La prevención cardiovascular 2026 se estratifica con las ecuaciones PREVENT, no con las ecuaciones de cohortes agrupadas: en adultos de 30 a 79 años, un riesgo a 10 años <3 % es bajo, 3 a <5 % limítrofe, 5 a <10 % intermedio y ≥10 % alto. La meta de LDL es <100 mg/dL en riesgo limítrofe-intermedio, <70 mg/dL en riesgo alto y <55 mg/dL si hay enfermedad aterosclerótica establecida.
El cambio proviene de la guía multisociedad de dislipidemia de marzo de 2026 (ACC/AHA y once sociedades), que se lee junto con la guía AHA/ACC de presión arterial de 2025. Abajo: umbrales, metas, cuándo pedir calcio coronario y cómo se compara con ESC/EAS.
Puntos clave
- PREVENT reemplaza a las ecuaciones de cohortes agrupadas y amplía la evaluación a los 30 años; entrega riesgo a 10 años y, hasta los 59 años, riesgo a 30 años (umbral de decisión ≥10 %).
- Cuatro categorías de riesgo a 10 años: bajo <3 %, limítrofe 3 a <5 %, intermedio 5 a <10 %, alto ≥10 %.
- Metas de LDL reinstauradas: <100 mg/dL (no-HDL <130) si PREVENT <10 %; <70 mg/dL (no-HDL <100) si ≥10 %; <55 mg/dL en riesgo muy alto con ASCVD clínica.
- LDL ≥160 mg/dL justifica estatina aunque el riesgo a 10 años sea bajo, por exposición acumulada; con LDL ≥190 mg/dL la meta baja a <70 mg/dL si hay hipercolesterolemia familiar o factores de riesgo.
- Calcio coronario 1-99 → LDL <100; 100-299 → reducción ≥50 % y LDL <70; ≥300 → LDL <55; >1000 → manejo equivalente a ASCVD establecida.
- Meta de presión arterial <130/80 mmHg, alentando sistólica <120; en estadio 1 el fármaco se inicia de inmediato si PREVENT ≥7,5 % y tras 3-6 meses de estilo de vida si <7,5 %.
- Lp(a) al menos una vez en la vida adulta: ≥50 mg/dL (≥125 nmol/L) multiplica el riesgo ~1,4 veces; ≥250 nmol/L, al menos 2 veces.
¿Qué cambió en la estratificación del riesgo cardiovascular en 2026?
El instrumento. Las ecuaciones de cohortes agrupadas sobreestimaban el riesgo de forma sistemática, y PREVENT (Predicting Risk of cardiovascular disease EVENTs) corrige ese sesgo con una cohorte contemporánea. Tres diferencias importan en la práctica:
- Edad de inicio a los 30 años (antes, 40), lo que permite tomar decisiones en el paciente joven con LDL alto.
- Riesgo a 30 años disponible hasta los 59 años, útil precisamente en quien tiene riesgo a 10 años bajo pero carga de factores desde joven.
- Variables renales y metabólicas incorporadas: además de los factores clásicos, PREVENT admite TFG estimada y, de forma opcional, HbA1c, cociente albúmina/creatinina urinaria e índice de privación social. Esto integra el eje cardiovascular-renal-metabólico en el cálculo, no como añadido posterior.
Detalle que se pasa por alto: PREVENT estima tanto enfermedad cardiovascular total (incluida insuficiencia cardíaca) como ASCVD. Los umbrales de la guía de lípidos usan PREVENT-ASCVD; si usa la cifra de riesgo total, sobreestimará la indicación de estatina.
¿Qué meta de LDL corresponde a cada categoría de riesgo?
| Categoría | PREVENT-ASCVD 10 años | Meta LDL | Meta no-HDL | Intensidad de estatina |
|---|---|---|---|---|
| Bajo | <3 % | <100 mg/dL | <130 mg/dL | Moderada, solo si hay razón adicional (p. ej. LDL ≥160) |
| Limítrofe | 3 a <5 % | <100 mg/dL | <130 mg/dL | Moderada |
| Intermedio | 5 a <10 % | <100 mg/dL | <130 mg/dL | Moderada a alta |
| Alto | ≥10 % | <70 mg/dL | <100 mg/dL | Alta |
| Muy alto | ASCVD clínica establecida | <55 mg/dL | <85 mg/dL (regla LDL + 30) | Alta + fármaco no estatínico si no se alcanza la meta |
Recordatorio de intensidad, porque la palabra «alta» no es una dosis: intensidad alta es la que reduce el LDL ≥50 % (atorvastatina 40-80 mg, rosuvastatina 20-40 mg); intensidad moderada, la que lo reduce 30-49 % (atorvastatina 10-20 mg, rosuvastatina 5-10 mg, simvastatina 20-40 mg).
