El ecocardiograma transtorácico está indicado cuando una decisión clínica concreta depende de conocer la estructura o la función cardíaca: disnea sin causa aclarada, sospecha de insuficiencia cardíaca, soplo con datos de repercusión, hipertensión con daño de órgano blanco, embolia de origen no filiado o control de cardiotoxicidad. Para leer el informe bastan cinco cifras: FEVI, LAVI, E/e’, TAPSE y presión sistólica pulmonar estimada. Este artículo las ordena con los puntos de corte vigentes tras la actualización ASE 2025.
Puntos clave
- La FEVI normal por ASE/EACVI es 52-72% en varones y 54-74% en mujeres. Un 53% no es «limítrofe»: es normal.
- Una FEVI de 45% dejó de ser «ligeramente reducida»: con la guía ESC 2026 toda FEVI <50% se clasifica como reducida y pasa de cuatro recomendaciones IIb a cuatro recomendaciones clase I.
- El LAVI >34 mL/m² es el marcador estructural más reproducible de presión de llenado crónicamente elevada; 16-34 mL/m² es el rango normal.
- ASE 2025 bajó los cortes de e’: septal ≤6 cm/s, lateral ≤7 cm/s, promedio ≤6,5 cm/s (antes 7 y 10 cm/s).
- Presión auricular izquierda elevada: E/e’ promedio >14, velocidad de regurgitación tricuspídea ≥2,8 m/s (o PSAP ≥35 mmHg) o strain de reservorio auricular izquierdo ≤18%.
- TAPSE <1,7 cm indica disfunción del ventrículo derecho; <1,0 cm es disfunción severa.
- Hipertrofia ventricular izquierda: masa indexada >115 g/m² en varones y >95 g/m² en mujeres; con grosor relativo de pared >0,42 el patrón es concéntrico.
- Estenosis aórtica severa: Vmax ≥4 m/s, gradiente medio ≥40 mmHg o área valvular ≤1,0 cm².
¿Cuándo pedir un ecocardiograma y cuándo no aporta nada?
La regla práctica es la de los criterios de uso apropiado: el estudio se justifica si el resultado, cualquiera que sea, va a cambiar una conducta. Las indicaciones de mayor rendimiento en consulta general son:
- Sospecha de insuficiencia cardíaca con NT-proBNP por encima del umbral de exclusión (>125 pg/mL en ambulatorio, >300 pg/mL en agudo).
- Soplo diastólico de cualquier intensidad, o sistólico ≥3/6, o cualquier soplo con síntomas (síncope, angina, disnea).
- Hipertensión arterial con ECG sugerente de hipertrofia, con hipertensión resistente o de larga data, o en el paciente joven al estratificar daño de órgano blanco.
- Fibrilación auricular de novo: define FEVI, tamaño auricular y valvulopatía asociada.
- Ictus o embolia periférica de origen no filiado.
- Vigilancia de cardiotoxicidad en quimioterapia con antraciclinas o anti-HER2.
Rinde poco, en cambio, repetir el estudio en un paciente estable sin cambio clínico ni terapéutico, pedirlo por palpitaciones aisladas con ECG y exploración normales, o solicitarlo como «chequeo» en un asintomático sin factores de riesgo. Antes del ecocardiograma conviene haber exprimido el electrocardiograma leído de forma sistemática, que orienta y a veces evita el estudio.
¿Cómo se lee un informe de ecocardiograma en siete pasos?
- Calidad de la ventana. Si el informe dice «ventana subóptima», los volúmenes y el strain pierden fiabilidad y las conclusiones se matizan.
- FEVI y método. Simpson biplano es el estándar; una FEVI «visual» tiene variabilidad interobservador de ±10 puntos.
- Tamaño y geometría del VI: diámetros, masa indexada y grosor relativo de pared.
- Función diastólica y aurícula izquierda: e’, E/e’, LAVI, velocidad de regurgitación tricuspídea.
- Ventrículo derecho: diámetro basal, TAPSE, S’ tricuspídeo, FAC.
- Válvulas: gradientes, áreas y grado de regurgitación.
- Pericardio y aorta ascendente.
¿Qué FEVI se considera normal y qué cambió en 2026?
Aquí está el error de lectura más frecuente en consulta: tratar una FEVI de 41-49% como «casi normal». La guía ESC 2026 eliminó la categoría de FEVI ligeramente reducida y dejó dos fenotipos, con consecuencias terapéuticas inmediatas.
| FEVI | Clasificación previa | Clasificación ESC 2026 | Qué implica |
|---|---|---|---|
| ≥50% | Preservada | Preservada | iSGLT2 y, según fenotipo, ARM/agonista GLP-1 |
| 41-49% | Ligeramente reducida | Reducida | Pasa de IIb a clase I para los cuatro grupos |
| ≤40% | Reducida | Reducida | Betabloqueante + IECA/ARNI + ARM + iSGLT2 |
La titulación de esa terapia fundacional debe revisarse cada una o dos semanas hasta dosis diana o máxima tolerada. El detalle completo del cambio está en la guía ESC 2026 de insuficiencia cardíaca.
