El requerimiento proteico en el adulto mayor con enfermedad cardiometabólica es de 1,0 a 1,2 g/kg/día en el paciente estable y de 1,2 a 1,5 g/kg/día si cursa enfermedad aguda o crónica activa, no los 0,8 g/kg/día de la RDA clásica. La excepción es la enfermedad renal crónica G3–G5 sin diálisis, donde KDIGO 2024 sugiere mantener 0,8 g/kg/día. Esa tensión —restringir el riñón o proteger el músculo— es la decisión que este artículo resuelve con umbrales concretos.
Puntos clave
- PROT-AGE y ESPEN: 1,0–1,2 g/kg/día en el adulto mayor sano; 1,2–1,5 g/kg/día con enfermedad aguda o crónica; hasta 2,0 g/kg/día en desnutrición grave o injuria severa.
- Umbral por comida: 25–30 g de proteína con 2,5–2,8 g de leucina por tiempo de comida. Repartir importa tanto como el total diario.
- ERC (KDIGO 2024): mantener 0,8 g/kg/día en G3–G5 sin diálisis (2C) y evitar ingestas >1,3 g/kg/día si hay riesgo de progresión. Pero el practice point 3.3.1.5 permite subir el objetivo ante fragilidad o sarcopenia.
- ADA 2026 (adultos mayores con diabetes): al menos 0,8 g/kg/día para mantener masa magra, con cantidades individualizadas mayores si hay que recuperarla.
- Tamizaje en 2 minutos: SARC-F ≥4/12 obliga a medir fuerza; dinamometría <27 kg en varones y <16 kg en mujeres confirma sarcopenia probable (EWGSOP2).
- GLP-1: en el subestudio de composición corporal de SURMOUNT-1, con una pérdida media del 21,3 % del peso, cerca del 75 % fue masa grasa y 25 % masa magra. La proteína y la fuerza no son opcionales en estos pacientes.
- Sin fuerza no hay músculo: el entrenamiento de resistencia 2 veces por semana a intensidad moderada mejora la fuerza de prensión (SMD 0,63; IC 95 % 0,43–0,83) y el SPPB (SMD 0,56).
¿Por qué 0,8 g/kg/día se quedó corto en el adulto mayor?
La RDA de 0,8 g/kg/día se calculó como la cantidad mínima para evitar balance nitrogenado negativo en adultos jóvenes sanos. No fue diseñada para preservar masa ni función muscular, y menos en un organismo con resistencia anabólica: con la edad se necesita una dosis mayor de aminoácidos por comida para desencadenar la misma síntesis proteica muscular.
Por eso el grupo PROT-AGE y el grupo de expertos de ESPEN convergen en el mismo piso: 1,0–1,2 g/kg/día. Un paciente de 70 kg pasa así de 56 g a 84 g de proteína diaria, es decir, unos 28 g en cada una de tres comidas. En el paciente cardiometabólico el argumento se refuerza: la obesidad sarcopénica, la insuficiencia cardíaca avanzada y la ERC comparten un mismo desenlace intermedio —pérdida de masa magra— que predice caídas, hospitalización y mortalidad.
¿Qué recomienda cada sociedad en 2026?
| Escenario clínico | Objetivo proteico | Fuente |
|---|---|---|
| Adulto mayor sano | 1,0–1,2 g/kg/día | PROT-AGE / ESPEN |
| Enfermedad aguda o crónica activa | 1,2–1,5 g/kg/día | PROT-AGE / ESPEN |
| Desnutrición grave, injuria o cirugía mayor | Hasta 2,0 g/kg/día | PROT-AGE |
| Adulto mayor con diabetes | ≥0,8 g/kg/día; mayor e individualizado si hay que recuperar masa magra | ADA 2026, Sección 13 |
| ERC G3–G5 sin diálisis | 0,8 g/kg/día (sugerencia 2C); evitar >1,3 g/kg/día si hay riesgo de progresión | KDIGO 2024 |
| ERC + fragilidad o sarcopenia | Considerar objetivos proteicos y calóricos más altos | KDIGO 2024, practice point 3.3.1.5 |
| TFG 30–60 mL/min/1,73 m² sin proteinuria progresiva | >0,8 g/kg/día es seguro; controlar TFG 2 veces al año | PROT-AGE |
| Dieta muy baja en proteínas (0,3–0,4 g/kg/día + cetoanálogos) | Solo en pacientes seleccionados, motivados y bajo supervisión estrecha | KDIGO 2024, practice point 3.3.1.2 |
Dos advertencias operativas de KDIGO que se olvidan con frecuencia: no prescribir dietas bajas ni muy bajas en proteínas en pacientes metabólicamente inestables (practice point 3.3.1.3) y no restringir proteínas en niños con ERC por riesgo de talla baja.
¿Cómo se reparte la proteína a lo largo del día?
