Perfusión periférica: llenado capilar, moteado y temperatura

La perfusión periférica es el signo vital que no aparece en el monitor y, sin embargo, suele ser el primero en avisarnos de que algo va mal. Antes de que caiga la presión arterial media y mucho antes de que llegue el lactato, la piel ya está hablando: un llenado capilar que tarda, un moteado que trepa desde la rodilla y un gradiente térmico que enfría los dedos del pie. Los tres se exploran en menos de dos minutos, con las manos, un reloj y un portaobjetos. Este post repasa cómo medirlos de forma estandarizada, cuánto valen en razones de verosimilitud y qué aportaron los ensayos ANDROMEDA-SHOCK al pie de cama.

Puntos clave

• El tiempo de llenado capilar (TLC) normal en el pulpejo del índice es <3 segundos; es el umbral usado en los ensayos ANDROMEDA-SHOCK.
• En la revisión Rational Clinical Examination sobre hipovolemia en adultos, un TLC prolongado tuvo LR+ 6,9 (IC95 % 3,2–14,9) y LR− 0,7 (IC95 % 0,5–0,9), con sensibilidad del 34 %: sirve para confirmar, no para descartar.
• En niños, el TLC anormal es el mejor signo aislado de deshidratación ≥5 %: LR+ 4,1 (IC95 % 1,7–9,8).
• El score de moteado (0–5) tiene excelente concordancia interobservador (κ 0,87); en shock séptico, un score 4–5 a las 6 h se asoció a OR 74 de muerte a 14 días frente a 0–1.
• Extremidades frías o TLC >4,5 s tras la reanimación inicial se asociaron a empeoramiento del SOFA con OR 7,4 (IC95 % 2–19).
• Reanimar guiándose por el TLC en lugar del lactato redujo el SOFA a 72 h (−1,0 punto) con mortalidad a 28 días de 34,9 % frente a 43,4 % (HR 0,75; IC95 % 0,55–1,02; p=0,06).

¿Qué es la perfusión periférica y por qué se altera?

La perfusión periférica es el flujo sanguíneo que llega a la piel y al tejido subcutáneo. Como la piel no tiene autorregulación y depende del tono simpático, es el primer lecho que se sacrifica cuando cae el gasto cardíaco o el volumen circulante. Por eso sus signos cambian antes que la presión arterial y se normalizan rápido cuando la reanimación funciona.

La fisiología es sencilla: ante la hipovolemia, el bajo gasto o la sepsis, los barorreceptores activan el sistema simpático y la noradrenalina contrae las arteriolas cutáneas mediante receptores α-adrenérgicos. El flujo se desvía hacia cerebro, corazón y riñón. En la piel esto se traduce en tres fenómenos observables: el lecho capilar tarda más en rellenarse tras la compresión (TLC prolongado), la piel se enfría desde la periferia hacia el centro (gradiente térmico) y aparece un patrón reticulado violáceo por heterogeneidad del flujo microvascular, más visible alrededor de la rodilla (moteado o mottling).

Un matiz importante: el shock séptico «caliente» con vasodilatación puede cursar con piel tibia al inicio, y la hipotermia ambiental o la enfermedad arterial periférica pueden enfriar la extremidad sin que exista hipoperfusión sistémica. Antes de interpretar, conviene revisar los pulsos periféricos de esa extremidad. Todo esto se integra en el método del examen cardiovascular completo, que sirve de pilar a esta serie.

Técnica de exploración de la perfusión periférica paso a paso

La exploración de la perfusión periférica combina tres maniobras: medir el llenado capilar con compresión estandarizada y cronómetro, puntuar la extensión del moteado en las piernas y comparar la temperatura de la piel de distal a proximal. Hecha en este orden y siempre en el mismo sitio, toma menos de dos minutos y puede repetirse cada 30–60 minutos.

1. Tiempo de llenado capilar estandarizado

1. Paciente en decúbito, con la mano a la altura del corazón y en ambiente con buena luz.
2. Comprima la cara ventral de la falange distal del dedo índice con un portaobjetos de vidrio, con presión firme justo hasta que la piel palidezca.
3. Mantenga la compresión 10 segundos (así lo hicieron los ensayos ANDROMEDA-SHOCK).
4. Libere de golpe y cronometre, con reloj o cronómetro del teléfono, el tiempo hasta que el pulpejo recupere el color basal.
5. Registre el valor en segundos (no «normal/anormal») y el sitio; considere anormal un valor ≥3 s.

