Sesgos cognitivos en sala: anclaje, disponibilidad y cierre prematuro | Medicina Interna · Día 10

Programa de Medicina Interna · R1 · Día 10 de 1 095 · Bloque: Método clínico y razonamiento diagnóstico

El paciente llegó a emergencia con aliento a alcohol, desorientado y con una herida en la ceja. La nota de triaje decía «intoxicación etílica». Seis horas después, cuando por fin alguien midió la glucosa capilar, marcaba 38 mg/dL. Nadie en esa guardia era mal médico. Lo que falló no fue el conocimiento, fue el modo en que la primera etiqueta organizó todo lo que vino después. De eso trata este día del programa: de los tres atajos mentales que más diagnósticos tuercen en la sala de medicina y de lo poco, pero útil, que sabemos para frenarlos.

Lo esencial

• En la serie clásica de Graber (100 errores diagnósticos de internistas), los factores cognitivos intervinieron en el 74 % de los casos y el cierre prematuro fue la causa cognitiva aislada más frecuente.
• Anclaje es quedarse pegado a la primera impresión; disponibilidad es sobrestimar lo que uno vio hace poco o recuerda con viveza; cierre prematuro es dejar de buscar cuando ya se tiene «un» diagnóstico.
• Los tres se alimentan entre sí y casi nunca se presentan solos: la etiqueta de triaje ancla, el caso de la semana pasada pesa por disponibilidad y el cansancio cierra la búsqueda.
• Saber que los sesgos existen no basta. Lo que tiene mejor respaldo es la reflexión estructurada sobre el caso concreto (ensayo de Mamede en residentes de medicina interna) y las pausas diagnósticas en momentos definidos.
• Tres preguntas que conviene hacerse antes de firmar: ¿qué no encaja?, ¿qué sería lo peor que podría ser?, ¿qué haría falta para que estuviera equivocado?

Cuánto pesa el error cognitivo

Mark Graber y colaboradores revisaron en 2005 cien casos de error diagnóstico en medicina interna procedentes de cinco centros académicos. Noventa terminaron en daño al paciente y 33 en muerte. Encontraron casi seis factores contribuyentes por caso: fallas del sistema (resultados que no llegaron, seguimiento que nadie hizo, presión asistencial) en el 65 % y fallas cognitivas en el 74 %. Dentro de estas, lo que más se repitió no fue la ignorancia sino el cierre prematuro: el médico llegaba a una explicación razonable y dejaba de considerar alternativas. La falta de conocimiento fue, de hecho, poco frecuente.

Las cifras poblacionales más recientes vienen del grupo de Newman-Toker. Con datos de Estados Unidos estimaron que unas 795 000 personas al año mueren o quedan con discapacidad permanente por errores diagnósticos en enfermedades peligrosas (rango plausible de 598 000 a 1 023 000). Para el grupo de «las tres grandes» (eventos vasculares, infecciones y cáncer), la tasa media ponderada de error fue de 11,1 % y la de daño grave de 4,4 %. Cinco entidades concentraron el 38,7 % del daño: ictus, sepsis, neumonía, tromboembolismo venoso y cáncer de pulmón. Ninguna de ellas es una rareza de libro; son el pan de cada día en cualquier hospital del Perú.

No tenemos estimaciones equivalentes para Latinoamérica, pero las condiciones que favorecen el error cognitivo (guardias de 24 horas, muchos pacientes por médico, exámenes que demoran o no existen, rotación constante de equipos) son, si acaso, más intensas en nuestros hospitales que en los centros donde se hicieron esos estudios.

De dónde salen los sesgos

Ayer vimos que el clínico experto alterna entre dos modos de pensar: el reconocimiento de patrones (rápido, intuitivo, el llamado sistema 1) y el razonamiento hipotético-deductivo (lento, analítico, sistema 2). El sistema 1 acierta la mayor parte del tiempo y es indispensable; nadie podría atender una guardia razonando cada caso desde cero. Los sesgos cognitivos son los modos predecibles en que ese sistema rápido se equivoca. No son descuidos aleatorios. Tienen una dirección, se repiten y, por eso mismo, se pueden anticipar.

