MASLD). El primer paso no es repetir el examen ni suspender la estatina: es clasificar el patrón con la razón R y calcular el FIB-4, porque ese número —y no la cifra de ALT— decide a quién derivas y a quién sigues tú mismo.
Puntos clave
- El límite superior real de ALT es 29-33 U/L en varones y 19-25 U/L en mujeres (ACG 2017), no los 40-55 U/L que informa la mayoría de laboratorios.
- Razón R = (ALT / LSN de ALT) ÷ (FA / LSN de FA): mayor de 5 hepatocelular, 2-5 mixto, menor de 2 colestásico.
- FIB-4 menor de 1,3 permite seguimiento en primer nivel; mayor de 2,67 obliga a derivar. En mayores de 65 años el corte inferior sube a 2,0; por debajo de los 35 años el índice pierde exactitud.
- Elastografía (VCTE): menor de 8 kPa descarta fibrosis avanzada; 8-12 kPa zona indeterminada; 12 kPa o más fibrosis avanzada probable; 20 kPa o más sugiere cirrosis.
- Las estatinas son seguras en todo el espectro de MASLD, incluida la cirrosis compensada: no se suspenden por elevaciones menores de 3 veces el LSN.
- Perder 7-10 % del peso resuelve la esteatohepatitis; 10 % o más mejora la fibrosis. Semaglutida 2,4 mg logró resolución de MASH en 63 % vs 34 % con placebo a 72 semanas (ESSENCE).
- Un cociente AST/ALT mayor de 2 con GGT elevada orienta a etiología alcohólica antes que a MASLD.
¿Qué se considera realmente un perfil hepático alterado?
Aquí se pierde el primer diagnóstico. La mayoría de laboratorios en Latinoamérica siguen informando como normal una ALT de hasta 40-55 U/L, un rango derivado de poblaciones que incluían personas con esteatosis y hepatitis viral oculta. La guía de la American College of Gastroenterology (ACG 2017) recomienda un límite superior de normalidad (LSN) de 29-33 U/L en varones y 19-25 U/L en mujeres.
Consecuencia práctica: un varón con diabetes tipo 2 y ALT de 45 U/L tiene un informe «normal» y una transaminasemia real de 1,4 veces el LSN. Ese paciente merece cálculo de FIB-4, no un «controle en un año».
La magnitud también orienta. La ACG clasifica la elevación en limítrofe (menos de 2 veces el LSN), leve (2-5 veces), moderada (5-15 veces), severa (más de 15 veces) y masiva (por encima de 10 000 U/L). El paciente cardiometabólico típico vive en el rango limítrofe-leve; una elevación moderada o mayor obliga a salir del diagnóstico de MASLD y buscar otra cosa.
¿Cómo clasificar el patrón con la razón R?
Antes de pedir estudios conviene definir si el daño es hepatocelular o colestásico. La razón R lo resuelve con dos datos que ya tienes en el mismo informe:
R = (ALT del paciente ÷ LSN de ALT) ÷ (fosfatasa alcalina del paciente ÷ LSN de fosfatasa alcalina)
| Razón R | Patrón | Hacia dónde orienta |
|---|---|---|
| Mayor de 5 | Hepatocelular | MASLD, alcohol, virus, fármacos, autoinmune, muscular |
| 2 a 5 | Mixto | Fármacos, MASLD avanzada, hepatitis con colestasis |
| Menor de 2 | Colestásico | Litiasis, obstrucción biliar, CBP, fármacos, infiltración |
Un detalle que se olvida: la fosfatasa alcalina también sube en hueso, embarazo e intestino. Si la FA está alta de forma aislada, la GGT confirma origen hepatobiliar (si la GGT es normal, busca causa ósea).
¿Cuáles son las causas más frecuentes en el paciente cardiometabólico?
Con patrón hepatocelular y elevación limítrofe-leve, tres causas explican casi todo: MASLD, consumo de alcohol y fármacos o suplementos. Distinguirlas cuesta cero soles.
- MASLD: esteatosis en imagen o marcadores subrogados más al menos un criterio cardiometabólico (sobrepeso u obesidad o perímetro abdominal aumentado, glucemia alterada o diabetes tipo 2, presión arterial elevada o tratamiento antihipertensivo, triglicéridos elevados, HDL bajo). Cociente AST/ALT habitualmente menor de 1.
- Enfermedad hepática por alcohol: cociente AST/ALT mayor de 2, GGT elevada, VCM alto. Las transaminasas rara vez superan 300-400 U/L.
- Origen muscular: AST elevada con ALT proporcionalmente menor. Pide CK antes de asumir hepatopatía, sobre todo si el paciente usa estatina o hizo ejercicio intenso.
