Redacción de la epicrisis: resumen, evolución y plan al alta | Medicina Interna · Día 23

Programa de Medicina Interna · R1 · Día 23 de 1 095 · Bloque: Historia clínica y comunicación

La epicrisis es el único documento de la hospitalización que casi con seguridad va a leer otra persona. La historia de ingreso la lee el equipo de guardia; las notas de evolución, el residente del día siguiente. La epicrisis sale del hospital con el paciente y llega al médico del centro de salud, al cardiólogo de la consulta externa, al médico de emergencia que lo recibe tres semanas después con otra descompensación. Si está mal hecha, ese colega empieza de cero o, peor, se equivoca con la información que sí le diste.

Por eso conviene escribirla pensando en el lector y no en el archivo. Hoy vemos qué debe contener, cómo resumir una hospitalización larga sin perder lo importante y qué errores hacen que una epicrisis sea inútil.

Lo esencial

• La epicrisis es un resumen para el siguiente médico, no una copia de la historia. Su prueba de calidad es simple: con ella sola, ¿alguien que no conoce al paciente puede continuar el manejo?
• Hay cinco piezas que no pueden faltar: diagnósticos de egreso jerarquizados, hallazgos y procedimientos que los sostienen, cambios en la medicación con su motivo, resultados pendientes y plan de seguimiento con fecha y responsable.
• En el Perú, el paciente tiene derecho a recibir copia gratuita de su epicrisis (DS 027-2015-SA, reglamento de la Ley 29414). Escríbela sabiendo que la va a leer también él.
• Los resultados pendientes al alta son la omisión más frecuente y más peligrosa: en la serie de Roy y colaboradores, casi 40 % de los pacientes se iba con algún examen sin resultado y 9 % de esos resultados requería una acción.
• La conciliación de medicamentos al alta, con lo que se suspendió, se inició o se cambió de dosis, previene más reingresos que cualquier párrafo bien redactado sobre la evolución.

Qué es y qué no es la epicrisis

La epicrisis es el informe de cierre de un episodio de hospitalización. Resume por qué ingresó el paciente, qué se encontró, qué se hizo, cómo evolucionó, en qué condición sale y qué tiene que pasar después. Forma parte de la historia clínica y, como el resto de ella, se rige por la NTS N.º 139-MINSA/2018/DGAIN, Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica (RM 214-2018/MINSA), que exige que cada formato identifique al paciente con nombre completo y número de historia, servicio, cama y episodio, y que hace al personal de salud responsable de la veracidad y legibilidad de lo que registra.

Lo que no es: no es la historia clínica de ingreso pegada encima de las últimas notas de evolución. No es un listado cronológico de cada hemograma. Tampoco es el informe de alta que se le da al paciente con sus indicaciones domiciliarias, aunque en muchos hospitales ambos documentos se entregan juntos y comparten información. El informe de alta habla al paciente; la epicrisis habla al médico.

En el reglamento de la Ley 29414 (DS 027-2015-SA), el artículo 16 reconoce que la persona puede solicitar copia de la epicrisis de forma gratuita y que tiene derecho a recibir información sobre sus necesidades de atención y tratamiento al ser dada de alta. En la práctica, esto significa dos cosas. Primero, la epicrisis es un documento que el paciente lleva bajo el brazo a la siguiente cita, así que su utilidad depende de que la escribas antes de que se vaya. Segundo, debe estar redactada de forma que no genere malentendidos si la lee un familiar: sin abreviaturas crípticas, sin juicios de valor y sin frases como «paciente poco colaborador» que no aportan nada clínico.