Pat Croskerry describió más de treinta sesgos con nombre propio en medicina. Para el trabajo en sala bastan tres, porque son los que más aparecen en los análisis de casos y porque los demás suelen ser variaciones de ellos: anclaje, disponibilidad y cierre prematuro.

Anclaje: la primera impresión manda

Anclar es fijar la atención en los rasgos salientes de la presentación inicial y no ajustar lo suficiente cuando llega información nueva. El problema no es tener una primera hipótesis, que es inevitable y útil. El problema es que los datos posteriores se leen a la luz de esa hipótesis: lo que la confirma se subraya y lo que la contradice se explica como ruido.

Cómo se ve en la guardia

• El paciente «etílico» con hipoglucemia, hematoma subdural o encefalopatía de Wernicke. El aliento a alcohol explica la confusión y por eso nadie busca otra cosa.
• La mujer joven con dolor torácico y antecedente de ansiedad que en realidad tiene una embolia pulmonar. La taquicardia se atribuye a los nervios.
• El paciente con diabetes y dolor epigástrico al que se le indica omeprazol cuando está cursando un infarto inferior.
• El adulto mayor que ingresa «por neumonía» y cuya fiebre persistente al quinto día se atribuye a «resistencia antibiótica» sin pensar en empiema, endocarditis o fiebre por fármacos.

Dos primos cercanos del anclaje merecen nombre. El impulso diagnóstico (diagnosis momentum) ocurre cuando una posibilidad mencionada al pasar («descartar tuberculosis») se convierte, de nota en nota y de turno en turno, en un diagnóstico que ya nadie cuestiona. El efecto de encuadre aparece cuando la forma en que nos presentan el caso decide el razonamiento: no es lo mismo recibir «un paciente psiquiátrico agitado» que «un varón de 58 años con agitación de inicio agudo».

Señales de que podrías estar anclado

Hay un dato que no encaja y lo estás explicando con una hipótesis auxiliar. El diagnóstico venía escrito desde triaje o desde otro hospital y no lo has reconstruido tú. El paciente no mejora con el tratamiento en el tiempo esperado. Cualquiera de las tres debería hacerte volver a la anamnesis y al examen como si vieras al paciente por primera vez.

Disponibilidad: lo que recuerdas parece más probable

El sesgo de disponibilidad consiste en juzgar la probabilidad de un diagnóstico por la facilidad con que viene a la mente. Lo que vimos hace poco, lo que nos salió mal o lo que fue llamativo se sobrestima; lo que hace tiempo no vemos se subestima. Funciona en las dos direcciones: el residente que hace una semana se le pasó una disección aórtica pedirá angiotomografía a cualquier dolor torácico, y el que lleva un mes sin ver una tuberculosis meníngea no la pondrá en el diferencial de una cefalea con fiebre subaguda.

Silvia Mamede y colaboradores lo demostraron en un experimento elegante publicado en JAMA en 2010. Expusieron a residentes de medicina interna de primer y segundo año a casos con un diagnóstico determinado y, poco después, les presentaron casos distintos pero de apariencia similar. Los residentes de segundo año que razonaban de forma no analítica diagnosticaron peor los casos parecidos a los ya vistos que los casos nuevos (puntaje de 1,55 frente a 2,19 sobre 4; p = 0,03) y repitieron con más frecuencia el diagnóstico previo, aunque fuera incorrecto. Los de primer año, curiosamente, no cayeron en el sesgo, probablemente porque aún no confiaban lo suficiente en su reconocimiento de patrones. Cuando se pidió a todos razonar de forma reflexiva y estructurada, la precisión en los casos similares mejoró (efecto principal p = 0,006).

La lección es incómoda: la disponibilidad afecta más a quien ya tiene cierta experiencia, justo cuando empieza a sentirse seguro.

El contexto peruano: epidemias y temporadas

En plena temporada de dengue en la costa norte, todo síndrome febril agudo «es dengue» hasta que se demuestre lo contrario. Es razonable que la probabilidad previa suba, porque la tasa base cambió de verdad. El error es que esa probabilidad se vuelva certeza y se deje de considerar leptospirosis, malaria en quien viene de la Amazonía, fiebre tifoidea, rickettsiosis o una pielonefritis. Lo mismo ocurrió durante la pandemia: muchas embolias pulmonares, insuficiencias cardiacas y neumonías bacterianas pasaron semanas etiquetadas como COVID-19.