Hipercolesterolemia severa: el escenario que no depende del score
Con LDL ≥190 mg/dL la conducta se define por el fenotipo, no por el porcentaje: meta <100 mg/dL si no hay hipercolesterolemia familiar ni factores de riesgo de ASCVD, <70 mg/dL si hay hipercolesterolemia familiar o factores de riesgo, y <55 mg/dL si ya hay ASCVD clínica. Y con LDL ≥160 mg/dL se indica estatina incluso con riesgo a 10 años bajo, porque lo que pesa es la exposición acumulada a lo largo de décadas.
¿Cuándo pedir score de calcio coronario y qué se hace con el resultado?
Recomendación clase I en riesgo intermedio y en riesgo limítrofe seleccionado, cuando la decisión de tratar sigue siendo incierta tras la conversación con el paciente; en la práctica, varones >40 años y mujeres >45 años de esas categorías. No es tamizaje universal: si la decisión ya está tomada en cualquier dirección, el estudio no aporta.
| Score de calcio (unidades Agatston) | Conducta |
|---|---|
| 0 | Permite posponer la estatina en ausencia de diabetes, tabaquismo activo, LDL ≥160 o historia familiar fuerte; reevaluar el score en 5-10 años |
| 1-99 | Iniciar estatina con meta LDL <100 mg/dL |
| 100-299 | Reducción de LDL ≥50 % y meta <70 mg/dL |
| ≥300 | Meta <55 mg/dL |
| >1000 | Manejo equivalente a ASCVD establecida |
Dato práctico de alto rendimiento en Latinoamérica, donde el score dedicado no siempre está disponible: el calcio detectado incidentalmente en una TC de tórax no sincronizada es evidencia de alta especificidad de aterosclerosis subclínica y sirve para intensificar el tratamiento. La ausencia de calcio en ese tipo de TC, en cambio, no sustituye al estudio formal.
¿Qué factores potenciadores reclasifican al paciente de riesgo intermedio?
La guía 2026 formaliza como clase IIa dos grupos que antes quedaban a criterio del clínico:
- Condiciones inflamatorias crónicas: artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, psoriasis, VIH, hepatitis crónica.
- Antecedentes reproductivos y del embarazo: menopausia precoz, preeclampsia, diabetes gestacional, parto pretérmino.
Consecuencia concreta en consulta: en una mujer de 48 años con riesgo intermedio y antecedente de preeclampsia, ese dato de la historia obstétrica —gratis, ya disponible— empuja la decisión hacia tratar sin necesidad de imagen. Revisamos cuáles reclasifican y cuáles no en modificadores de riesgo cardiovascular 2026.
¿Cuál es la meta de presión arterial y cuándo se inicia el fármaco?
La guía AHA/ACC 2025 mantiene estadio 1 en 130-139/80-89 mmHg y estadio 2 en ≥140/≥90 mmHg, con meta de tratamiento <130/80 mmHg y estímulo a alcanzar sistólica <120 mmHg. El umbral que decide el momento de iniciar fármaco en estadio 1 es PREVENT a 10 años de 7,5 %:
- Estadio 1 con PREVENT <7,5 %: estilo de vida 3-6 meses; si no se controla, iniciar un fármaco de primera línea.
- Estadio 1 con PREVENT ≥7,5 %: fármaco de entrada, junto con estilo de vida.
- Estadio 2: dos fármacos de clases distintas desde el inicio, preferentemente en combinación en dosis fija de un solo comprimido.
