Perfiles hemodinámicos: húmedo/seco y frío/caliente

Los perfiles hemodinámicos son, probablemente, la decisión más rentable que tomas frente a un paciente con insuficiencia cardíaca descompensada, y se toman con las manos antes que con el ecocardiógrafo. Dos preguntas —¿está congestivo? ¿está hipoperfundido?— generan cuatro perfiles (A, B, C y L) que en la cohorte original de 452 ingresos predijeron muerte y trasplante urgente al año. El problema es cómo los aplicamos: buscamos crepitantes cuando el dato que manda es la presión venosa yugular, y estimamos el gasto cardíaco «a ojo» cuando la presión de pulso proporcional lo hace mucho mejor. Aquí tienes la técnica, los números con su fuente y los errores que deshacen la clasificación.

Puntos clave

• Dos ejes, cuatro perfiles: A (seco-caliente), B (húmedo-caliente), C (húmedo-frío) y L (seco-frío). En 452 ingresos por insuficiencia cardíaca la distribución fue A 123 (27 %), B 222 (49 %), C 91 (20 %) y L 16 (3,5 %).
• El perfil no es descriptivo: es pronóstico. Limitado a pacientes NYHA III/IV, el perfil B tuvo un HR 2,23 (p = 0,026) y el perfil C un HR 2,73 (p = 0,009) para muerte o trasplante urgente al año.
• La presión de pulso proporcional <25 % tuvo 91 % de sensibilidad y 83 % de especificidad para un índice cardíaco <2,2 L/min/m², con correlación r = 0,82. Eso equivale a un LR+ ≈ 5,4 y un LR− ≈ 0,11: es el mejor sustituto de cabecera del gasto cardíaco.
• La ingurgitación yugular aislada rindió 57 % de sensibilidad y 93 % de especificidad para una presión capilar pulmonar >18 mmHg (LR+ ≈ 8,1); sumarle el reflujo hepatoyugular subió la sensibilidad a 81 % a costa de la especificidad (80 %).
• Los signos clásicos no descartan congestión: crepitantes, edema y yugulares elevadas estuvieron ausentes en 18 de 43 pacientes con presión capilar ≥22 mmHg (sensibilidad del conjunto 58 %, especificidad 100 %).
• En el ensayo ESCAPE, solo dos datos de la historia y el examen se asociaron a presión capilar ≥30 mmHg: presión de aurícula derecha estimada ≥12 mmHg (OR 4,6; p < 0,001) y ortopnea de ≥2 almohadas (OR 3,6; p < 0,05).
• El perfil al alta también pesa: un perfil «frío» o «húmedo» al egreso se asoció a un 50 % más de riesgo de muerte o rehospitalización a 6 meses.

¿Qué son los perfiles hemodinámicos y por qué funcionan?

Son cuatro categorías clínicas que cruzan dos ejes independientes: la congestión (presiones de llenado elevadas, «húmedo» frente a «seco») y la perfusión sistémica (gasto cardíaco adecuado o no, «caliente» frente a «frío»). Se asignan solo con anamnesis y examen físico, sin catéter, y su valor es que cada cuadrante implica una conducta terapéutica distinta.

La fisiopatología explica por qué los ejes se separan. La congestión refleja presión telediastólica ventricular transmitida en retrógrado: al lecho venoso sistémico (yugulares, hígado, intestino, extremidades) y al capilar pulmonar. La hipoperfusión refleja volumen sistólico insuficiente, con vasoconstricción simpática y redistribución del flujo hacia el territorio central. Por eso un paciente puede estar francamente congestivo con gasto conservado (perfil B, el más frecuente) y otro puede tener presiones de llenado bajas y estar en bajo gasto (perfil L, el más raro y el que más se confunde con hipovolemia). Este razonamiento de dos ejes es el mismo que estructura el examen cardiovascular sistemático: primero las presiones, después el flujo.

Cómo determinar el perfil hemodinámico paso a paso

La secuencia es fija y toma menos de cinco minutos: primero el eje de congestión con yugulares, reflujo hepatoyugular y ortopnea; después el eje de perfusión con presión de pulso proporcional, temperatura de extremidades y estado mental. Solo al final se asigna la letra. Invertir el orden hace que el sesgo de anclaje contamine la segunda evaluación.