La diferencia entre una tasa base real y la disponibilidad es que la primera sale de datos (boletines epidemiológicos del CDC-MINSA, el censo de tu servicio) y la segunda sale de tu memoria. Usa la primera para fijar la probabilidad previa y desconfía de la segunda.

Cierre prematuro: dejar de buscar demasiado pronto

El cierre prematuro es aceptar un diagnóstico antes de que esté verificado. Se dice a menudo que es el sesgo más frecuente de todos, y los datos de Graber lo sostienen. Es también el desenlace natural de los otros dos: el anclaje propone, la disponibilidad refuerza y el cierre prematuro firma.

Una variante muy útil de reconocer es la satisfacción de búsqueda: encontrar algo anormal y dejar de buscar, como si un hallazgo excluyera un segundo. Una fractura de cadera en la radiografía hace que nadie mire la masa pulmonar en la placa de tórax prequirúrgica. Una infección urinaria en el adulto mayor confundido termina la búsqueda de la causa del delirium, aunque el urocultivo positivo sea una bacteriuria asintomática y el problema real sea un hematoma subdural crónico o una hiponatremia por tiazidas.

Ejemplos de medicina interna

• Anemia ferropénica en un varón de 60 años tratada con sulfato ferroso sin endoscopia ni colonoscopia. El diagnóstico «anemia ferropénica» es correcto; está incompleto, porque la pregunta era de dónde se pierde el hierro.
• Hiponatremia rotulada como SIADH sin haber evaluado volemia, función tiroidea ni cortisol.
• Insuficiencia cardiaca descompensada «por transgresión dietética» sin buscar fibrilación auricular, isquemia, infección o un AINE recién iniciado.
• Cetoacidosis diabética en la que se corrige la glucosa y el anión gap, pero nadie identifica el desencadenante (infección, infarto, abandono de insulina, pancreatitis).

Fíjate que en casi todos estos ejemplos el primer diagnóstico es verdadero. El cierre prematuro no siempre consiste en equivocarse de nombre; muchas veces consiste en quedarse en el síndrome y no llegar a la causa.

Cómo se encadenan: un caso de sala

Mujer de 72 años, hipertensa, traída por su hija porque «está rara» desde hace tres días. En emergencia tiene 37,8 °C, leucocitos de 11 800 y un sedimento con 15 leucocitos por campo. Diagnóstico de ingreso: delirium por infección urinaria. Ceftriaxona. Ese es el ancla.

En la sala, el residente recuerda que la semana anterior tuvo dos pacientes casi idénticos que mejoraron en 48 horas con antibiótico (disponibilidad). Al tercer día la paciente sigue somnolienta; el equipo lo atribuye a que «los ancianos tardan más en aclarar» (hipótesis auxiliar para salvar el ancla). Nadie revisa que la hija mencionó una caída en el baño diez días antes. El urocultivo vuelve con E. coli sensible y eso parece confirmar todo (cierre prematuro y satisfacción de búsqueda). Al quinto día aparece una hemiparesia leve y la tomografía muestra un hematoma subdural crónico.

Cada paso fue razonable por separado. Lo que faltó fue un punto de parada en el que alguien se preguntara si la historia completa encajaba. La febrícula y la piuria en una mujer de 72 años tienen una razón de verosimilitud muy pobre para explicar un delirium; la caída reciente con anticoagulación o sin ella tiene bastante más peso. Y la falta de respuesta en el plazo esperado era la señal de alarma más clara de todas.

Qué funciona para frenarlos

Conviene ser honestos: la evidencia sobre estrategias para reducir sesgos (debiasing) es más modesta de lo que sugieren las charlas motivacionales. Enseñar la lista de sesgos y pedir a los médicos que «estén atentos» tiene poco efecto demostrado, porque los sesgos operan justamente fuera de la conciencia. Lo que tiene mejor respaldo son intervenciones que obligan a cambiar de modo de pensar en momentos concretos, sobre casos concretos.