Primera línea: diurético tipo tiazida, calcioantagonista dihidropiridínico de acción prolongada, IECA o ARA II. La guía elimina la prescripción basada en raza y la sustituye por un abordaje individualizado. En estilo de vida, las cifras son: sodio con límite ideal de 1500 mg/día, pérdida de al menos 5 % del peso corporal en sobrepeso u obesidad, y alcohol suspendido o reducido a menos de 1 bebida/día en mujeres y menos de 2 en varones. El detalle completo está en nuestro artículo de hipertensión arterial 2026: nueva clasificación y tratamiento AHA/ACC.
ACC/AHA 2026 vs ESC/EAS: ¿qué umbral uso en Latinoamérica?
| Aspecto | ACC/AHA 2026 | ESC/EAS (prevención 2021 + actualización 2025 de dislipidemias) |
|---|---|---|
| Calculadora | PREVENT-ASCVD, 30-79 años | SCORE2 / SCORE2-OP (≥70 años) |
| Desenlace estimado | ASCVD (y ECV total por separado) | ECV fatal y no fatal |
| Umbral de riesgo alto | ≥10 % a 10 años (único para 30-79 años) | Ajustado por edad: 2,5 a <7,5 % en <50 años; 5 a <10 % en 50-69; 7,5 a <15 % en ≥70 |
| Umbral de riesgo muy alto | ASCVD clínica establecida | ≥7,5 % en <50 años; ≥10 % en 50-69; ≥15 % en ≥70 |
| Meta LDL riesgo moderado | <100 mg/dL | <100 mg/dL (2,6 mmol/L) |
| Meta LDL riesgo alto | <70 mg/dL | <70 mg/dL (1,8 mmol/L) |
| Meta LDL riesgo muy alto | <55 mg/dL | <55 mg/dL (1,4 mmol/L) |
Las metas de LDL coinciden; lo que difiere es quién entra en cada categoría. El esquema europeo, al ajustar por edad, clasifica como de riesgo alto a pacientes jóvenes que el umbral único de 10 % de PREVENT dejaría fuera. Ninguna de las dos está calibrada en población latinoamericana, así que lo razonable es usar una sola calculadora de forma consistente en su servicio y bajar el umbral ante factores potenciadores. La comparación de metas por escenario está en prevención primaria vs secundaria 2026.
¿A quién se le mide Lp(a) y apoB?
Lp(a): a todos los adultos, al menos una vez en la vida. Es genéticamente determinada, así que una sola medición basta. Interpretación: ≥50 mg/dL (≥125 nmol/L) se asocia a riesgo ~1,4 veces mayor a largo plazo; ≥250 nmol/L, al menos 2 veces. No hay aún terapia que baje Lp(a) con beneficio demostrado en desenlaces, de modo que la conducta es intensificar el descenso de LDL y el control de los demás factores, y tamizar en cascada a los familiares de primer grado.
apoB y no-HDL resuelven el punto ciego del LDL calculado: en hipertrigliceridemia, diabetes u obesidad, el LDL subestima la carga de partículas aterogénicas. Cuando no hay apoB disponible —lo habitual en el primer nivel de Latinoamérica—, el colesterol no-HDL se calcula sin costo adicional (colesterol total menos HDL) y su meta es la del LDL más 30 mg/dL.
¿Y la aspirina en prevención primaria?
Ya no es una intervención de rutina. La recomendación vigente del USPSTF (2022) es decisión individual en adultos de 40 a 59 años con riesgo a 10 años ≥10 % (grado C) y no iniciar aspirina a los 60 años o más (grado D), porque el riesgo de sangrado crece con la edad y cancela el beneficio. La aspirina sigue siendo estándar en prevención secundaria.
Contexto latinoamericano. La estratificación completa que exige la guía 2026 (perfil lipídico, creatinina con TFG, HbA1c, albuminuria, Lp(a) una vez) es factible en el primer nivel salvo por Lp(a), que suele requerir derivación o pago directo. El tratamiento, en cambio, es barato: en Perú, atorvastatina 20 mg genérica se consigue alrededor de S/ 33 por 100 tabletas en distribuidores farmacéuticos (≈ S/ 0,33 por tableta; el precio de venta al público varía por cadena y presentación, conviene verificar en el observatorio de precios de DIGEMID). Ezetimiba y las combinaciones en dosis fija de antihipertensivos están disponibles como genéricos; los inhibidores de PCSK9 e inclisirán siguen fuera del alcance de la mayoría sin cobertura, de modo que maximizar la estatina y añadir ezetimiba es, en la práctica, el techo terapéutico habitual. Prioridad de gasto con recursos limitados: estatina de intensidad adecuada y control de presión antes de cualquier biomarcador o imagen.