El problema que intenta resolver

La transición del hospital al primer nivel es uno de los momentos más frágiles de la atención. La revisión sistemática de Kripalani y colaboradores, publicada en JAMA en 2007, reunió 55 estudios observacionales sobre comunicación al alta y encontró cifras que siguen sonando actuales:

• La comunicación directa entre el médico del hospital y el de atención primaria ocurrió solo en 3 a 20 % de los casos.
• El resumen de alta estaba disponible en la primera consulta de seguimiento en 12 a 34 % de las veces; a las cuatro semanas, en 51 a 77 %.
• La falta del resumen afectó la calidad de la atención en alrededor de una de cada cuatro visitas de seguimiento.
• Faltaban resultados de exámenes diagnósticos en 33 a 63 % de los resúmenes, la medicación al alta en 2 a 40 %, el plan de seguimiento en 2 a 43 % y los resultados pendientes en 65 %.

Roy y colaboradores, en Annals of Internal Medicine (2005), estudiaron más de 2 600 altas de dos servicios de hospitalistas: casi 40 % de los pacientes salía con al menos un examen de laboratorio o de imágenes pendiente, y alrededor de 9 % de esos resultados exigía alguna acción. El médico del hospital muchas veces no se enteraba de ellos.

Traducido a nuestra realidad: el cultivo que se informa el lunes cuando el paciente se fue el sábado, la biopsia de colon que sale a los diez días, el ecocardiograma programado que nadie consignó. Si la epicrisis no lo dice, nadie lo busca.

Estructura recomendada

Los formatos institucionales varían, y hay que respetar el de tu hospital. Pero casi todos admiten esta secuencia, y si el formato es libre, conviene seguirla.

1. Datos de identificación y del episodio

Nombre completo, número de historia clínica, edad, servicio, cama, fecha y hora de ingreso, fecha y hora de egreso, días de estancia, médico tratante y tipo de alta (médica, voluntaria, por transferencia, por fallecimiento). Parece trámite, pero el número de días de estancia y el tipo de alta son datos que el auditor y el médico siguiente miran primero.

2. Motivo de ingreso en una o dos líneas

No copies la enfermedad actual completa. Una frase basta: «Varón de 67 años con diabetes tipo 2 y ERC estadio G3b que ingresa por disnea progresiva y edemas de una semana, con diagnóstico de insuficiencia cardiaca descompensada con FEVI reducida.»

3. Diagnósticos de egreso jerarquizados

Es la parte más importante y la que peor se hace. Ordena los diagnósticos del principal a los secundarios, con su código CIE-10 si el formato lo pide, y distingue entre:

• Diagnóstico principal: el que motivó la hospitalización y consumió la mayor parte de los recursos.
• Diagnósticos secundarios activos: los que se trataron o modificaron el manejo durante la estancia (hipopotasemia, delirium, lesión renal aguda).
• Comorbilidades crónicas relevantes: las que el siguiente médico tiene que seguir manejando.
• Complicaciones intrahospitalarias: infección asociada a catéter, caída, úlcera por presión. Declararlas no es autoinculparse; es información clínica.

Usa el diagnóstico más preciso que tengas. «Neumonía» es pobre; «neumonía adquirida en la comunidad, CURB-65 de 2, sin germen aislado, tratada con ceftriaxona y azitromicina» sirve. Si un diagnóstico quedó en sospecha, dilo como tal: «probable», «en estudio», «descartado». El diagnóstico descartado también es información útil cuando costó una tomografía.

4. Resumen de la evolución por problemas

Aquí está la tentación de narrar día por día. Resístela. Una hospitalización de doce días se resume mejor por problemas que por fechas. Para cada problema principal, tres o cuatro frases: qué se encontró, qué se hizo, cómo respondió y cómo queda.

Ejemplo de un párrafo que funciona:

«Insuficiencia cardiaca con FEVI reducida (FEVI 30 % por ecocardiograma del 14/10). Ingresó con NT-proBNP de 8 400 pg/mL, congestión pulmonar y edema hasta rodillas. Recibió furosemida EV en bolos de 40 mg cada 12 horas, con diuresis de 2 a 3 litros al día y pérdida de 6 kg. Al alta, sin ortopnea, sin edemas, peso seco estimado de 72 kg. Se inició sacubitril/valsartán y dapagliflozina; se mantuvo bisoprolol.»

