Auscultación cardíaca: 3 casos que cambiaron el diagnóstico

La auscultación cardíaca sigue siendo la maniobra que con más frecuencia reordena una consulta antes de que exista un ecocardiograma disponible. No porque sea sensible —casi nunca lo es—, sino porque unos pocos hallazgos tienen razones de verosimilitud lo bastante altas como para mover la probabilidad postest a territorio de decisión. En esta entrada revisamos tres casos comentados de pacientes cardiometabólicos en los que un tercer ruido, un segundo ruido disminuido y un soplo que no irradiaba cambiaron la conducta el mismo día. Cada caso va con la LR que justifica el cambio y con su fuente.

Puntos clave

• El S3 en un paciente con disnea aguda tiene una LR+ de 11 (IC 95 %: 4,9–25,0) para insuficiencia cardíaca: es el hallazgo con mejor rendimiento de toda la exploración en ese escenario.
• La ausencia de soplo sistólico irradiado al cuello da una LR− de 0,11 (IC 95 %: 0,06–0,23) para estenosis aórtica moderada o grave: sirve para descartar, no para confirmar.
• El S2 disminuido o ausente es el mejor signo de confirmación de estenosis aórtica: LR+ 10,87 (IC 95 %: 3,94–30,12).
• El ascenso carotídeo lento (parvus et tardus) aporta LR+ 9,04 (IC 95 %: 3,12–25,44); su ausencia no descarta nada (LR− 0,46).
• Los estertores son mal signo de confirmación, pero su ausencia baja algo la probabilidad de falla cardíaca: LR− 0,51 (IC 95 %: 0,37–0,70).
• La concordancia con fonocardiografía para el S3 es baja y depende de la experiencia: kappa 0,37 en cardiólogos en formación, 0,29 en adscritos y 0,04 en internos.

¿Por qué la auscultación cardíaca todavía cambia el diagnóstico?

Porque los ruidos y soplos traducen eventos hemodinámicos que la imagen todavía no ha documentado en ese momento. El S3 aparece cuando un ventrículo poco distensible frena bruscamente el llenado rápido protodiastólico; el S2 se apaga cuando las valvas aórticas están calcificadas e inmóviles. Son fenómenos mecánicos, no impresiones subjetivas.

Esa génesis explica el patrón que se repite en todas las series: los hallazgos auscultatorios son poco sensibles y muy específicos. Un S3 presente implica presiones de llenado elevadas; un S3 ausente no las excluye, porque depende de la frecuencia cardíaca, del grosor de la pared torácica y del oído que ausculta. Por eso la auscultación se usa para subir probabilidad, y se complementa con el pulso, la presión venosa yugular y los péptidos natriuréticos para bajarla. Si quieres el marco completo de ruidos, soplos y maniobras, está desarrollado en la guía de auscultación cardíaca: ruidos, soplos y maniobras.

Técnica: cómo auscultar para que el hallazgo tenga valor

Un hallazgo auscultatorio solo conserva su LR si se obtuvo en las condiciones en que se midió. Eso significa paciente en silencio, tórax descubierto, auscultación en decúbito y en sedestación, y uso deliberado de campana y diafragma. Tres pasos concentran casi todo el rendimiento.

Secuencia en los cuatro focos y en decúbito lateral izquierdo

Recorre foco aórtico, pulmonar, tricuspídeo y mitral con el diafragma, y repite el ápex con la campana en decúbito lateral izquierdo. Ese decúbito acerca la punta a la pared y es la única posición en la que muchos S3 y el retumbo de la estenosis mitral se vuelven audibles. Ausculta al menos diez segundos por foco: por debajo de eso se pierden los ruidos de baja frecuencia.

Campana y diafragma: separar S3 de S4

El S3 y el S4 son sonidos de baja frecuencia y solo se oyen bien con la campana apoyada sin presionar. Si al aumentar la presión el ruido desaparece, era un ruido de baja frecuencia genuino; si persiste, probablemente estés oyendo un componente de alta frecuencia. El S3 cae en protodiástole, después del S2; el S4 es presistólico y precede al S1. Un galope de suma a frecuencias altas confunde a cualquiera: baja la frecuencia con reposo antes de etiquetarlo.