¿Cómo se interpreta la función diastólica con el algoritmo ASE 2025?
La actualización ASE 2025 separa dos preguntas que el algoritmo de 2016 mezclaba: ¿hay disfunción diastólica? y ¿está elevada la presión auricular izquierda?. Además incorpora el strain de reservorio auricular izquierdo (LARS) como criterio central y permite informar «indeterminado» cuando los datos son discordantes, en lugar de forzar un grado.
| Parámetro | Corte ASE 2025 | Qué significa |
|---|---|---|
| e’ septal | ≤6 cm/s | Relajación alterada (antes <7) |
| e’ lateral | ≤7 cm/s | Relajación alterada (antes <10) |
| e’ promedio | ≤6,5 cm/s | Relajación alterada |
| E/e’ promedio | >14 (septal ≥15; lateral ≥13) | Presión de llenado elevada |
| Velocidad de regurgitación tricuspídea | ≥2,8 m/s (PSAP ≥35 mmHg) | Presión de llenado elevada |
| LARS | ≤18% | Presión de llenado elevada |
| LAVI | >34 mL/m² | Remodelado por presión crónica |
| IVRT | ≤70 ms | Apoya presión elevada |
La graduación se apoya sobre todo en la relación E/A: E/A ≤0,8 con e’ reducida y sin marcadores de presión elevada es grado I (relajación alterada, presión normal); E/A entre 0,8 y 2 con al menos un marcador positivo es grado II (pseudonormal, presión elevada leve-moderada); E/A ≥2 es grado III (patrón restrictivo, presión marcadamente elevada y peor pronóstico). Si e’ es normal se exigen dos criterios adicionales para diagnosticar disfunción; si e’ está reducida basta uno.
Dos matices que evitan sobrediagnóstico. Primero, la actualización 2025 incorpora vías específicas para fibrilación auricular, calcificación mitral moderada-severa, hipertensión pulmonar y trasplante cardíaco: en esos escenarios el algoritmo general no aplica. Segundo, en el paciente sintomático con grado I o con presión indeterminada, la conducta recomendada es el ecocardiograma de estrés diastólico, no repetir el estudio en reposo. Para la probabilidad pretest de insuficiencia cardíaca con FEVI preservada sigue siendo útil el score H2FPEF (IMC >30: 2 puntos; ≥2 antihipertensivos: 1; fibrilación auricular: 3; PSAP >35 mmHg: 1; edad >60 años: 1; E/e’ >9: 1), donde ≤1 punto hace el diagnóstico improbable y ≥6 lo hace muy probable. El manejo posterior está desarrollado en el esquema terapéutico de la IC con FE preservada.
¿Qué mirar del ventrículo derecho?
Es la sección que más se ignora y la que más cambia el pronóstico en insuficiencia cardíaca, embolia pulmonar e hipertensión pulmonar. La actualización ASE 2025 del corazón derecho graduó la severidad en lugar de limitarse a «normal/anormal».
| Parámetro | Normal | Leve | Moderado | Severo |
|---|---|---|---|---|
| TAPSE | >1,7 cm | 1,3-1,7 cm | 1,0-1,3 cm | <1,0 cm |
| S’ tricuspídeo | >9,5 cm/s | 7,2-9,5 cm/s | 5,0-7,2 cm/s | <5,0 cm/s |
| FAC del VD | >35% | 29-35% | 22-29% | ≤22% |
| Diámetro basal del VD | <4,1 cm | 4,1-4,4 cm | 4,4-4,9 cm | >4,9 cm |
Masa, geometría y valvulopatías: los umbrales que obligan a derivar
La masa ventricular izquierda indexada define hipertrofia por encima de 115 g/m² en varones y 95 g/m² en mujeres. El grosor relativo de pared separa el patrón concéntrico (>0,42) del excéntrico (≤0,42), y un espesor parietal ≥15 mm sin causa de sobrecarga obliga a pensar en miocardiopatía hipertrófica o amiloidosis; el diagnóstico diferencial en la zona gris está tratado en el artículo sobre corazón de atleta frente a miocardiopatía hipertrófica.
En valvulopatías, tres umbrales bastan para decidir la derivación a cardiología:
- Estenosis aórtica severa: Vmax ≥4 m/s, gradiente medio ≥40 mmHg o área ≤1,0 cm² (≤0,6 cm²/m² indexada). Si el área es ≤1,0 cm² pero el gradiente es <40 mmHg con FEVI <50%, se trata de una estenosis de bajo flujo y bajo gradiente: requiere ecocardiograma de estrés con dobutamina, no observación.
- Insuficiencia mitral primaria severa: orificio regurgitante efectivo ≥0,40 cm², volumen regurgitante ≥60 mL o fracción regurgitante ≥50%. En la insuficiencia secundaria los umbrales se interpretan junto con el remodelado del VI y difieren entre guías europeas y americanas.