El portaobjetos permite ver el blanqueamiento y la reperfusión a través del vidrio, lo que reduce la subjetividad. Si el dedo está frío por el ambiente, caliéntelo antes o use el lóbulo de la oreja. El sitio cambia los valores: en un estudio de shock séptico, los umbrales pronósticos fueron de 2,4 s en el índice y 4,9 s en la rodilla, de modo que no se deben comparar mediciones de sitios distintos.

2. Score de moteado (Ait-Oufella)

Descubra ambas piernas y observe la extensión del moteado a partir de la rodilla. La escala va de 0 a 5:

• 0: sin moteado.
• 1: área pequeña, del tamaño de una moneda, en el centro de la rodilla.
• 2: área moderada que no supera el borde superior de la rótula.
• 3: no supera la mitad del muslo.
• 4: no supera el pliegue inguinal.
• 5: sobrepasa el pliegue inguinal.

Es la maniobra más reproducible del grupo: en el estudio original la concordancia entre observadores fue excelente (κ de Fleiss 0,87; IC95 % 0,72–0,97). En pieles muy pigmentadas el moteado es difícil de ver; en ese caso apóyese más en el TLC y la temperatura.

3. Gradiente térmico cutáneo

Con el dorso de la mano, recorra la pierna desde el dorso del pie hacia la rodilla y busque el punto donde la piel pasa de fría a tibia; anote ese nivel (pie, tobillo, media pierna, rodilla). Es una evaluación subjetiva, pero cuando el límite frío asciende en evaluaciones sucesivas, la vasoconstricción está progresando.

Si dispone de termómetro cutáneo, puede cuantificarlo. El gradiente dedo del pie–ambiente fue estudiado en pacientes con infección grave: a las 24 h, un valor ≤1,75 °C predijo muerte por falla multiorgánica con sensibilidad y especificidad del 75 % (AUC 0,84). El gradiente antebrazo–pulpejo se usa en fisiología como marcador de vasoconstricción; en la literatura se cita con frecuencia un umbral cercano a 4 °C, derivado de estudios pequeños, por lo que conviene tomarlo como orientación y no como punto de corte validado.

Interpretación de los hallazgos de perfusión periférica

La tabla reúne el rendimiento de cada signo según el escenario. Fíjese en que casi todos tienen LR+ útiles y LR− pobres: una piel bien perfundida no excluye hipovolemia ni hipoperfusión de órganos, pero una piel fría, moteada y con llenado lento es una señal que no se debe discutir.

Hallazgo	Significado	LR+	LR−	Comentario
TLC prolongado (adulto)	Hipovolemia	6,9 (3,2–14,9)	0,7 (0,5–0,9)	Sensibilidad 34 %, especificidad 95 %; dato de un único estudio (RCE, JAMA 1999)
TLC prolongado (niño)	Deshidratación ≥5 %	4,1 (1,7–9,8)	No informado en el resumen	Mejor signo aislado; combinaciones de signos rinden más
Score de moteado 2–3 (a las 6 h)	Hipoperfusión microvascular en shock séptico	OR 16 (4–81)	—	Mortalidad a 14 días 70 % frente a 13 % con score 0–1 (n=60)
Score de moteado 4–5 (a las 6 h)	Hipoperfusión grave	OR 74 (11–1.568)	—	Mortalidad 92 %; κ 0,87; IC muy amplio por el tamaño muestral
Extremidades frías o TLC >4,5 s tras reanimación	Perfusión anormal persistente	OR 7,4 (2–19) para ↑SOFA	—	También OR 4,6 (1,4–15) para hiperlactatemia (n=50)
Gradiente dedo del pie–ambiente ≤1,75 °C (24 h)	Vasoconstricción periférica persistente	S 75 % / E 75 %	—	AUC 0,84 para muerte por falla multiorgánica
TLC que se normaliza con la reanimación	Respuesta del flujo periférico	—	—	Se normaliza antes que el lactato; es la base de ANDROMEDA-SHOCK