Paso 1. El eje húmedo/seco: buscar congestión

El dato de mayor peso es la presión venosa yugular, no los crepitantes. Coloca al paciente a 30–45°, con la cabeza rotada ligeramente al lado contrario, e identifica la pulsación de la vena yugular interna con luz tangencial; mide la distancia vertical entre el punto más alto de oscilación y el ángulo esternal, y súmale 5 cm para estimar la presión de la aurícula derecha. Revisa la técnica correcta de medición de la presión venosa yugular si vas a usar el dato para decidir diuréticos, porque un ángulo mal elegido invalida la lectura. Completa el eje con ortopnea cuantificada en número de almohadas, hepatomegalia dolorosa, ascitis y edema.

Paso 2. El eje frío/caliente: buscar hipoperfusión

Aquí no busques un signo único, sino un patrón: extremidades frías con gradiente térmico ascendente, llenado capilar y perfusión periférica alterados, somnolencia o bradipsiquia, presión arterial sistólica en descenso respecto al basal del paciente, intolerancia a inhibidores del sistema renina-angiotensina y deterioro de la función renal con natremia baja. En ESCAPE, la estimación clínica del índice cardíaco por separado no reprodujo la medición invasiva (p = 0,09), pero la categoría global «frío» frente a «caliente» sí discriminó: índice cardíaco mediano de 1,75 frente a 2,0 L/min/m² (p = 0,004). La lección práctica es contundente: no pongas cifras al gasto cardíaco a ojo; clasifica el perfil.

Paso 3. Presión de pulso proporcional

Es la maniobra con mejor rendimiento del eje de perfusión y no requiere nada más que un esfigmomanómetro. Se calcula como (presión sistólica − presión diastólica) / presión sistólica. Un valor <25 % identificó un índice cardíaco <2,2 L/min/m² con 91 % de sensibilidad y 83 % de especificidad en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica y fracción de eyección media de 0,18. Ejemplo: 90/70 mmHg da (90 − 70)/90 = 22 % → perfil frío. Ojo con las trampas: la fibrilación auricular con respuesta muy irregular, la insuficiencia aórtica significativa y la rigidez arterial del anciano distorsionan el cálculo.

Paso 4. Reflujo hepatoyugular y ortopnea cuantificada

Cuando las yugulares son dudosas —cuello corto, obesidad, mala iluminación—, el reflujo hepatoyugular recupera sensibilidad. Aplica presión firme y sostenida en el hipocondrio derecho durante 10–15 segundos, con el paciente respirando normalmente por la boca, y observa si el ascenso de la columna yugular se mantiene más de 10 segundos. La combinación de ingurgitación yugular más reflujo hepatoyugular alcanzó 81 % de sensibilidad y 80 % de especificidad para presión capilar >18 mmHg, frente a 57 %/93 % de la yugular aislada. Traducción bayesiana: la yugular sola sirve para confirmar congestión; la combinación sirve para no perderla.

Interpretación de los hallazgos

Hallazgo	Significado	LR+	LR−	Comentario
Ingurgitación yugular aislada	PCP >18 mmHg	≈8,1	≈0,46	S 57 % / E 93 %. Confirma congestión; su ausencia no la descarta (Butman, JACC 1993).
Yugular + reflujo hepatoyugular	PCP >18 mmHg	≈4,1	≈0,24	S 81 % / E 80 %. Mejor combinación para descartar (Butman, JACC 1993).
Crepitantes + edema + yugular elevada	PCP ≥22 mmHg	Muy alto (E 100 %)	≈0,42	S 58 %. Ausentes en 18/43 pacientes con PCP ≥22 (Stevenson, JAMA 1989).
Presión de pulso proporcional <25 %	Índice cardíaco <2,2 L/min/m²	≈5,4	≈0,11	S 91 % / E 83 %; r = 0,82. El mejor dato del eje frío/caliente (Stevenson, JAMA 1989).
Ortopnea ≥2 almohadas	PCP ≥30 mmHg	OR 3,6	—	p < 0,05. Reportado como odds ratio, no como LR (ESCAPE, 2008).
Presión de aurícula derecha estimada ≥12 mmHg	PCP ≥30 mmHg	OR 4,6	—	p < 0,001. Único signo físico asociado de forma independiente (ESCAPE, 2008).