1. Reflexión estructurada

Es lo que usó Mamede y se puede hacer en dos minutos: escribe tu diagnóstico principal; anota los hallazgos que lo apoyan, los que lo contradicen y los que esperarías encontrar y no están; luego plantea dos alternativas y haz el mismo ejercicio con cada una. Ordena al final por probabilidad. Parece escolar, pero es precisamente lo que el sistema 1 se salta.

2. Pausas diagnósticas en momentos fijos

No se puede reflexionar sobre cada paciente todo el tiempo. Sí se puede decidir de antemano cuándo hacerlo: al recibir un paciente transferido con diagnóstico hecho, al pasar la guardia, antes del alta y, sobre todo, cuando el paciente no evoluciona como se esperaba. En esos momentos se reconstruye el caso desde la anamnesis, no desde la nota anterior.

3. Preguntas que desarman cada sesgo

• Contra el anclaje: «Si este paciente me llegara sin la nota de triaje, ¿qué pensaría?» y «¿Qué dato no encaja?».
• Contra la disponibilidad: «¿Cuál es la tasa base de esto en mi población?» y «¿Estoy pensando en esto porque es probable o porque lo vi hace poco?».
• Contra el cierre prematuro: «¿Qué más puede ser?», «¿Qué es lo peor que podría ser y lo he descartado?» y «¿Explica esto todos los hallazgos o solo algunos?».

4. Volver a los números

El razonamiento con probabilidades previas y razones de verosimilitud, que vimos en los días anteriores, es en sí mismo un antídoto. Obliga a explicitar cuánto creías antes y cuánto debería moverte cada dato. Un dímero D negativo en un paciente de baja probabilidad clínica cierra bien; el mismo resultado en alguien con probabilidad alta no debería cerrar nada.

5. Cuidar las condiciones que alimentan el sesgo

Fatiga, privación de sueño, interrupciones constantes, sobrecarga de pacientes y el paciente «difícil» que nos genera rechazo aumentan la dependencia del sistema 1. No siempre se pueden cambiar, pero sí reconocer: el caso que viste a las 4 de la madrugada en la hora 22 de guardia merece una segunda mirada al pasar la visita.

Cifras y herramientas que se usan de verdad

Sesgo	Cómo se reconoce en sala	Pregunta que lo desarma	Diagnóstico que suele esconder
Anclaje	El diagnóstico viene escrito desde triaje u otro hospital; un dato discordante se explica con hipótesis auxiliares	¿Qué pensaría si viera a este paciente sin la nota previa?	Hipoglucemia o hematoma en el «etílico»; embolia pulmonar en la «ansiosa»
Impulso diagnóstico	Una posibilidad pasa a ser certeza al copiarse de nota en nota	¿Quién confirmó esto y con qué prueba?	Tuberculosis «probable» que nunca tuvo baciloscopia ni cultivo
Disponibilidad	El caso se parece a uno reciente o memorable	¿Cuál es la tasa base real en mi población?	Leptospirosis o malaria en temporada de dengue
Cierre prematuro	Se tiene un diagnóstico sindrómico pero no la causa; el paciente no mejora	¿Explica esto todos los hallazgos? ¿Qué es lo peor que podría ser?	Cáncer de colon detrás de la anemia ferropénica
Satisfacción de búsqueda	Un hallazgo anormal termina la búsqueda	¿Puede haber dos problemas a la vez?	Hematoma subdural en el anciano con «ITU»

Dato	Cifra	Fuente
Errores diagnósticos de internistas con participación cognitiva	74 % (sistema: 65 %)	Graber, 2005
Errores que terminaron en daño / muerte	90 / 33 de 100 casos	Graber, 2005
Factores contribuyentes por caso	5,9 en promedio	Graber, 2005
Tasa de error en vasculares, infecciones y cáncer	11,1 % (daño grave 4,4 %)	Newman-Toker, 2024
Muertes o discapacidad permanente anual por error diagnóstico (EE. UU.)	≈795 000	Newman-Toker, 2024
Precisión en casos parecidos a uno reciente (R2, razonamiento no analítico)	1,55 frente a 2,19 sobre 4	Mamede, 2010