Fármacos y suplementos que debes preguntar por nombre
| Grupo | Ejemplos | Conducta |
|---|---|---|
| Cardiovasculares | Amiodarona, metildopa, hidralazina | Suspender y reevaluar en 4-8 semanas |
| Antimicrobianos | Isoniazida, amoxicilina-clavulánico, nitrofurantoína | Suspender; el clavulánico da patrón colestásico tardío |
| Inmunomoduladores | Metotrexato, azatioprina | Monitorizar; valorar fibrosis con métodos no invasivos |
| Hormonales | Tamoxifeno, anabólicos, estrógenos | Tamoxifeno y anabólicos inducen esteatosis |
| Suplementos | Té verde en extracto, ashwagandha, cúrcuma, esteroides de gimnasio | Pregunta explícitamente: el paciente no los considera «medicamentos» |
¿Qué pedir en la primera vuelta de estudios?
Ante elevación hepatocelular persistente (dos determinaciones separadas por 4-8 semanas), la ACG recomienda un panel inicial que no debe fraccionarse en tres consultas:
- Virus: HBsAg, anti-HBc total, anti-HBs y anti-VHC (con carga viral si es reactivo).
- Hierro: ferritina y saturación de transferrina (hemocromatosis si la saturación supera 45 %).
- Autoinmunidad: ANA, anti-músculo liso e IgG sérica.
- Wilson: ceruloplasmina, obligatoria si el paciente tiene menos de 40 años.
- Alfa-1 antitripsina y anticuerpos antitransglutaminasa IgA (celiaquía) con IgA total.
- TSH y CK: el hipotiroidismo y la miopatía imitan hepatopatía.
- Ecografía abdominal con evaluación de esteatosis y vía biliar.
Y en paralelo, siempre: hemograma con plaquetas, albúmina, bilirrubina e INR. No solo diagnostican; alimentan el FIB-4 y detectan la insuficiencia hepática que cambia la urgencia del caso.
¿Cómo estratificar la fibrosis con FIB-4 y elastografía?
Lo que mata en MASLD no es la esteatosis: es la fibrosis. Y la fibrosis no se ve en las transaminasas —hasta un tercio de los pacientes con fibrosis avanzada tiene ALT normal—. Por eso el FIB-4 es obligatorio en todo paciente con diabetes tipo 2, obesidad complicada o esteatosis en imagen.
FIB-4 = (edad en años × AST) ÷ (plaquetas en 109/L × √ALT)
| FIB-4 | Riesgo | Conducta |
|---|---|---|
| Menor de 1,3 (menor de 2,0 si tiene más de 65 años) | Bajo | Manejo en primer nivel. Repetir cada 1-2 años (anual si hay diabetes tipo 2) |
| 1,3 a 2,67 | Indeterminado | Segundo paso: elastografía (VCTE) o ELF |
| Mayor de 2,67 | Alto | Derivar a hepatología o gastroenterología |
Cuando el FIB-4 cae en zona indeterminada, el segundo escalón define la conducta: ELF 9,8 o más indica mayor riesgo de progresión y 11,3 o más predice descompensación; en elastografía de transición controlada por vibración, menos de 8 kPa descarta fibrosis avanzada, 8-12 kPa deja el caso abierto, 12 kPa o más hace probable la fibrosis avanzada y 20 kPa o más sugiere cirrosis con hipertensión portal clínicamente significativa.
Ojo con dos trampas: el FIB-4 pierde exactitud por debajo de los 35 años y cualquier causa de trombocitopenia (hiperesplenismo, PTI, quimioterapia) lo eleva de forma artificiosa.
¿Hay que suspender la estatina si suben las transaminasas?
No, y este es probablemente el error más costoso de la consulta. La guía de la AASLD es explícita: las estatinas son seguras en todo el espectro de MASLD, incluida la cirrosis compensada, donde además podrían reducir el riesgo de descompensación. La cautela se reserva para la cirrosis descompensada.
- ALT o AST menor de 3 veces el LSN: continúa la estatina y trata la causa de fondo. No hace falta monitorización hepática rutinaria.
- 3 veces el LSN o más, sostenido: reevalúa, descarta otras causas y considera reducir dosis o cambiar de molécula antes de suspender.
- Ictericia, INR prolongado o síntomas: suspender y estudiar daño hepático por fármaco.
Suspender la estatina a un paciente con MASLD equivale a retirar prevención cardiovascular a quien más la necesita: en MASLD la primera causa de muerte sigue siendo la enfermedad cardiovascular, no la hepática.
¿Qué tratamiento cambia el pronóstico hepático?
- Pérdida de peso escalonada: 3-5 % mejora la esteatosis; 7-10 % resuelve la esteatohepatitis; 10 % o más mejora la fibrosis. Es la única intervención con efecto en todos los escalones.
