Entre colegas | 🧂 «Póngale su suero fisiológico, doctora, que ese sirve para todo»

🎬 La escena

Eran las siete de la mañana y la visita apenas empezaba. Un paciente de 68 años, hospitalizado por una gastroenteritis con deshidratación moderada, tenía en la hoja de indicaciones la misma línea de siempre. La residente de primer año, con el lapicero listo, preguntó en voz baja:

—¿Le dejo cloruro de sodio al 0,9 % a 100 por hora, doctor?

—Sí, pon fisiológico nomás. Ese sirve para todo y no le hace daño a nadie.

—Pero tiene el cloro en 112 y el bicarbonato en 17…

—Ya, pero es solo un suero. Ponlo.

Nadie discutió. El suero es el fármaco más recetado de todo el hospital y, quizá por eso mismo, el que menos se piensa. Se prescribe con la misma soltura con la que se cuenta el cambio en una tienda.

🔎 La observación

En muchos servicios de EsSalud y de hospitales públicos de México y Perú, «suero» significa cloruro de sodio al 0,9 %. Es lo que hay en el almacén, lo que dice el protocolo antiguo y lo que aprendimos en el internado. El nombre «fisiológico» ayuda a que suene inocente.

Pero no es tan fisiológico como el nombre sugiere. Contiene 154 mmol/L de sodio y 154 mmol/L de cloro; el plasma tiene alrededor de 140 de sodio y entre 98 y 106 de cloro. Es decir, lleva una carga de cloro claramente mayor que la del suero de nuestros pacientes. Infundido en volumen, puede favorecer acidosis metabólica hiperclorémica.

La pregunta que casi nunca hacemos en sala es esta: ¿de verdad da igual qué cristaloide pasamos cuando el paciente necesita mucho volumen?

📚 La evidencia

Hay tres ensayos que conviene conocer bien.

SMART (Semler y cols., N Engl J Med 2018) incluyó 15.802 adultos críticos y comparó cristaloides balanceados (lactato de Ringer o Plasma-Lyte) con solución salina. El desenlace primario fue MAKE30, un compuesto de muerte, nueva terapia de reemplazo renal o creatinina persistentemente elevada a 30 días. Ocurrió en 14,3 % con balanceados frente a 15,4 % con salina (OR condicional 0,90; IC 95 % 0,82–0,99; p = 0,04). La mortalidad hospitalaria fue 10,3 % frente a 11,1 % (p = 0,06), sin significancia estadística.

SALT-ED (Self y cols., N Engl J Med 2018) hizo lo mismo en 13.347 adultos no críticos que se hospitalizaron desde urgencias, el escenario más parecido a nuestra sala. El desenlace primario, los días libres de hospital, no cambió (OR 0,98; IC 95 % 0,92–1,04). Pero el desenlace secundario MAKE30 favoreció a los balanceados: 4,7 % frente a 5,6 % (OR 0,82; IC 95 % 0,70–0,95), con un NNT de 111.

PLUS (Finfer y cols., N Engl J Med 2022) comparó Plasma-Lyte 148 con salina en 5.037 pacientes de 53 UCI de Australia y Nueva Zelanda. La mortalidad a 90 días fue prácticamente idéntica: 21,8 % frente a 22,0 %.

Leídos juntos, los tres ensayos dicen algo matizado. El beneficio de los balanceados es pequeño y se concentra en desenlaces renales compuestos, no en supervivencia. Pero tampoco hay ningún ensayo grande en el que la salina salga mejor.

🩺 El aterrizaje clínico

No se trata de prohibir el cloruro de sodio. Se trata de dejar de prescribirlo por inercia.

• Volumen pequeño o mantenimiento breve: la salina es razonable y nadie se hace daño.
• Reanimación con varios litros: si hay lactato de Ringer disponible, es una alternativa razonable y probablemente mejor. Cada litro de salina suma carga de cloro.
• Hiponatremia, hipovolemia con hipocloremia, alcalosis metabólica por vómitos: aquí la salina sí es la elección correcta.
• Cloro alto y bicarbonato bajo en el laboratorio: es la señal para pensar el cristaloide. Pedir un gas arterial o venoso antes de repetir el mismo suero es un buen hábito.
• Sin balanceados en el almacén: no cambia nada dramático. Usa lo que hay, con la dosis y el tiempo que el paciente necesita, y reevalúa.

Lo que sí cambia la práctica es preguntarse en cada indicación: ¿qué necesita este paciente, cuánto y por cuánto tiempo?

💡 La perla

«Un suero también es un fármaco: tiene dosis, indicación, efectos adversos y fecha de vencimiento en la hoja.»

📚 Referencias

1. Semler MW, Self WH, Wanderer JP, et al. Balanced crystalloids versus saline in critically ill adults (SMART). N Engl J Med. 2018. doi:10.1056/NEJMoa1711584.
2. Self WH, Semler MW, Wanderer JP, et al. Balanced crystalloids versus saline in noncritically ill adults (SALT-ED). N Engl J Med. 2018. doi:10.1056/NEJMoa1711586.
3. Finfer S, Micallef S, Hammond N, et al. Balanced multielectrolyte solution versus saline in critically ill adults (PLUS). N Engl J Med. 2022. doi:10.1056/NEJMoa2114464.

💬 Conclusión

El suero fisiológico no es veneno ni es agua bendita: es un fármaco. Cuando lo indicamos sin mirar el cloro, el volumen ni el laboratorio, dejamos de ejercer criterio y empezamos a repetir una costumbre.

Si esta entrada te sirvió, suscríbete para seguir recibiendo estos aterrizajes clínicos entre colegas.

---

Suscríbete y accede a:

• Colección de libros de medicina (~18 GB) para descargar y consultar.
• Resúmenes de papers acompañados del artículo original.
• Directorio de ensayos clínicos organizados por fármaco, para encontrar la evidencia en segundos.

Suscríbete en: https://buymeacoffee.com/drjorgerojas
Canal de WhatsApp: https://whatsapp.com/channel/0029Va7vklnGE56pBLD1Pj0m

Aviso médico: este contenido es educativo y está dirigido a profesionales de la salud. No sustituye el juicio clínico ni la evaluación individual de cada paciente.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com