Escalamiento cuando la estatina no alcanza la meta
- Estatina de máxima intensidad tolerada y verificación de adherencia antes de añadir nada.
- Ezetimiba 10 mg/día como primer fármaco añadido.
- Anticuerpo monoclonal anti-PCSK9 o ácido bempedoico según el perfil del paciente y la brecha hasta la meta.
- Inclisirán en hipercolesterolemia severa o en ASCVD con intolerancia a los anti-PCSK9.
En el síndrome coronario agudo, la actualización ESC/EAS 2025 sugiere considerar estatina de alta intensidad más ezetimiba durante la hospitalización índice en el paciente sin tratamiento previo, si no se espera alcanzar la meta con estatina sola: es la ventana con mejor adherencia de todo el seguimiento.
Preguntas frecuentes
¿Desde qué edad se calcula el riesgo cardiovascular?
Desde los 30 años con PREVENT, hasta los 79. Antes de los 30 la conducta se guía por el fenotipo lipídico y la historia familiar: el tamizaje de colesterol se recomienda en niños de 9 a 11 años, y la hipercolesterolemia familiar o un LDL ≥160 mg/dL con historia familiar fuerte justifican considerar farmacoterapia temprana.
¿PREVENT reemplaza al score de Framingham y a las ecuaciones de cohortes agrupadas?
Sí en el marco ACC/AHA: la guía 2026 recomienda PREVENT en lugar de las ecuaciones de cohortes agrupadas, que sobreestimaban el riesgo. Framingham quedó atrás para estas decisiones.
¿Cada cuánto se repite la estratificación de riesgo?
En el adulto sin tratamiento y con riesgo bajo, cada 4-6 años es un intervalo razonable, adelantándolo si aparece un factor nuevo (diabetes, hipertensión, ganancia de peso, ERC). Con score de calcio 0 y sin factores mayores, la reevaluación del score se plantea a los 5-10 años.
¿Cuál es la meta de LDL si el paciente ya tuvo un infarto?
<55 mg/dL, con estatina de alta intensidad y un no estatínico añadido si hace falta. Es la misma cifra en ACC/AHA 2026 y en ESC/EAS.
¿Sirve el score de calcio si el paciente ya tiene indicación clara de estatina?
No. Su lugar es la incertidumbre: riesgo intermedio, o limítrofe seleccionado, cuando el resultado cambiaría la decisión. Con diabetes, LDL ≥190 mg/dL o ASCVD establecida, la estatina ya está indicada y el estudio solo añade costo y radiación.
Conclusión accionable
Tres cosas para el próximo paciente de prevención primaria: calcule PREVENT-ASCVD (no el riesgo total) con TFG incluida; asigne la meta de LDL por categoría (<100 si <10 %, <70 si ≥10 %, <55 con ASCVD) y la meta de presión <130/80; y antes de pedir imagen, revise la historia buscando los potenciadores que ya tiene escritos —preeclampsia, menopausia precoz, artritis reumatoide, psoriasis, VIH—, porque reclasifican gratis. Si el paciente tiene entre 30 y 59 años y riesgo a 10 años bajo, mire el riesgo a 30 años antes de decidir que no hay nada que hacer.
Suscríbete a MedicinaCardiometabolica.com
- Colección de libros de medicina (~18 GB) de descarga directa.
- Resúmenes de papers con el artículo original adjunto.
- Directorio de ensayos clínicos por fármaco, para llegar a la evidencia sin rastrear PubMed.
Accede aquí: buymeacoffee.com/drjorgerojas
Aviso médico. Contenido dirigido a profesionales de la salud, con finalidad educativa. No reemplaza el juicio clínico ni las guías institucionales vigentes. Verifique dosis, contraindicaciones y disponibilidad según la ficha técnica aprobada en su país antes de prescribir.
Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com
Descubre más desde Medicina Cardiometabólica
Suscríbete y recibe las últimas entradas en tu correo electrónico.
