Un electrocardiograma normal en el adulto tiene frecuencia de 60-100 lpm, ritmo sinusal, intervalo PR de 120-200 ms, QRS menor de 120 ms, eje entre −30° y +90°, progresión de R con transición en V3-V4 y QTc por debajo de 450 ms en varones y 460 ms en mujeres. Cualquier trazado se informa comparándolo contra esos seis números, en el mismo orden, siempre.
La utilidad de leer con secuencia fija no es estética: los errores de interpretación en atención primaria y urgencias casi nunca vienen de no reconocer un patrón exótico, sino de saltarse un paso (no medir el QT antes de añadir un fármaco, no mirar aVR, informar «ECG normal» sin comprobar la calibración). Lo que sigue es el orden operativo, con el umbral de cada paso y la conducta que se desprende de él.
Puntos clave
- Calibración estándar: 25 mm/s y 10 mm/mV. A esa velocidad, 1 mm horizontal = 0,04 s y 1 mm vertical = 0,1 mV. Sin verificarlo, ninguna medición es válida.
- Intervalo PR normal: 120-200 ms. Por encima de 200 ms, bloqueo AV de primer grado; por debajo de 120 ms con onda delta y QRS ≥120 ms, preexcitación tipo WPW.
- QRS normal <120 ms. Onda Q patológica: ≥40 ms de duración o profundidad >25% de la R (cociente Q/R ≥0,25) en dos derivaciones contiguas.
- Hipertrofia ventricular izquierda: Sokolow-Lyon SV1 + RV5 o RV6 ≥35 mm (especificidad ~95%, sensibilidad baja) o Cornell RaVL + SV3 >28 mm en varones y >20 mm en mujeres (sensibilidad ~40%, especificidad ~92%).
- Elevación del ST en el punto J que cumple criterio de oclusión: ≥1 mm en dos derivaciones contiguas, salvo V2-V3, donde se exige ≥2,5 mm en varones <40 años, ≥2 mm en varones ≥40 años y ≥1,5 mm en mujeres.
- QTc ≥500 ms marca riesgo alto de torsades de pointes y obliga a revisar el listado de fármacos y el potasio y el magnesio del paciente.
- Inversión de la onda T ≥1 mm en dos derivaciones contiguas (excluidas aVR, III y V1) y descenso del ST ≥0,5 mm en dos contiguas son siempre anormales y exigen estudio.
¿Qué se comprueba antes del paso 1?
Tres cosas, en diez segundos. Primero, la calibración: el pulso rectangular del margen izquierdo debe medir 10 mm de alto; si el equipo está en media ganancia (5 mm/mV), cualquier criterio de voltaje queda invalidado y se informan hipertrofias inexistentes o inexistentes hipertrofias. Segundo, la velocidad: a 50 mm/s todos los intervalos parecen el doble de largos. Tercero, la colocación de electrodos: una onda P negativa con QRS negativo en la derivación I, con V1-V6 normales, es inversión de electrodos de brazos hasta que se demuestre lo contrario, no dextrocardia.
En aVR el complejo debe ser predominantemente negativo. Una aVR positiva con P positiva en aVR es la firma clásica del cruce de cables. Repetir el trazado cuesta dos minutos; un diagnóstico erróneo de infarto, mucho más.
Los 10 pasos de la lectura sistemática
- Frecuencia cardíaca
- Ritmo
- Onda P y conducción auricular
- Intervalo PR
- Duración y morfología del QRS
- Eje eléctrico
- Voltajes e hipertrofias
- Progresión de R y ondas Q
- Segmento ST y onda T
- Intervalo QT y QTc
Pasos 1 a 3: frecuencia, ritmo y onda P
Con ritmo regular, la frecuencia se estima dividiendo 300 entre el número de cuadros grandes entre dos R (secuencia 300-150-100-75-60-50). Con ritmo irregular, se cuentan los QRS de la tira de 10 segundos y se multiplican por 6. Normal: 60-100 lpm; en deportistas entrenados, una bradicardia sinusal de hasta 30 lpm es un hallazgo normal, mientras que pausas sinusales ≥3 s nunca lo son.
El ritmo es sinusal si hay una P antes de cada QRS, positiva en I, II y aVF y negativa en aVR. La onda P normal dura <120 ms y mide <2,5 mm. Una P ≥2,5 mm en II, III o aVF sugiere crecimiento auricular derecho; una P ≥120 ms con muesca, o un componente negativo terminal en V1 de al menos 1 mm por 40 ms, sugiere crecimiento auricular izquierdo.
Pasos 4 y 5: intervalo PR y QRS
PR de 120 a 200 ms. Por encima de 200 ms: bloqueo AV de primer grado, habitualmente benigno y sin indicación de marcapasos por sí solo; un PR ≥400 ms sí es un hallazgo que exige estudio. Por debajo de 120 ms con empastamiento inicial del QRS (onda delta) y QRS ≥120 ms: preexcitación ventricular, derivación a cardiología y contraindicación de bloqueadores del nodo AV si aparece fibrilación auricular preexcitada.