El error más común en consulta no es el total diario, sino la distribución. El patrón latinoamericano típico —desayuno de pan con infusión, almuerzo abundante, cena ligera— concentra casi toda la proteína en una sola comida. PROT-AGE fija el umbral por tiempo de comida en 25–30 g de proteína con aproximadamente 2,5–2,8 g de leucina, que es la dosis que supera la resistencia anabólica del músculo envejecido.
Traducido a alimentos disponibles y baratos en la región (valores aproximados por porción):
| Alimento | Porción | Proteína aprox. |
|---|---|---|
| Pechuga de pollo cocida | 100 g | ~31 g |
| Atún en conserva (en agua) | 100 g | ~25 g |
| Huevo entero | 1 unidad | ~6 g |
| Lentejas cocidas | 1 taza | ~18 g |
| Queso fresco | 100 g | ~12–14 g |
| Leche entera | 1 vaso (240 mL) | ~8 g |
| Quinua cocida | 1 taza | ~8 g |
Una indicación concreta para un paciente de 70 kg con objetivo de 1,2 g/kg/día (84 g): dos huevos más un vaso de leche en el desayuno (~20 g), 120 g de pollo o pescado en el almuerzo (~35 g), y un plato de lentejas con queso fresco en la cena (~28 g). Escribir la porción en gramos o en medidas caseras, no “coma más proteína”, es lo que cambia la adherencia.
¿Cómo tamizo sarcopenia en una consulta de 15 minutos?
El algoritmo EWGSOP2 se resume en cuatro pasos —buscar, evaluar, confirmar, estadificar— y los dos primeros caben en cualquier consultorio de primer nivel.
| Paso | Prueba | Punto de corte |
|---|---|---|
| Buscar | SARC-F | ≥4 de 12 puntos |
| Evaluar fuerza | Dinamometría de prensión | <27 kg varones; <16 kg mujeres |
| Evaluar fuerza (alternativa) | Levantarse de la silla 5 veces | >15 segundos |
| Confirmar masa | Masa muscular apendicular (DXA/BIA) | <20 kg varones; <15 kg mujeres |
| Confirmar masa (índice) | MMA / talla² | <7,0 kg/m² varones; <5,5 kg/m² mujeres |
| Estadificar gravedad | Velocidad de marcha | ≤0,8 m/s |
| Estadificar gravedad | SPPB / TUG | SPPB ≤8 puntos; TUG ≥20 s |
En el paciente con obesidad, el IMC oculta el problema: el consenso ESPEN/EASO de obesidad sarcopénica propone un circuito de tres pasos —tamizaje con IMC o perímetro abdominal elevado más marcadores de pérdida muscular (SARC-F), diagnóstico con prueba funcional alterada más composición corporal, y estadificación en I (sin complicaciones) o II (con al menos una complicación atribuible)—. Si todavía estratifica solo por IMC, conviene revisar la antropometría clínica con IMC y circunferencia de cintura.
¿Qué hago con el paciente que está en semaglutida o tirzepatida?
Es hoy el escenario más frecuente y el que más se descuida. En el subestudio de composición corporal por DXA de SURMOUNT-1, con tirzepatida y una reducción media del 21,3 % del peso corporal, aproximadamente el 75 % del peso perdido fue masa grasa y el 25 % masa magra, proporción que se mantuvo consistente por edad, sexo y magnitud de pérdida. Es una proporción comparable a la de otras intervenciones de pérdida de peso, pero en términos absolutos, sobre una pérdida del 20 % en un paciente de 90 kg, hablamos de varios kilos de masa magra.
Conducta práctica en el adulto mayor bajo agonista GLP-1 o GIP/GLP-1: calcular el objetivo proteico sobre el peso corporal actual, situarlo en el rango alto (1,2 g/kg/día si la función renal lo permite), verificar que se alcancen los 25–30 g por comida pese a la saciedad y a las náuseas del escalamiento, y prescribir fuerza desde el primer mes, no cuando ya se perdió el músculo.
¿Sirve la proteína sin ejercicio de fuerza?
No lo suficiente. En un metaanálisis dosis-respuesta de entrenamiento de resistencia en adultos mayores sarcopénicos, la intensidad moderada dos veces por semana mejoró la fuerza de prensión con un tamaño de efecto moderado (SMD 0,63; IC 95 % 0,43–0,83) y el rendimiento físico medido por SPPB (SMD 0,56; IC 95 % 0,18–0,94), mientras que el índice de masa muscular esquelética no mejoró de forma significativa (SMD 0,24; IC 95 % −0,05 a 0,53). Traducción clínica: la ganancia primaria es de función y fuerza, no de kilos de músculo, y ese es el desenlace que hay que prometerle al paciente.