Maniobras dinámicas: inspiración, Valsalva y cuclillas

La inspiración aumenta el retorno venoso derecho y refuerza los soplos de origen derecho (signo de Rivero-Carvallo). El Valsalva reduce la precarga y, con ella, casi todos los soplos; las excepciones clásicas son la miocardiopatía hipertrófica obstructiva y el prolapso mitral, que se intensifican. Ponerse de pie desde cuclillas reproduce el mismo efecto de caída de precarga. Usa las maniobras para orientar el mecanismo, no para cuantificar severidad.

Interpretación: qué LR aporta cada hallazgo

La tabla reúne los hallazgos auscultatorios y de pulso con mejor evidencia publicada. Léela en dos direcciones: la columna LR+ indica cuánto sube la probabilidad cuando el signo está presente, y la columna LR− cuánto baja cuando está ausente.

Hallazgo	Significado	LR+ (IC 95 %)	LR− (IC 95 %)	Comentario
Tercer ruido (S3)	Insuficiencia cardíaca en disnea aguda	11 (4,9–25,0)	No concluyente	Mejor signo de confirmación; su ausencia no descarta
Estertores pulmonares	Insuficiencia cardíaca en disnea aguda	No concluyente	0,51 (0,37–0,70)	Útil sobre todo cuando están ausentes
S2 disminuido o ausente	Estenosis aórtica ≥ moderada	10,87 (3,94–30,12)	0,44 (0,31–0,61)	Especificidad 95 %; sensibilidad 59 %
Ascenso carotídeo lento	Estenosis aórtica ≥ moderada	9,04 (3,12–25,44)	0,46 (0,30–0,71)	Difícil en rigidez arterial del anciano
Soplo sistólico irradiado al cuello	Estenosis aórtica ≥ moderada	2,69 (1,48–4,89)	0,11 (0,06–0,23)	Sensibilidad 93 %: su ausencia descarta

El patrón es consistente: un solo signo rara vez decide. La combinación de S2 apagado + ascenso carotídeo lento en un paciente con soplo sistólico eyectivo deja poca duda, mientras que la ausencia de soplo irradiado permite dejar de perseguir la estenosis aórtica. El detalle de cómo se construyen e interpretan estas cifras está en el repaso de razones de verosimilitud aplicadas al pie de cama.

Errores frecuentes

• Auscultar sobre la ropa o en una sala con ruido: anula cualquier LR, porque el signo se midió en silencio y con contacto directo.
• Interpretar un S3 ausente como ausencia de congestión. Su utilidad es casi exclusivamente para confirmar, no para descartar.
• Exigir soplo intenso para pensar en estenosis aórtica grave: en bajo gasto el soplo se atenúa justo cuando la lesión es peor.
• Usar la intensidad del soplo como medida de severidad en la insuficiencia mitral aguda, donde el soplo puede ser breve o inaudible.
• Registrar el hallazgo sin anotar la posición ni la maniobra. Un S3 oído solo en decúbito lateral izquierdo no es comparable con una auscultación en sedestación.
• Dar por homogénea la habilidad del equipo: con kappa de 0,04 en internos, el hallazgo de un médico sin experiencia no debería arrastrar una decisión terapéutica sin confirmación.

Casos comentados: la auscultación que cambió el diagnóstico

Caso 1. Disnea en diabético: el S3 que evitó un broncodilatador

Varón de 64 años, diabetes tipo 2 de 15 años, hipertensión y tabaquismo previo. Llega por disnea progresiva de cuatro días, sibilancias audibles y saturación de 91 %. El diagnóstico de trabajo inicial fue exacerbación de EPOC y se indicó salbutamol nebulizado. En la auscultación en decúbito lateral izquierdo con campana se identificó un S3 en el ápex, con presión venosa yugular elevada y pulso alternante.

Con una probabilidad pretest de falla cardíaca estimada en 40 % por edad, diabetes e hipertensión, una LR+ de 11 lleva la probabilidad postest por encima del 85 %. Se suspendió la escalada broncodilatadora, se solicitó péptido natriurético y radiografía, y se inició diurético intravenoso. El ecocardiograma mostró FEVI del 32 %. Las sibilancias eran asma cardial. El cambio de conducta ocurrió antes de cualquier resultado de laboratorio, y lo motivó un solo ruido correctamente buscado. Para el detalle del signo, revisa el análisis dedicado al tercer ruido (S3) y su LR en insuficiencia cardíaca.