Qué hacer con cada perfil

Perfil A (seco-caliente, 27 %). Los síntomas probablemente no son congestión: busca isquemia, arritmia, anemia, enfermedad pulmonar o causa no cardíaca, y optimiza la terapia oral. Perfil B (húmedo-caliente, 49 %). Es el escenario típico de urgencias: descongestión con diurético de asa intravenoso y continuidad de la terapia oral, que la guía ESC 2026 de insuficiencia cardíaca y su terapia fundacional reordenó al eliminar la categoría de fracción de eyección intermedia. Perfil C (húmedo-frío, 20 %). El de peor pronóstico: valora monitorización, soporte inotrópico transitorio y derivación a unidad de insuficiencia cardíaca avanzada; la descongestión aislada suele fracasar. Perfil L (seco-frío, 3,5 %). Revisa que no sea hipovolemia iatrogénica por sobrediuresis, hipotensión por vasodilatadores o una causa mecánica.

Errores frecuentes

• Exigir crepitantes para decir «húmedo». En insuficiencia cardíaca crónica el drenaje linfático pulmonar está adaptado: la congestión puede ser intensa con auscultación limpia. El conjunto crepitantes-edema-yugular tuvo apenas 58 % de sensibilidad.
• Confundir «frío» con «hipotenso». Un paciente puede estar en bajo gasto con sistólica de 110 mmHg si su basal era 150; lo que importa es la presión de pulso proporcional y el delta respecto a su propia presión habitual.
• Medir la yugular a 90° o en decúbito plano. La columna se sale del campo visible en un extremo y se aplana en el otro. Busca el ángulo en el que la pulsación es visible, y déjalo consignado en la historia.
• Poner cifras al índice cardíaco por examen físico. En ESCAPE la estimación clínica del índice cardíaco no reprodujo la medida invasiva (p = 0,09). Clasifica frío/caliente; no estimes L/min/m².
• Clasificar una sola vez. El perfil es dinámico y el perfil al alta es el que pesa en el riesgo a 6 meses; reevalúalo a las 24–48 horas y antes del egreso.
• Tratar el perfil C como el B. Subir el diurético en un paciente hipoperfundido empeora la función renal sin descongestionar.

Caso clínico

Varón de 68 años con diabetes tipo 2 de 15 años de evolución, hipertensión, enfermedad renal crónica estadio 3b y miocardiopatía dilatada con fracción de eyección del 25 %. Acude por disnea progresiva de 10 días y aumento de 4 kg. Toma furosemida 40 mg/día y en la última semana un colega le duplicó la dosis sin mejoría.

Al examen: presión arterial 92/72 mmHg, frecuencia cardíaca 104 lpm, yugulares ingurgitadas a 9 cm sobre el ángulo esternal, reflujo hepatoyugular positivo, ortopnea de tres almohadas, crepitantes bibasales escasos, hepatomegalia dolorosa, edema hasta rodillas, manos y antebrazos fríos con llenado capilar de 4 segundos y respuestas lentas. Creatinina de 2,4 mg/dL (basal 1,6) y sodio de 131 mEq/L.

Presión de pulso proporcional: (92 − 72)/92 = 21,7 %, por debajo del umbral del 25 %. Congestión evidente más hipoperfusión: perfil C (húmedo-frío), el cuadrante con HR 2,73 para muerte o trasplante urgente en pacientes NYHA III/IV. La lectura cambia la conducta: no es un caso de «subir más el diurético», sino de restaurar perfusión antes o en paralelo a la descongestión, suspender transitoriamente el vasodilatador que agrava la hipotensión, considerar inotrópico de puente y activar la derivación. El deterioro renal no es nefrotoxicidad por diurético: es síndrome cardiorrenal por bajo gasto y congestión venosa renal.

Preguntas frecuentes

¿Qué significa perfil húmedo y caliente?