Dos ensayos latinoamericanos cambiaron el lugar del TLC en la reanimación. ANDROMEDA-SHOCK (424 pacientes, JAMA 2019) comparó reanimar hacia un TLC normal frente a normalizar el lactato: la mortalidad a 28 días fue de 34,9 % frente a 43,4 % (HR 0,75; IC95 % 0,55–1,02), sin significación estadística, pero con menos disfunción orgánica a 72 h. ANDROMEDA-SHOCK-2 (1.467 pacientes, JAMA 2025) probó una reanimación personalizada guiada por TLC y fenotipo hemodinámico: ganó en el desenlace jerárquico compuesto (win ratio 1,16; IC95 % 1,02–1,33), a expensas de días libres de soporte vital, sin diferencia en mortalidad (26,5 % frente a 26,6 %). Hemos discutido por qué no conviene perseguir el número en el post sobre el lactato en el shock séptico.

Para el contexto latinoamericano, la ventaja es evidente: el TLC no requiere laboratorio, gasometría ni ecógrafo, y puede repetirse cada media hora en un centro de primer nivel mientras se gestiona el traslado. Lo que exige es disciplina técnica.

Errores frecuentes

• Medir «a ojo» y sin cronómetro. Sin tiempo de compresión fijo ni cronómetro, la variabilidad entre observadores es alta; en centros sin entrenamiento la concordancia del TLC fue pobre, y mejoró con personal entrenado.
• Ignorar la luz y la temperatura ambiente. En un estudio pediátrico, el TLC fue de 0,85 s en sala cálida frente a 2,39 s en sala fría; con luz diurna se informó como normal en el 94 % de los casos, frente al 37 % en sala oscura.
• Cambiar de sitio entre mediciones. Pulpejo, lóbulo y rodilla tienen umbrales distintos; una «mejoría» puede ser solo un cambio de dedo.
• Olvidar la edad. El TLC aumenta alrededor de un 3,3 % por década y es algo menor en varones; en el anciano, un valor limítrofe pesa menos.
• Interpretar una pierna fría sin palpar pulsos. En el diabético o el fumador con enfermedad arterial periférica, la extremidad fría puede ser isquemia local y no hipoperfusión sistémica: compare con la otra pierna, las manos y el lóbulo.
• Usar la piel tibia para descartar. Con LR− de 0,7, un TLC normal apenas baja la probabilidad de hipovolemia; si la sospecha es alta, complete la evaluación del estado de hidratación.

Caso clínico: pielonefritis en una paciente diabética con enfermedad renal crónica

Mujer de 67 años con diabetes tipo 2, hipertensión y enfermedad renal crónica estadio G3b, en tratamiento con insulina basal, iSGLT2 y enalapril. Consulta por fiebre, disuria y dolor lumbar derecho de 48 horas, con somnolencia desde la mañana.

Al ingreso: PA 88/50 mmHg (PAM 63), FC 118 lpm, FR 26 rpm, temperatura 38,9 °C. El TLC en el pulpejo del índice, con portaobjetos y 10 s de compresión, es de 5 s; hay moteado hasta la mitad del muslo (score 3) y las piernas están frías hasta la rodilla. Pulsos pedios presentes y simétricos, lo que descarta una causa arterial local. El lactato inicial es de 4,6 mmol/L.

Se suspenden iSGLT2 y enalapril, se toman hemocultivos y urocultivo, se inicia antibiótico y un bolo de cristaloides, y se reevalúa la perfusión cada 30 minutos. Tras el primer litro la PAM sube a 66 y el TLC baja a 3,5 s; se inicia noradrenalina por vía periférica. A las 2 horas el TLC es de 2,5 s, el moteado regresó a score 1 y el límite frío bajó al tobillo, aunque el lactato sigue en 3,4 mmol/L. Con la perfusión periférica normalizada se detiene la carga de volumen, algo crucial en una paciente con riesgo de congestión, y se sigue el lactato como tendencia. La lección: la piel indicó cuándo parar antes que el laboratorio.

Preguntas frecuentes

¿Cuál es el valor normal del llenado capilar en adultos?