- Cualquier valvulopatía severa, aun asintomática, con dilatación o deterioro progresivo de la FEVI.
¿Cuándo pedir strain longitudinal global?
El strain longitudinal global detecta disfunción sistólica antes de que caiga la FEVI. Su indicación más sólida es la vigilancia de cardiotoxicidad: una caída relativa >15% respecto al valor basal define disfunción subclínica y justifica cardioprotección aunque la FEVI siga en rango normal. También aporta en amiloidosis (patrón de preservación apical) y en el estudio de hipertrofia de causa incierta. Requiere el mismo equipo y el mismo software en cada control: comparar strain entre laboratorios distintos no es válido.
¿Cada cuánto repetir el estudio?
- Valvulopatía severa asintomática: cada 6-12 meses.
- Valvulopatía moderada: cada 1-2 años.
- Insuficiencia cardíaca estable: solo ante cambio clínico o antes de decidir un dispositivo.
- Tras optimizar la terapia fundacional: a los 3-6 meses, para reevaluar la FEVI antes de indicar desfibrilador o resincronizador.
- Quimioterapia con antraciclinas: basal y según el régimen y el riesgo, con controles durante y al final del tratamiento.
Contexto latinoamericano. El ecocardiograma transtorácico es el estudio de imagen cardíaca más disponible de la región y puede realizarse en el segundo nivel de atención. En Lima, el estudio Doppler color en el sector privado se oferta alrededor de S/ 250, con variación amplia entre instituciones; en la seguridad social el cuello de botella no es el equipo sino el tiempo de espera para informe. Dos consecuencias prácticas: primero, conviene enviar la solicitud con una pregunta clínica explícita («¿FEVI y presión de llenado en paciente con disnea y NT-proBNP de 900 pg/mL?»), porque un informe dirigido llega más rápido y es más útil; segundo, el strain y el ecocardiograma de estrés diastólico no están disponibles en todos los centros, de modo que en su ausencia el LAVI, el E/e’ y la velocidad de regurgitación tricuspídea siguen siendo suficientes para la mayoría de las decisiones de primer nivel.
Preguntas frecuentes
¿Un ecocardiograma normal descarta insuficiencia cardíaca?
No. Un estudio con FEVI ≥50% y función diastólica indeterminada no descarta insuficiencia cardíaca con FEVI preservada. Si la sospecha clínica es alta (H2FPEF ≥6 o NT-proBNP elevado), el paso siguiente es el ecocardiograma de estrés diastólico o la medición invasiva de presiones, no dar el caso por cerrado.
¿Qué significa disfunción diastólica grado I en el informe?
Relajación ventricular alterada con presión auricular izquierda normal en reposo. En un paciente asintomático mayor de 60 años suele ser un hallazgo esperable y no requiere tratamiento específico; en un paciente con disnea de esfuerzo obliga a continuar el estudio, porque la presión puede elevarse solo con el ejercicio.
¿Qué diferencia hay entre ecocardiograma transtorácico y transesofágico?
El transesofágico se reserva para preguntas que el transtorácico no responde: sospecha de endocarditis con estudio inicial no concluyente, trombo en orejuela antes de cardioversión, evaluación detallada de prótesis valvulares y caracterización del mecanismo de una insuficiencia mitral antes de la cirugía.
¿Qué FEVI obliga a iniciar los cuatro fármacos?
Con la guía ESC 2026, cualquier FEVI menor de 50% en un paciente con insuficiencia cardíaca sintomática: betabloqueante, IECA/ARA II o sacubitrilo-valsartán, antagonista del receptor mineralocorticoide e inhibidor de SGLT2, los cuatro con recomendación clase I.
¿Sirve la FEVI estimada visualmente?
Sirve para categorizar de forma gruesa, no para decisiones en el límite. Cuando el valor está cerca del umbral de 50% o de 35% (indicación de desfibrilador), debe exigirse Simpson biplano y, si la ventana lo permite, ecocardiografía tridimensional.
Conclusión
Pida el ecocardiograma con una pregunta clínica escrita y lea el informe en el orden FEVI, geometría, diastólica y aurícula izquierda, ventrículo derecho, válvulas. Actualice tres cifras en su práctica: FEVI <50% ya es reducida y activa cuatro fármacos clase I; e’ septal ≤6 cm/s y lateral ≤7 cm/s son los cortes ASE 2025; TAPSE <1,7 cm marca disfunción del ventrículo derecho. Y cuando el informe diga «función diastólica indeterminada» en un paciente sintomático, la conducta es un estrés diastólico, no repetir el estudio en reposo.
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Aviso médico: este contenido está dirigido a profesionales de la salud y tiene finalidad educativa. No sustituye el juicio clínico individual ni las guías institucionales vigentes. Verifique dosis, indicaciones y contraindicaciones antes de aplicarlas.
Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com
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