La prescripción mínima defendible, siguiendo PROT-AGE: 2–3 sesiones semanales de 10–15 minutos de fuerza, 2–3 series de ~10 repeticiones, incorporando ejercicios de tracción (remo, jalón), más 30 minutos diarios de actividad aeróbica según tolerancia, y unos 20 g de proteína después de la sesión. Si el paciente tiene cardiopatía establecida, la puerta de entrada correcta es un programa estructurado: revise las indicaciones clase I de rehabilitación cardíaca de la guía ESC 2026.
Contexto latinoamericano. Alcanzar 1,2 g/kg/día no exige suplementos. En mercados de Lima el kilo de pollo se ha movido alrededor de S/ 12–13 durante 2026, y el huevo y las lentejas siguen siendo las fuentes proteicas con mejor relación gramo-proteína/precio de la región. En primer nivel, donde no hay dinamómetro ni DXA, el par SARC-F ≥4 + prueba de levantarse de la silla >15 segundos es suficiente para identificar sarcopenia probable e iniciar tratamiento: el consenso EWGSOP2 permite empezar la intervención sin confirmar masa muscular por imagen. La medición de masa muscular por DXA o BIA queda para el segundo nivel o para investigación.
¿Y si el paciente tiene ERC y sarcopenia a la vez?
Es la situación más difícil y la que KDIGO 2024 reconoce explícitamente. La secuencia razonable es: (1) confirmar el estadio con TFG y albuminuria, no con una creatinina aislada; (2) si está en G3–G5 sin diálisis y sin fragilidad, mantener 0,8 g/kg/día y evitar superar 1,3 g/kg/día; (3) si coexiste sarcopenia o fragilidad, aplicar el practice point 3.3.1.5 y subir objetivo proteico y calórico, con control más estrecho de urea, potasio y bicarbonato; (4) nunca restringir en el paciente metabólicamente inestable. Para el marco completo de manejo conjunto del eje cardiovascular-renal, vea la guía ESC 2026 de enfermedad cardiovascular y renal crónica.
Preguntas frecuentes
¿Cuánta proteína debe comer un adulto mayor de 70 años?
Entre 1,0 y 1,2 g/kg/día si está sano y estable, y entre 1,2 y 1,5 g/kg/día si tiene enfermedad aguda o crónica activa. Para 70 kg equivale a 70–84 g/día en el primer caso y 84–105 g/día en el segundo.
¿La proteína daña el riñón?
En riñón sano no hay evidencia de daño. En ERC G3–G5 sin diálisis, KDIGO 2024 sugiere mantener 0,8 g/kg/día y evitar ingestas superiores a 1,3 g/kg/día en quienes tienen riesgo de progresión. Con TFG entre 30 y 60 mL/min/1,73 m², PROT-AGE considera seguro superar 0,8 g/kg/día controlando la TFG dos veces al año.
¿Cuánta proteína por comida necesita un adulto mayor?
25–30 g por tiempo de comida, con aproximadamente 2,5–2,8 g de leucina. Repartir el total en tres comidas rinde más que concentrarlo en el almuerzo.
¿Necesita suplementos de proteína en polvo?
Solo cuando la meta no se alcanza con alimentos, algo frecuente en anorexia del envejecimiento, disfagia, náusea por GLP-1 o convalecencia. El suplemento es un vehículo para llegar a los 25–30 g por comida, no una indicación en sí misma.
¿Sobre qué peso se calcula la dosis en el paciente con obesidad?
Las recomendaciones de PROT-AGE y ESPEN están expresadas sobre peso corporal, no sobre peso ideal. En obesidad grados II–III conviene individualizar con nutrición clínica para no sobreestimar el objetivo, y en obesidad sarcopénica aplicar el circuito diagnóstico ESPEN/EASO antes de fijar la meta.
Qué hacer distinto desde mañana
- En todo paciente mayor de 65 años con enfermedad cardiometabólica, aplique SARC-F. Con ≥4 puntos, mida fuerza (dinamómetro o prueba de la silla).
- Calcule el objetivo proteico en g/kg/día y escríbalo en la receta como gramos por comida, no como consejo genérico.
- Antes de subir la proteína, revise TFG y albuminuria. En G3–G5 sin fragilidad mantenga 0,8 g/kg/día; con fragilidad o sarcopenia, suba y controle.
- En todo paciente que inicia un agonista GLP-1, prescriba proteína y fuerza el mismo día que la primera dosis.
- Reevalúe fuerza de prensión o prueba de la silla a las 12 semanas: es el desenlace que mejor refleja la respuesta.
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Aviso médico: este contenido está dirigido a profesionales de la salud y tiene fines educativos. No sustituye el juicio clínico individual ni las guías locales vigentes. Verifique dosis, contraindicaciones y disponibilidad de fármacos y pruebas en su contexto asistencial antes de aplicar cualquier recomendación.
Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com
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