- Semaglutida 2,4 mg subcutánea semanal: aprobada por la FDA (agosto de 2025) para MASH no cirrótica con fibrosis moderada a avanzada (F2-F3). En ESSENCE, a 72 semanas: resolución de esteatohepatitis 63 % vs 34 % y mejoría de fibrosis 37 % vs 22 % frente a placebo.
- Resmetirom: 80 mg/día si el peso es menor de 100 kg y 100 mg/día si es 100 kg o más, para MASH no cirrótica F2-F3. Evitar en cirrosis descompensada y en Child-Pugh B o C. Disponibilidad limitada en Latinoamérica.
- Alcohol: abstinencia, no «moderación», cuando coexiste con MASLD; la combinación multiplica el riesgo de progresión.
¿Cuándo derivar y cuándo es una urgencia?
- Derivación programada: FIB-4 mayor de 2,67; elastografía de 12 kPa o más; elevación persistente más de 6 meses sin causa identificada; sospecha de hepatitis autoinmune, Wilson o hemocromatosis; plaquetas menores de 150 000/µL con esteatosis.
- Derivación urgente: ALT o AST por encima de 5-10 veces el LSN con síntomas; ictericia de novo; INR mayor de 1,5; encefalopatía o ascitis. La tríada ictericia + INR prolongado + alteración del sensorio define falla hepática aguda y es traslado, no interconsulta.
Contexto latinoamericano. El FIB-4 no cuesta nada: se calcula con un hemograma y un perfil hepático que ya pediste. Esa es su ventaja decisiva en el primer nivel. La elastografía hepática, en cambio, sigue concentrada en centros de referencia y clínicas privadas; en Lima se oferta desde alrededor de S/ 200 (precio referencial 2026, sector privado, verifica en tu ciudad). Estrategia realista: calcula FIB-4 a todo paciente con diabetes tipo 2 u obesidad complicada, resuelve en consulta a los de riesgo bajo y reserva la elastografía para la zona indeterminada. En un establecimiento sin elastografía, un FIB-4 mayor de 2,67 ya justifica la referencia por sí solo.
Preguntas frecuentes
¿Qué significa tener las transaminasas ligeramente elevadas?
En un paciente con obesidad, diabetes o dislipidemia, lo más probable es MASLD. Pero «ligeramente elevadas» debe medirse contra el LSN real (29-33 U/L en varones, 19-25 U/L en mujeres) y siempre acompañarse de un FIB-4, porque la fibrosis avanzada puede cursar con ALT normal.
¿Cuándo repetir el perfil hepático alterado?
En elevaciones limítrofes o leves sin síntomas, repite en 4-8 semanas retirando alcohol y fármacos sospechosos. En elevaciones moderadas o severas no esperes: estudia en la misma consulta.
¿El FIB-4 sirve en pacientes jóvenes?
Por debajo de los 35 años pierde exactitud y tiende a subestimar. En ese grupo, apoya la decisión en elastografía o en la valoración del especialista si hay factores de riesgo.
¿La metformina eleva las transaminasas?
No es una causa habitual de hepatotoxicidad y no debe suspenderse por una elevación leve atribuible a MASLD. Ante un perfil hepático alterado, revisa primero amiodarona, metotrexato, isoniazida y suplementos herbales.
¿Se puede diagnosticar MASLD sin biopsia?
Sí. El diagnóstico es clínico: esteatosis por imagen más al menos un criterio cardiometabólico, tras excluir otras causas. La biopsia se reserva para casos con diagnóstico incierto o discordancia entre pruebas no invasivas.
Qué hacer distinto en la próxima consulta
Tres cambios concretos. Primero, reinterpreta el informe de laboratorio con el LSN real y deja de dar por normal una ALT de 40 U/L en una mujer. Segundo, calcula el FIB-4 a todo paciente con diabetes tipo 2, obesidad complicada o esteatosis en ecografía: son treinta segundos y reordena la conducta completa. Tercero, no toques la estatina por una elevación menor de 3 veces el LSN —esa decisión cuesta eventos cardiovasculares y no protege el hígado—.
Para profundizar en el clúster: Diabetes tipo 2: qué cambió con los Standards of Care ADA 2026, Hígado graso sin cirrosis: cómo la elastografía revela a quién vigilar por cáncer de hígado y Enfermedad hepática relacionada con el alcohol (JAMA 2026).
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Aviso médico: este contenido está dirigido a profesionales de la salud y tiene fines educativos. No sustituye el juicio clínico ni la evaluación individual del paciente. Verifica dosis, indicaciones y disponibilidad según la ficha técnica y la normativa vigente en tu país.
Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com
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