Perlas y errores frecuentes

• «No mejora» es un diagnóstico diferencial en sí mismo. Si el paciente no responde en el plazo esperado, la primera hipótesis a revisar es tu diagnóstico, no la dosis del antibiótico.
• Los pacientes etiquetados (alcoholismo, enfermedad psiquiátrica, «hiperfrecuentador», persona en situación de calle) son los que más sufren el anclaje. Reciben menos examen físico justo cuando más lo necesitan.
• La entrega de guardia es el momento de mayor riesgo para el impulso diagnóstico. Transmite hechos y dudas, no solo conclusiones: «piuria y febrícula, pero sin disuria y con caída reciente» es mucho mejor que «ITU».
• Una prueba confirmatoria positiva no excluye un segundo diagnóstico. La bacteriuria en el adulto mayor es frecuente y casi nunca explica sola un delirium.
• El exceso de confianza no se nota desde dentro. En los estudios sobre calibración diagnóstica, la seguridad del médico se relaciona poco con su acierto real; por eso las pausas deben ser rutinarias y no depender de que uno «sienta» la duda.
• Pensar en el peor diagnóstico no significa pedir todas las pruebas. Significa nombrarlo y decidir de forma explícita si la probabilidad es suficiente para buscarlo, usando el umbral de prueba que vimos al hablar de decisión clínica.

Qué dice la evidencia

No hay una «guía» de sociedad clínica sobre sesgos cognitivos como la hay para la insuficiencia cardiaca, pero sí un cuerpo de referencia sólido. El informe Improving Diagnosis in Health Care de las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina de Estados Unidos (2015) concluyó que la mayoría de las personas sufrirá al menos un error diagnóstico en su vida y colocó la formación en razonamiento clínico, el trabajo en equipo y los sistemas de retroalimentación entre sus recomendaciones centrales.

La revisión sistemática de Saposnik y colaboradores (2016) reunió 20 estudios sobre sesgos cognitivos en decisiones médicas. El exceso de confianza, el anclaje, la disponibilidad y la baja tolerancia al riesgo fueron los sesgos más estudiados, y se asociaron con errores diagnósticos y de manejo en una proporción relevante de los escenarios evaluados. Los autores advierten que la mayoría de los estudios usa casos simulados, de modo que la magnitud real en la práctica sigue siendo incierta.

Sobre las intervenciones, el ensayo de Mamede (2010) es probablemente la mejor evidencia experimental de que la reflexión estructurada corrige el sesgo de disponibilidad en residentes de medicina interna. Croskerry (2003) propuso el marco de «estrategias de forzamiento cognitivo» que hoy se enseña en la mayoría de programas, aunque su eficacia clínica medida en desenlaces de pacientes aún no está demostrada.

Continúa el programa

Este tema es parte del Programa de Medicina Interna, un temario de tres años con un tema por día. Si te perdiste la entrega anterior, lee Razonamiento hipotético-deductivo frente al reconocimiento de patrones, que es la base de lo que vimos hoy. Mañana, día 11: construcción de la lista de problemas y priorización según gravedad y probabilidad, la herramienta más simple y menos usada para evitar el cierre prematuro.

Referencias

1. Graber ML, Franklin N, Gordon R. Diagnostic error in internal medicine. Arch Intern Med. 2005;165(13):1493-9. doi:10.1001/archinte.165.13.1493. Enlace
2. Mamede S, van Gog T, van den Berge K, Rikers RM, van Saase JL, van Guldener C, et al. Effect of availability bias and reflective reasoning on diagnostic accuracy among internal medicine residents. JAMA. 2010;304(11):1198-203. doi:10.1001/jama.2010.1276. PubMed
3. Saposnik G, Redelmeier D, Ruff CC, Tobler PN. Cognitive biases associated with medical decisions: a systematic review. BMC Med Inform Decis Mak. 2016;16(1):138. doi:10.1186/s12911-016-0377-1. Texto completo
4. Newman-Toker DE, Nassery N, Schaffer AC, Yu-Moe CW, Clemens GD, Wang Z, et al. Burden of serious harms from diagnostic error in the USA. BMJ Qual Saf. 2024;33(2):109-20. doi:10.1136/bmjqs-2021-014130. Enlace
5. Croskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Acad Med. 2003;78(8):775-80. doi:10.1097/00001888-200308000-00003.
6. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. Improving diagnosis in health care. Washington, DC: The National Academies Press; 2015. doi:10.17226/21794.

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