Ese párrafo dice al lector qué se demostró, con qué, cuánto respondió y cuál es su punto de partida. Compáralo con «paciente evoluciona favorablemente con tratamiento instaurado», que es la frase más repetida y menos útil de las epicrisis.

5. Exámenes y procedimientos relevantes

Solo los que cambiaron decisiones o que el siguiente médico necesita para comparar. Del laboratorio, los valores de ingreso, los extremos que importan y los de alta: creatinina, potasio, hemoglobina, HbA1c si se pidió. De imágenes, la conclusión del informe y la fecha. De procedimientos (paracentesis, toracocentesis, biopsia, endoscopia), qué se hizo, qué se encontró y si hubo complicaciones.

Un truco útil: incluye la creatinina y el potasio del día del alta aunque estén normales. El médico que ajuste el iSGLT2 o el antagonista mineralocorticoide en la consulta te lo va a agradecer.

6. Tratamiento al alta y conciliación

Esta sección merece una tabla o, como mínimo, una lista con tres columnas mentales: lo que continúa sin cambios, lo que se modificó y lo que se suspendió, con el motivo de cada cambio. Si el paciente tomaba metformina 850 mg dos veces al día antes de ingresar y sale sin ella por un filtrado de 25 mL/min/1,73 m², escríbelo así. Si no lo escribes, el médico de cabecera la va a reiniciar porque «la tomaba antes».

Para cada fármaco nuevo: nombre genérico, dosis, vía, frecuencia, duración si es temporal (antibióticos, corticoides) y el control que requiere (potasio a la semana, INR a los cinco días).

7. Condición al alta

Estado funcional, signos vitales del día del alta, estado mental, capacidad de deambular, tolerancia oral, dispositivos con los que se va (sonda, catéter, oxígeno domiciliario con flujo). Si el paciente sale con limitaciones, que quede escrito. Sirve para valorar la evolución posterior y para defender la decisión de alta si alguien la cuestiona.

8. Pendientes y plan de seguimiento

La parte que salva pacientes. Debe responder cuatro preguntas:

• ¿Qué resultados están pendientes, quién los va a revisar y cómo se comunicará el resultado?
• ¿Qué controles necesita y cuándo? Con fechas concretas o plazos: «potasio y creatinina en 7 días».
• ¿A qué especialidad se deriva y con qué pregunta?
• ¿Qué signos de alarma deben motivar consulta inmediata?

Si el hospital no tiene un mecanismo formal para avisar de resultados tardíos, al menos deja escrito quién se compromete a revisarlos. «Biopsia gástrica pendiente: será revisada por el médico tratante en consultorio externo de medicina interna el 6/11» vale más que «pendiente resultado de AP».

9. Firma, sello y fecha

Nombre del médico que la redacta, colegiatura, firma y sello. En historia clínica electrónica, la firma digital correspondiente. Una epicrisis sin responsable identificable no tiene valor legal.

Cifras y elementos que se usan de verdad

Elemento	Qué incluir	Error típico
Diagnóstico principal	El más específico posible, con etiología y gravedad	«Síndrome febril» cuando ya se aisló el germen
Diagnósticos secundarios	Activos, crónicos y complicaciones, por separado	Omitir la lesión renal aguda que se resolvió
Laboratorio	Valores de ingreso, extremos y del alta	Listar 40 hemogramas sin interpretación
Imágenes	Conclusión y fecha	Copiar el informe completo del tomógrafo
Medicación al alta	Continúa, cambia, suspende, con motivo	Copiar las indicaciones del último día de hospitalización (incluye fármacos EV)
Pendientes	Examen, fecha probable, responsable	No mencionarlos
Seguimiento	Control con fecha o plazo, especialidad con pregunta concreta	«Control por consultorio externo»
Condición al alta	Funcional, signos vitales, dispositivos	«Estable»

Una regla práctica de extensión: una epicrisis de medicina interna rara vez necesita más de una página y media. Si te pasas de dos, probablemente estás narrando en lugar de resumir.

