N2 · La trampa
Hay un distractor plantado que apunta al lado equivocado. Reconocerlo es la mitad del diagnóstico.
La hipoglucemia en el paciente no diabético es uno de esos cuadros en los que el relato clínico empuja hacia un diagnóstico y la bioquímica apunta a otro. En este caso de la semana verá por qué el ayuno es un distractor tan seductor y por qué, cuando hay hipoglucemia documentada, la muestra crítica —insulina, péptido C y proinsulina tomadas en el momento del episodio— es la que decide. Está escrito para el clínico que a las tres de la mañana recibe a alguien con una glucosa de 38 mg/dL y ninguna diabetes en la historia.
En una frase: ante una hipoglucemia confirmada por la tríada de Whipple en una persona sin diabetes, el péptido C separa lo endógeno (insulinoma, sulfonilurea) de lo exógeno (insulina inyectada). Si la insulina está alta y el péptido C está suprimido, es insulina exógena hasta que se demuestre lo contrario.
El caso
Mujer de 41 años, sin diabetes conocida y sin cirugía bariátrica previa. La trae su pareja a urgencias a las 05:40 porque «no despertaba bien»: sudorosa, confusa y con temblor. En los tres meses previos había tenido episodios recurrentes de temblor, sudoración fría, palpitaciones y visión borrosa, casi siempre de madrugada o antes del desayuno, que cedían cuando comía algo dulce. Refiere haber subido 4 kg «picando de noche para no marearse».
Antecedentes: hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina 75 µg/día. Su esposo tiene diabetes tipo 2 y usa insulina glargina y metformina en casa. No consumo de alcohol de riesgo. Niega tomar hipoglucemiantes.
Examen físico: PA 118/72 mmHg, FC 104 lpm, afebril, diaforética, Glasgow 13, sin focalidad neurológica. Glucometría capilar: 34 mg/dL. Se administra dextrosa endovenosa y recupera la conciencia en minutos.
Laboratorio inicial (tras corregir con dextrosa): función renal y hepática normales, TSH en rango, cortisol matutino 14 µg/dL. Ecografía abdominal sin lesiones. El equipo de guardia, ante «hipoglucemias de ayuno en una no diabética», solicita una tomografía de páncreas y programa una prueba de ayuno de 72 horas para buscar un insulinoma.
⏸️ Pare aquí. ¿Cuál es su diagnóstico más probable y cuál es su siguiente paso? ¿Pediría ya la tomografía de páncreas… o hubo algo que debió tomarse antes de corregir la glucosa?
El distractor: por qué el ayuno nos arrastra al insulinoma
El distractor es el patrón de ayuno. «Hipoglucemia que aparece en ayunas en una persona no diabética» es, en los libros, casi la firma del insulinoma; por eso el reflejo es pedir imagen del páncreas y programar el ayuno de 72 horas. Es seductor porque es una verdad a medias: el insulinoma efectivamente da hipoglucemia de ayuno. Pero el ayuno solo dice cuándo baja la glucosa, no por qué.
La insulina exógena y las sulfonilureas también producen hipoglucemia en ayunas. Anclarse en el horario y saltar directo a la imagen es el error clásico de nivel 2: se actúa sobre el momento del evento y se ignora el mecanismo. En esta historia, además, hay una bandera roja escondida a plena vista: hay insulina en la casa (la glargina del esposo). El cuadro no exige un tumor raro para explicarse.
Lo que manda: la muestra crítica y el péptido C
Lo que manda es la muestra crítica: sangre extraída durante la hipoglucemia espontánea (glucosa <55 mg/dL) y antes de corregirla, para medir glucosa, insulina, péptido C, proinsulina, betahidroxibutirato (β-OHB), tamizaje de sulfonilureas/glinidas y anticuerpos antiinsulina. El péptido C es el árbitro: se cosecreta con la insulina endógena en relación 1:1, pero no está presente en la insulina farmacéutica.
La lógica es directa. Insulina alta con péptido C alto significa que el páncreas está secretando: es endógeno. Insulina alta con péptido C bajo o suprimido significa que la insulina viene de afuera: la insulina inyectada frena la secreción pancreática y no aporta péptido C, así que es exógeno. Cuando el origen es endógeno, el tamizaje de sulfonilureas divide el diagnóstico: negativo apunta a insulinoma; positivo, a un secretagogo. Un β-OHB bajo y un ascenso de la glucosa >25 mg/dL tras 1 mg de glucagón confirman que la hipoglucemia es mediada por insulina.