Significa congestión con perfusión conservada: presiones de llenado elevadas (yugulares ingurgitadas, ortopnea, edema) pero gasto cardíaco suficiente, con extremidades tibias y presión de pulso proporcional ≥25 %. Es el perfil B, el más frecuente (49 % de los ingresos) y el que mejor responde a descongestión con diurético de asa intravenoso.

¿Cómo se calcula la presión de pulso proporcional?

Se resta la presión diastólica de la sistólica y el resultado se divide entre la sistólica. Por ejemplo, 100/80 mmHg da (100 − 80)/100 = 20 %. Un valor menor del 25 % sugiere un índice cardíaco por debajo de 2,2 L/min/m², con sensibilidad del 91 % y especificidad del 83 %.

¿Cuál es el perfil hemodinámico de peor pronóstico?

El perfil C (húmedo-frío). En la cohorte de 452 ingresos, restringiendo el análisis a pacientes NYHA III/IV, el perfil C tuvo un hazard ratio de 2,73 (p = 0,009) para muerte o trasplante urgente al año, frente a 2,23 (p = 0,026) del perfil B, tomando el perfil A como referencia.

¿Sirve el examen físico si tengo ecografía a la mano?

Sí, y son complementarios. El perfil clínico se asigna en minutos, a cualquier hora y en cualquier nivel de atención, y su valor pronóstico está validado con desenlaces duros. La ecografía a pie de cama añade precisión en el eje de congestión, pero no sustituye una clasificación que guía decisiones inmediatas de diurético e inotrópico.

¿Con qué frecuencia debo reevaluar el perfil?

Al ingreso, a las 24–48 horas y obligatoriamente antes del alta. Un perfil «frío» o «húmedo» al egreso se asoció a un 50 % más de riesgo de muerte o rehospitalización a 6 meses, de modo que el objetivo del alta es entregar al paciente en perfil A, no simplemente con menos disnea.

Conclusión

Mañana, en cada paciente con insuficiencia cardíaca descompensada, haz tres cosas antes de escribir la indicación: mide la yugular con el paciente a 30–45° y añade reflujo hepatoyugular si el cuello es difícil; calcula la presión de pulso proporcional con el mismo esfigmomanómetro que ya tienes en la mano; y consigna en la historia la letra del perfil —A, B, C o L— junto a los dos datos que la sostienen. Repite la clasificación antes del alta y no dejes salir a nadie en perfil C. Es semiología de cinco minutos con valor pronóstico documentado, y no depende de que haya ecógrafo, laboratorio de guardia ni catéter disponible.

Referencias

1. Nohria A, Tsang SW, Fang JC, et al. Clinical assessment identifies hemodynamic profiles that predict outcomes in patients admitted with heart failure. J Am Coll Cardiol. 2003;41(10):1797-1804. Acceso al artículo en JACC
2. Stevenson LW, Perloff JK. The limited reliability of physical signs for estimating hemodynamics in chronic heart failure. JAMA. 1989;261(6):884-888. Acceso al artículo en JAMA
3. Drazner MH, Hellkamp AS, Leier CV, et al. Value of clinician assessment of hemodynamics in advanced heart failure: the ESCAPE trial. Circ Heart Fail. 2008;1(3):170-177. Acceso al artículo en Circulation: Heart Failure
4. Butman SM, Ewy GA, Standen JR, Kern KB, Hahn E. Bedside cardiovascular examination in patients with severe chronic heart failure: importance of rest or inducible jugular venous distension. J Am Coll Cardiol. 1993;22(4):968-974. Acceso al artículo en JACC
5. European Society of Cardiology. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. Eur Heart J. Publicadas en línea el 28 de agosto de 2026. Guías de insuficiencia cardíaca de la ESC
6. University of Washington, Department of Medicine. Advanced Physical Diagnosis: evidencia sobre el examen de las venas del cuello. Recurso académico de semiología basada en evidencia

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Aviso médico. Este contenido tiene fines exclusivamente educativos y está dirigido a profesionales de la salud. No sustituye el juicio clínico ni la evaluación individualizada de cada paciente. Las dosis, indicaciones y recomendaciones deben verificarse siempre con las fuentes primarias citadas y adaptarse al contexto clínico y a la normativa vigente en cada país.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com