QRS normal <120 ms. Con QRS ≥120 ms se define el patrón: rSR’ en V1 con S ancha en I y V6 es bloqueo completo de rama derecha; QRS predominantemente negativo en V1 con R monofásica mellada en I y V6 es bloqueo completo de rama izquierda. Un retraso de conducción intraventricular inespecífico ≥140 ms es anormal y merece ecocardiograma.
Pasos 6 y 7: eje y criterios de hipertrofia
El eje se estima con I y aVF: positivo en ambas, eje normal. El rango aceptado convencionalmente es de −30° a +90°, aunque varios textos amplían el límite derecho hasta +100°; conviene informar el valor numérico y no solo la etiqueta. Desviación izquierda de −30° a −90° y derecha >120° son hallazgos limítrofes que se interpretan según el contexto.
Para hipertrofia ventricular izquierda, los dos criterios rentables en consulta son Sokolow-Lyon y Cornell. El primero es muy específico pero poco sensible, y da falsos positivos en jóvenes delgados y deportistas; el segundo mejora la sensibilidad. La escala de Romhilt-Estes es diagnóstica con ≥5 puntos y de alta sospecha con 4. Nada de esto sustituye al ecocardiograma: el ECG sirve para decidir a quién pedirlo.
Paso 8: progresión de R y ondas Q
La onda R crece progresivamente de V1 a V6 con transición (R = S) en V3-V4. Una transición tardía o una mala progresión aislada tiene múltiples causas no isquémicas: enfisema, mala colocación de precordiales, hipertrofia. La onda Q, en cambio, sí es específica cuando cumple criterio: ≥40 ms de duración o relación Q/R ≥0,25 en dos derivaciones contiguas. Las Q estrechas en III, aVR y V1 suelen ser normales.
Paso 9: segmento ST y onda T
El ST se mide en el punto J. Los umbrales de elevación que definen oclusión coronaria aguda no han cambiado con la quinta definición universal del infarto: ≥1 mm en dos contiguas salvo V2-V3 (≥2,5 mm en varones menores de 40, ≥2 mm en varones de 40 o más, ≥1,5 mm en mujeres). Lo que sí cambió es el énfasis en los equivalentes: patrón de De Winter, síndrome de Wellens, patrón de Aslanger y criterios de Sgarbossa modificados (cociente ST/S ≤ −0,25) en presencia de bloqueo de rama izquierda o marcapasos.
La repolarización precoz —elevación del punto J ≥0,1 mV en derivaciones inferiores o laterales— es una variante frecuente en jóvenes y deportistas y no justifica activar el laboratorio de hemodinamia. La inversión de T, en cambio, es anormal cuando alcanza ≥1 mm en dos derivaciones contiguas fuera de aVR, III y V1; el patrón juvenil de T negativa en V1-V3 solo se acepta como normal por debajo de los 16 años.
Paso 10: QT y QTc
Regla de bolsillo: el QT normal mide menos de la mitad del intervalo RR precedente. Para el valor corregido, la fórmula de Bazett (QTc = QT / √RR en segundos) es la más usada, pero sobrecorrige por encima de 100 lpm y subcorrige por debajo de 60 lpm; fuera de ese rango conviene Fridericia o Framingham.
Los umbrales de «prolongado» varían entre fuentes: se manejan 440-450 ms en varones y 460 ms en mujeres, y conviene declarar cuál se usa al informar. Lo que no varía es el umbral de decisión clínica: QTc ≥500 ms se asocia a riesgo aumentado de torsades de pointes. En deportistas, los criterios internacionales sitúan lo anormal en ≥470 ms en varones y ≥480 ms en mujeres.
Tabla de valores de referencia del ECG del adulto
| Parámetro | Valor normal | Umbral que obliga a actuar |
|---|---|---|
| Frecuencia | 60-100 lpm | <30 lpm o pausas ≥3 s |
| Onda P | <120 ms y <2,5 mm | ≥2,5 mm (AD) o ≥120 ms con muesca (AI) |
| PR | 120-200 ms | >200 ms (BAV 1.º); ≥400 ms; <120 ms con delta |
| QRS | <120 ms | ≥120 ms (bloqueo de rama); ≥140 ms (RCIV marcado) |
| Eje | −30° a +90° | −30° a −90° o >120° |
| Onda Q | <40 ms y <25% de la R | ≥40 ms o Q/R ≥0,25 en 2 contiguas |
| Segmento ST | Isoeléctrico | Elevación ≥1 mm (V2-V3 según sexo y edad); descenso ≥0,5 mm |
| Onda T | Positiva salvo aVR, III, V1 | Inversión ≥1 mm en 2 contiguas |
| QTc (Bazett) | <450 ms varones / <460 ms mujeres | ≥500 ms: riesgo de torsades |
| Sokolow-Lyon | SV1 + RV5/V6 <35 mm | ≥35 mm: pedir ecocardiograma |
¿Cómo distinguir variante normal de hallazgo patológico?