Cómo redactar una hospitalización larga sin perderte

Las estancias de tres o cuatro semanas, con varias complicaciones y cambios de servicio, son las que generan las peores epicrisis. Algunas pautas que funcionan:

Empieza la epicrisis el primer día. Literalmente. Abre el documento con los datos de ingreso y los diagnósticos presuntivos, y actualízalo cada dos o tres días. Al alta solo tienes que pulir. Esto se conecta con la nota de evolución SOAP que vimos ayer: si tu lista de problemas en el SOAP está bien mantenida, la epicrisis casi se escribe sola.

Agrupa por problema, no por servicio. Si el paciente pasó cinco días en UCI, no escribas «estancia en UCI» como si fuera un diagnóstico. Escribe qué problema lo llevó allí (choque séptico de foco urinario), qué se hizo (vasopresores por 48 horas, meropenem) y cómo salió.

Prioriza lo que cambia el manejo futuro. El episodio de hipoglucemia del día 4 importa si cambió el esquema de insulina. El estreñimiento del día 6 que se resolvió con lactulosa, probablemente no.

Usa números y unidades. «Función renal mejoró» no dice nada. «Creatinina de 3,1 al ingreso, 1,6 mg/dL al alta (basal conocida de 1,4)» lo dice todo.

Evita el copiar y pegar. Es tan peligroso en la epicrisis como en la nota de evolución. Un error del ingreso que se copió en todas las notas se perpetúa en la epicrisis y sale del hospital como un hecho.

Perlas y errores frecuentes

• Diagnósticos sin jerarquía. Una lista de 14 diagnósticos en orden aleatorio obliga al lector a reconstruir la hospitalización. Pon primero lo que motivó el ingreso.
• El copia y pega de indicaciones hospitalarias. El error más peligroso: sale escrito «omeprazol 40 mg EV cada 24 horas» o «insulina cristalina según escala» en el tratamiento al alta. El paciente no se va con vía periférica.
• Fármacos suspendidos sin motivo. Si retiraste el AINE, el betabloqueador o la metformina, explica por qué. Si no, alguien lo reinicia.
• «Evolución favorable» como resumen. No informa. Reemplázala por el dato que demuestra la mejoría.
• Resultados pendientes que nadie menciona. Revisa siempre el sistema de laboratorio y anatomía patológica antes de cerrar.
• Abreviaturas locales. «HTA, DM2, ERC» son universales. «SIRS por ITU en pcte. c/ DM2 IR» no lo es. El lector puede estar en otra ciudad u otro país.
• Escribirla días después del alta. La memoria falla, el paciente ya se fue sin el documento y la primera consulta ocurre sin información.
• Juicios de valor. «Paciente poco adherente» o «familia conflictiva» no son diagnósticos. Si la adherencia es un problema clínico, descríbelo con hechos: «no tomaba la insulina por falta de refrigeración en domicilio».
• Olvidar la condición funcional. El adulto mayor que entró caminando y sale en silla de ruedas necesita que eso esté escrito.

Un modelo listo para usar

Paciente: M. R. T., 72 años, HC 458 213. Medicina Interna, cama 14. Ingreso 08/10/2026 – Alta 19/10/2026 (11 días). Alta médica.

Motivo de ingreso: fiebre, disuria y confusión de tres días.

Diagnósticos de egreso:

1. Pielonefritis aguda complicada por Escherichia coli productora de BLEE (urocultivo y hemocultivos 2/2).
2. Delirium hipoactivo secundario, resuelto.
3. Lesión renal aguda KDIGO 2, prerrenal, resuelta (creatinina 2,4 → 1,1 mg/dL; basal 1,0).
4. Diabetes tipo 2 con hiperglucemia al ingreso (HbA1c 9,2 %).
5. Hipertensión arterial.