| Diagnóstico | Insulina | Péptido C | Proinsulina | β-OHB | Sulfonilureas | Anticuerpos antiinsulina |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Insulinoma | ↑ ≥3 µU/mL | ↑ ≥0,2 nmol/L (≥0,6 ng/mL) | ↑ ≥5 pmol/L | ↓ ≤2,7 mmol/L | Negativo | Negativos |
| Insulina exógena | ↑↑ (a veces muy alta) | ↓ suprimido <0,2 nmol/L | ↓ <5 pmol/L | ↓ ≤2,7 mmol/L | Negativo | Negativos (habitual) |
| Sulfonilurea / glinida | ↑ ≥3 µU/mL | ↑ ≥0,2 nmol/L | ↑ ≥5 pmol/L | ↓ ≤2,7 mmol/L | Positivo | Negativos |
| Autoinmune (anti-insulina) | ↑↑ muy alta | ↑↑ muy alto | ↑↑ | ↓ ≤2,7 mmol/L | Negativo | Positivos (título alto) |
La resolución del caso
La clave no estaba en el páncreas, sino en la mesita de noche. Antes de seguir repitiendo dextrosa a discreción, se insistió en documentar un episodio espontáneo. Al día siguiente, con glucosa de 43 mg/dL sintomática, la muestra crítica mostró: insulina 62 µU/mL (muy alta), péptido C 0,08 nmol/L (suprimido), proinsulina <3 pmol/L, β-OHB 0,6 mmol/L, tamizaje de sulfonilureas negativo y anticuerpos antiinsulina negativos.
Traducción: hiperinsulinismo con péptido C suprimido = insulina exógena. No había insulinoma que buscar. Se cancelaron la tomografía de páncreas y el ayuno de 72 horas. La exposición se rastreó hasta la insulina glargina del esposo (exposición inadvertida/facticia). Se abordó con la paciente sin señalarla ni culparla, con evaluación de salud mental y medidas de seguridad en el hogar. Los episodios cesaron al retirar el acceso a la insulina.
El punto docente cabe en una línea: el ayuno la llevó al escáner equivocado; el péptido C la sacó de ahí.
¿Y si el péptido C hubiera estado alto?
Si el péptido C hubiera estado elevado junto con la insulina, el diagnóstico sería endógeno y el siguiente paso sería el tamizaje de sulfonilureas. Positivo apunta a un secretagogo (ingesta accidental, error de dispensación en farmacia, o uso facticio) —un escenario frecuente en Latinoamérica por lo barata y difundida que es la glibenclamida—. Negativo deja al insulinoma —y a la hipoglucemia pancreatógena no insulinoma o post-bypass— como principales sospechas; solo ahí entran, con todo su valor, la prueba de ayuno de 72 horas y la imagen pancreática. El orden importa: la bioquímica primero, la imagen después.
Tratamiento: qué hacer en la cama del paciente
Rescate agudo de la hipoglucemia
Paciente consciente que tolera vía oral: 15-20 g de carbohidrato de absorción rápida (½ taza / 120-150 mL de jugo o gaseosa regular, 3-4 cucharaditas de azúcar disueltas en agua, o 4 tabletas de glucosa). Recontrolar a los 15 minutos y repetir si persiste <70 mg/dL (regla del 15).
Paciente alterado o sin vía oral: dextrosa hipertónica IV — dextrosa al 50% 20-40 mL (10-20 g) en bolo; continuar con infusión de dextrosa al 10% para sostener la glucemia >100 mg/dL. Sin acceso venoso: glucagón 1 mg IM o SC (menos eficaz en ayuno prolongado o hepatopatía por depleción de glucógeno).
Hipoglucemia por insulina exógena (este caso)
Soporte con infusión continua de dextrosa al 10% titulada a la glucemia, con controles horarios. Vigilar y reponer potasio: la insulina desplaza el K⁺ al interior de la célula y puede provocar hipokalemia. El efecto cede al metabolizarse la insulina, pero recuerde la vida media prolongada de los análogos basales (glargina, degludec): puede requerir soporte durante 12-24 horas o más. El octreótido no está indicado aquí.
Hipoglucemia por sulfonilurea (diferencial frecuente en la región)
Dextrosa + octreótido 50-100 µg SC cada 6-8 horas: frena la secreción de insulina y evita el rebote que la dextrosa sola perpetúa. Observación mínima de 24 horas, porque la glibenclamida es de vida media larga y la hipoglucemia recurre.
Insulinoma confirmado (diferencial)
Mientras se llega a la cirugía: comidas fraccionadas frecuentes y diazóxido 3-8 mg/kg/día VO dividido en 2-3 tomas (vigilar edema e hirsutismo), con octreótido como alternativa. El tratamiento definitivo es quirúrgico (enucleación o resección).
Nota de contexto latinoamericano: en el primer nivel lo esencial es dextrosa al 50% y glucagón (a menudo no disponible, por lo que asegurar un acceso IV es prioritario). La muestra crítica exige coordinar con un laboratorio de referencia: el péptido C y la proinsulina no siempre se procesan en el sitio, así que extraiga y separe suero congelado antes de corregir la glucosa. El tamizaje de sulfonilureas puede requerir envío a un laboratorio especializado. Referir a endocrinología y hospitalizar ante hipoglucemia recurrente sin causa clara, sospecha de hiperinsulinismo endógeno o inestabilidad clínica. Este cuadro se ubica entre las urgencias metabólicas que todo internista debe reconocer, junto con el estado hiperglucémico hiperosmolar en el otro extremo del espectro glucémico.