| Hallazgo | Variante normal cuando… | Patológico cuando… |
|---|---|---|
| Elevación del punto J | ≥0,1 mV inferior/lateral, cóncava, en joven o deportista, asintomático | Cumple umbral de oclusión en 2 contiguas con dolor o síntomas |
| Bradicardia sinusal | ≥30 lpm en atleta entrenado, asintomático | <30 lpm, pausas ≥3 s o síncope |
| Bloqueo incompleto de rama derecha | rSR’ en V1 con QRS <120 ms | Patrón tipo Brugada 1: ST ≥2 mm descendente en V1-V3 |
| T negativa en V1-V3 | Patrón juvenil en menores de 16 años | Persiste tras los 16 años o se extiende a laterales/inferiores |
| Voltajes altos aislados | Criterio de voltaje aislado en atleta, sin otros cambios | Voltaje + alteración de repolarización, Q patológica o crecimiento auricular |
| Extrasístoles ventriculares | Aisladas, monomorfas, en trazado por lo demás normal | ≥2 en 10 s, dupletas, tripletas o TV no sostenida |
¿Qué hallazgos obligan a derivar el mismo día?
- Elevación del ST que cumple umbral, o cualquier equivalente de oclusión (De Winter, Wellens, Aslanger, Sgarbossa modificado): activación inmediata de la ruta de reperfusión.
- QTc ≥500 ms: suspender el fármaco sospechoso, corregir potasio y magnesio, telemetría si hay síncope.
- Preexcitación (PR <120 ms + delta): cardiología, evitar bloqueadores del nodo AV ante FA preexcitada.
- Onda épsilon en V1-V3, bloqueo de rama izquierda de novo, o TV no sostenida: estudio urgente.
- Bloqueo AV de segundo grado Mobitz II o de tercer grado: derivación hospitalaria sin esperar síntomas.
Contexto latinoamericano. El electrocardiógrafo de 12 derivaciones es el único estudio cardiológico realmente disponible en el primer nivel de atención de la región, y sigue siendo el más barato: en el sector privado limeño se publican paquetes de consulta cardiológica con ECG desde alrededor de S/ 79, y trazados aislados por unos S/ 50 en clínicas de provincia (precios de lista, variables por centro y fecha). Frente a un ecocardiograma, cuyo precio de lista ronda los S/ 250 en Lima, el ECG es la herramienta de tamizaje que el médico general debe dominar de forma completa: el cuello de botella en la región no es el acceso al equipo, es la lectura.
Dos aplicaciones directas de esta lectura sistemática ya tratadas en el sitio: el tamizaje preparticipativo con criterios internacionales de ECG en el deportista, donde los umbrales de normalidad se desplazan, y los criterios electrocardiográficos de la quinta definición universal del infarto de miocardio. Para el paso previo al trazado, revise el método completo del examen cardiovascular.
Preguntas frecuentes
¿Cuáles son los valores normales de un electrocardiograma?
Frecuencia 60-100 lpm, onda P <120 ms y <2,5 mm, PR 120-200 ms, QRS <120 ms, eje de −30° a +90°, ST isoeléctrico y QTc <450 ms en varones y <460 ms en mujeres.
¿Cómo se calcula la frecuencia cardíaca en el ECG?
Con ritmo regular, 300 dividido entre el número de cuadros grandes entre dos ondas R. Con ritmo irregular, se cuentan los QRS de la tira de 10 segundos y se multiplican por 6.
¿Qué significa tener el QTc prolongado?
Que la repolarización ventricular está alargada y aumenta el riesgo de arritmia ventricular polimorfa. El umbral de alarma clínica es ≥500 ms; obliga a revisar fármacos que prolongan el QT y a corregir hipopotasemia e hipomagnesemia.
¿Un electrocardiograma normal descarta un infarto?
No. Un ECG inicial normal no excluye síndrome coronario agudo: obliga a repetir el trazado seriado y a medir troponina de alta sensibilidad. Hasta uno de cada cuatro pacientes manejados como infarto sin elevación del ST tiene una arteria ocluida.
¿Cuándo se considera patológica una onda Q?
Cuando dura ≥40 ms o su profundidad supera el 25% de la R que la sigue (cociente Q/R ≥0,25), en al menos dos derivaciones contiguas. Las Q estrechas en III, aVR y V1 suelen ser normales.
¿La repolarización precoz es peligrosa?
En la inmensa mayoría de los casos es una variante normal, especialmente en varones jóvenes y deportistas. Solo preocupa cuando se asocia a síncope inexplicado, parada recuperada o antecedente familiar de muerte súbita.
Conclusión
Adopte un orden y no lo cambie nunca: calibración, frecuencia, ritmo, P, PR, QRS, eje, voltajes, Q y progresión de R, ST-T y QT. Informe los valores numéricos, no adjetivos. Y antes de escribir «ECG dentro de límites normales», compruebe que midió el QTc y que miró aVR: son los dos pasos que más se saltan y los que más caro cuestan.
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Aviso médico: este contenido está dirigido a profesionales de la salud y tiene finalidad educativa. No sustituye el juicio clínico individual ni la consulta de las guías vigentes y las fichas técnicas de los fármacos.
Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com
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