Evolución: ingresó con presión de 90/55 mmHg, lactato de 3,1 mmol/L y foco urinario. Recibió cristaloides 30 mL/kg y ceftriaxona, rotada a ertapenem al día 3 por BLEE. Afebril desde el día 4. Delirium resuelto al día 5 sin antipsicóticos. Ecografía renal sin hidronefrosis ni absceso. Glucemias controladas con insulina basal-bolo; al alta, glucemias capilares de 110 a 160 mg/dL con NPH.

Tratamiento al alta:

• Continúa: losartán 50 mg cada 24 horas (suspendido del día 1 al 6 por hipotensión y LRA; reiniciado al día 7).
• Nuevo: insulina NPH 14 UI antes del desayuno y 8 UI antes de la cena.
• Modificado: metformina 850 mg cada 12 horas (antes 850 mg cada 8 horas, reducida por filtrado de 52 mL/min/1,73 m²).
• Suspendido: glibenclamida, por riesgo de hipoglucemia en adulta mayor con función renal fluctuante.
• Antibiótico: completó 10 días de tratamiento intrahospitalario; no requiere antibiótico al alta.

Condición al alta: despierta, orientada, deambula sin ayuda, PA 128/76 mmHg, FC 78 lpm, afebril, tolera vía oral.

Pendientes: ninguno.

Seguimiento: control en consultorio de medicina interna en 7 días con creatinina, potasio y registro de glucemias. Derivación a endocrinología para ajuste de insulina. Consultar de inmediato si presenta fiebre, confusión, glucemias menores de 70 o mayores de 300 mg/dL.

Médico responsable: firma, sello y CMP.

Se puede leer en dos minutos y el siguiente médico sabe exactamente qué hacer.

Qué dice la norma y la evidencia

En el Perú, la NTS N.º 139-MINSA/2018/DGAIN (RM 214-2018/MINSA) regula la gestión de la historia clínica, incluida la epicrisis como formato de la hospitalización, y establece la responsabilidad del personal de salud sobre la veracidad y legibilidad de lo registrado. Cada hospital puede aprobar su propio formato (por ejemplo, el Hospital Nacional Dos de Mayo aprobó en 2024 su «Formato de Identificación/Epicrisis»), así que conviene conocer el de tu sede. El reglamento de la Ley 29414 (DS 027-2015-SA) garantiza al paciente el acceso a su epicrisis y una copia gratuita.

En cuanto a evidencia, la revisión de Kripalani (JAMA 2007) sigue siendo la referencia sobre los déficits de la comunicación al alta, y propone dos intervenciones con efecto: los resúmenes generados por computadora, que acortan el tiempo de entrega, y los formatos estandarizados que destacan la información clave, que mejoran la calidad percibida por el médico receptor. El estudio de Roy (Ann Intern Med 2005) sustenta que los resultados pendientes deben figurar de forma explícita con un responsable.

Continúa el programa

Este tema forma parte del Programa de Medicina Interna, bloque Historia clínica y comunicación. Ayer vimos la nota de evolución diaria con estructura SOAP, que es la materia prima de una buena epicrisis. Mañana, día 24: indicaciones médicas claras, completas y seguras en la orden hospitalaria diaria.

Referencias

1. Kripalani S, LeFevre F, Phillips CO, Williams MV, Basaviah P, Baker DW. Deficits in communication and information transfer between hospital-based and primary care physicians: implications for patient safety and continuity of care. JAMA. 2007;297(8):831-41. doi:10.1001/jama.297.8.831
2. Roy CL, Poon EG, Karson AS, Ladak-Merchant Z, Johnson RE, Maviglia SM, et al. Patient safety concerns arising from test results that return after hospital discharge. Ann Intern Med. 2005;143(2):121-8. PubMed
3. Ministerio de Salud del Perú. Resolución Ministerial N.º 214-2018/MINSA. NTS N.º 139-MINSA/2018/DGAIN: Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica. Lima: MINSA; 2018. El Peruano
4. Ministerio de Salud del Perú. Decreto Supremo N.º 027-2015-SA. Reglamento de la Ley N.º 29414, Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud. Lima: MINSA; 2015.

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