Puntos clave (TL;DR)
- Sin tríada de Whipple (síntomas + glucosa <55 mg/dL + alivio al corregir), no hay hipoglucemia que estudiar: no persiga glucometrías bajas asintomáticas.
- La muestra crítica se toma durante el episodio y antes de corregir: glucosa, insulina, péptido C, proinsulina, β-OHB, sulfonilureas/glinidas y anticuerpos antiinsulina.
- Insulina alta + péptido C suprimido = insulina exógena. Insulina alta + péptido C alto = endógeno; el tamizaje de sulfonilureas separa insulinoma (negativo) de secretagogo (positivo).
- β-OHB bajo (≤2,7 mmol/L) y ascenso de glucosa >25 mg/dL tras 1 mg de glucagón confirman hipoglucemia mediada por insulina.
- El ayuno dice cuándo baja la glucosa, no por qué: no cambie la tomografía de páncreas por la muestra crítica.
Preguntas frecuentes
¿Qué es la tríada de Whipple?
Es el requisito para hablar de hipoglucemia verdadera: síntomas compatibles con hipoglucemia, glucosa plasmática baja documentada (<55 mg/dL) durante esos síntomas, y resolución de los síntomas al normalizar la glucosa. Si no se cumple la tríada, no está justificado estudiar una supuesta hipoglucemia.
¿Para qué sirve el péptido C en la hipoglucemia?
El péptido C se libera junto con la insulina que produce el páncreas, pero no forma parte de la insulina farmacéutica. Por eso distingue el origen: péptido C alto indica hiperinsulinismo endógeno (insulinoma o sulfonilurea); péptido C suprimido con insulina alta indica insulina exógena inyectada.
¿Cuándo se pide la prueba de ayuno de 72 horas?
Cuando no se logra documentar una hipoglucemia espontánea y persiste la sospecha de hiperinsulinismo endógeno. Es un test provocador para reproducir la tríada de Whipple bajo observación y obtener la muestra crítica. No debe adelantarse a la bioquímica ni a descartar causas exógenas.
¿Cómo se diferencia la hipoglucemia por insulina de la causada por sulfonilureas?
Ambas cursan con insulina alta, pero la insulina exógena suprime el péptido C, mientras que la sulfonilurea lo eleva (estimula al páncreas). El tamizaje de sulfonilureas/glinidas en sangre u orina lo confirma. Distinguirlas cambia el tratamiento: el octreótido ayuda en la sulfonilurea, no en la insulina exógena. Estas definiciones de hipoglucemia por niveles provienen de la guía de diabetes ADA 2026.
¿Qué dosis de dextrosa se usa en la hipoglucemia grave del adulto?
En el paciente con alteración de conciencia o sin vía oral: dextrosa al 50% 20-40 mL IV en bolo (10-20 g), seguida de infusión de dextrosa al 10% para sostener la glucemia. Si no hay acceso venoso, glucagón 1 mg IM o SC. En el paciente consciente basta con 15-20 g de carbohidrato oral y recontrol a los 15 minutos.
Cerrar bien el diferencial también significa recordar que la hipoglucemia repetida y la ganancia de peso «defensiva» alteran el perfil de riesgo cardiovascular del paciente; para el manejo lipídico global puede consultar nuestro resumen de Lipidología 2026.
Referencias
- Cryer PE, Axelrod L, Grossman AB, et al. Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(3):709-728. Texto en JCEM.
- American Diabetes Association. 6. Glycemic Goals, Hypoglycemia, and Hyperglycemic Crises: Standards of Care in Diabetes—2026. Diabetes Care. 2026;49(Suppl 1):S132-S150. Texto en Diabetes Care.
- Hypoglycemia. En: Endotext [Internet]. NCBI Bookshelf (NBK279137); actualización vigente. Capítulo en Endotext.
Revisado por el Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — Medicina Interna. Actualizado en septiembre de 2026.
Lleve la evidencia en el bolsillo
Si este caso le sirvió, la suscripción a MedicinaCardiometabolica.com le da acceso a tres recursos pensados para la práctica diaria:
- Colección de libros de medicina (~18 GB) para descargar y consultar cuando lo necesite.
- Resúmenes de papers acompañados del artículo original, para ir al fondo sin perder tiempo.
- Directorio de ensayos clínicos organizados por fármaco, para encontrar la evidencia en segundos.
👉 Suscríbase en buymeacoffee.com/drjorgerojas
📲 Canal de WhatsApp: únase aquí
Aviso médico: este contenido es material educativo dirigido a profesionales de la salud y no sustituye el juicio clínico ni la evaluación individual de cada paciente. Las dosis y conductas deben adaptarse al contexto, la disponibilidad local y las condiciones de cada persona antes de aplicarse.
Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com
Descubre más desde Medicina Cardiometabólica
Suscríbete y recibe las últimas entradas en tu correo electrónico.