En el pulpejo del índice, con 10 segundos de compresión y buena luz, el llenado capilar normal es menor de 3 segundos, el umbral usado en ANDROMEDA-SHOCK. El valor aumenta con la edad (alrededor de 3,3 % por década), con el frío ambiental y en mujeres, así que un resultado limítrofe debe interpretarse en contexto.

¿Qué significa un llenado capilar mayor de 3 segundos?

Indica vasoconstricción cutánea por hipovolemia, bajo gasto o shock, siempre que se hayan descartado frío ambiental y enfermedad arterial local. En adultos con sospecha de hipovolemia tuvo LR+ 6,9, por lo que aumenta de forma importante la probabilidad; en shock séptico, su persistencia tras la reanimación se asocia a más disfunción orgánica.

¿Qué es el moteado de la piel en un paciente grave?

Es un patrón reticulado violáceo, más visible alrededor de la rodilla, causado por un flujo microvascular heterogéneo. Se puntúa de 0 a 5 según su extensión hacia el muslo. En shock séptico, un score 4–5 a las 6 horas se asoció a una mortalidad a 14 días del 92 %, frente al 13 % con score 0–1.

¿Es mejor el llenado capilar o el lactato para guiar la reanimación?

Son complementarios. El llenado capilar responde en minutos y no requiere laboratorio; el lactato tarda horas en descender. En ANDROMEDA-SHOCK, reanimar hacia un TLC normal produjo menos disfunción orgánica que perseguir el lactato, con mortalidad numéricamente menor pero sin significación estadística (HR 0,75; p=0,06).

¿Por qué un paciente tiene las piernas frías con pulsos normales?

En un paciente estable suele deberse a frío ambiental o vasoconstricción fisiológica. En un paciente agudo, piernas frías con pulsos presentes sugieren vasoconstricción simpática por bajo gasto o hipovolemia. Si los pulsos están ausentes o asimétricos, la primera sospecha es enfermedad arterial periférica y conviene medir el índice tobillo-brazo.

Conclusión

En la consulta o la guardia de mañana, el cambio es concreto: lleve un portaobjetos en el bolsillo, mida el llenado capilar siempre en el mismo dedo, con 10 segundos de compresión y cronómetro, y anótelo en segundos junto al score de moteado y al nivel del límite frío. Úselos para confirmar hipoperfusión, no para descartarla. En el paciente en shock, repita la tríada cada 30–60 minutos: cuando la piel se normaliza, es momento de frenar el volumen, algo especialmente valioso en el paciente cardiometabólico con riesgo de congestión, como revisamos en el manejo de la insuficiencia cardíaca aguda descompensada.

Referencias

1. McGee S, Abernethy WB 3rd, Simel DL. The rational clinical examination. Is this patient hypovolemic? JAMA. 1999;281(11):1022-1029. Ver resumen
2. Steiner MJ, DeWalt DA, Byerley JS. Is this child dehydrated? JAMA. 2004;291(22):2746-2754. Ver resumen
3. Ait-Oufella H, et al. Mottling score predicts survival in septic shock. Intensive Care Medicine. 2011;37(5):801-807. Ver artículo
4. Lima A, Jansen TC, van Bommel J, et al. The prognostic value of the subjective assessment of peripheral perfusion in critically ill patients. Critical Care Medicine. 2009;37(3):934-938. Ver resumen
5. Hernández G, et al. Effect of a resuscitation strategy targeting peripheral perfusion status vs serum lactate levels on 28-day mortality among patients with septic shock: the ANDROMEDA-SHOCK randomized clinical trial. JAMA. 2019;321(7):654-664. Ver artículo
6. ANDROMEDA-SHOCK-2 Investigators. Personalized hemodynamic resuscitation targeting capillary refill time in early septic shock: the ANDROMEDA-SHOCK-2 randomized clinical trial. JAMA. 2025. doi:10.1001/jama.2025.20402. Ver artículo

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Aviso médico. Este contenido tiene fines exclusivamente educativos y está dirigido a profesionales de la salud. No sustituye el juicio clínico ni la evaluación individualizada de cada paciente. Las dosis, indicaciones y recomendaciones deben verificarse siempre con las fuentes primarias citadas y adaptarse al contexto clínico y a la normativa vigente en cada país.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com