Caso 2. Síncope de esfuerzo en hipertenso: el S2 que no estaba

Mujer de 78 años, hipertensa de larga data y dislipidémica, con dos episodios de síncope al subir escaleras. En urgencias se orientó como hipotensión ortostática por antihipertensivos y se planteó reducir la dosis. En la auscultación se encontró un soplo sistólico eyectivo 3/6 en foco aórtico con segundo ruido prácticamente inaudible, y el pulso carotídeo mostraba un ascenso lento y de baja amplitud.

Dos hallazgos con LR+ cercanas a 10 cada uno, en una paciente con pretest ya elevada por edad y síncope de esfuerzo, hacen que la estenosis aórtica grave pase a ser el diagnóstico de trabajo. Se cancelaron los cambios de antihipertensivos, se evitó la prueba de esfuerzo y se solicitó ecocardiograma preferente, que confirmó un área valvular de 0,7 cm² con gradiente medio de 48 mmHg. Fue derivada a valoración por el equipo cardiológico según las recomendaciones de la guía ESC/EACTS 2025 de valvulopatías. La auscultación no estableció la severidad; estableció la urgencia.

Caso 3. Soplo sistólico en obesidad: el soplo que no irradiaba

Varón de 52 años con obesidad grado II, síndrome metabólico y hallazgo incidental de soplo sistólico 2/6 en un control laboral. Venía derivado con la sospecha de estenosis aórtica y angustia considerable. En la exploración el soplo era suave, mesosistólico, de pico temprano, no irradiaba al cuello, el S2 estaba conservado y desdoblado fisiológicamente, y los pulsos carotídeos tenían ascenso normal.

La ausencia de irradiación carotídea aporta una LR− de 0,11, y un S2 normal añade una LR− de 0,44. Partiendo de una probabilidad pretest baja, el producto deja la probabilidad postest de estenosis aórtica moderada o grave por debajo del 2 %. Se tranquilizó al paciente, no se solicitó ecocardiograma urgente y la consulta se reorientó a lo que sí cambiaba su pronóstico: control de peso, perfil lipídico y estadificación cardiovascular-renal-metabólica (CKM) en consulta. Aquí la auscultación cambió el diagnóstico al descartar, que es su uso más infravalorado y el más rentable en primer nivel.

Preguntas frecuentes

¿Qué significa escuchar un tercer ruido en un paciente con disnea?

Significa presiones de llenado ventricular elevadas y eleva de forma marcada la probabilidad de insuficiencia cardíaca: la LR+ es de 11 (IC 95 %: 4,9–25,0) en pacientes que consultan por disnea aguda. Es un hallazgo para confirmar; no escucharlo no permite descartar congestión.

¿La auscultación sirve para descartar estenosis aórtica?

Sí, y es su mejor uso. La ausencia de un soplo sistólico que irradie al cuello tiene una LR− de 0,11 (IC 95 %: 0,06–0,23) para estenosis aórtica moderada o grave, con sensibilidad del 93 %. En un paciente sin ese soplo, la probabilidad postest cae a cifras muy bajas.

¿Cuánto coinciden dos médicos al auscultar un tercer ruido?

Poco, y depende de la experiencia. Frente a fonocardiografía, la concordancia fue kappa 0,37 en cardiólogos en formación, 0,29 en adscritos de cardiología, 0,13 en residentes de medicina interna y 0,04 en internos. La especificidad se mantiene alta (79–89 %), pero la sensibilidad no supera el 50 %.

¿Sigue teniendo sentido auscultar si dispongo de ecocardiograma?

Sí, porque la auscultación decide a quién y con qué prioridad se estudia. En buena parte de Latinoamérica el ecocardiograma tarda semanas; un S2 apagado con ascenso carotídeo lento justifica una derivación preferente, y un soplo sin irradiación evita una solicitud innecesaria.

Conclusión

Mañana en consulta, cambia dos cosas. Primero, ausculta siempre el ápex con la campana en decúbito lateral izquierdo antes de cerrar una historia de disnea: es la única forma de que el S3, con su LR+ de 11, llegue a estar disponible para tu decisión. Segundo, en todo soplo sistólico añade dos gestos de diez segundos —palpar el ascenso carotídeo y comprobar si el S2 está presente— porque son los dos hallazgos que confirman estenosis aórtica, y la irradiación al cuello es el que la descarta. Y anota en la historia la posición y la maniobra con la que obtuviste el hallazgo: sin ese dato, el signo no es reproducible ni para ti mismo en la siguiente consulta.

Referencias

• Wang CS, FitzGerald JM, Schulzer M, Mak E, Ayas NT. Does this dyspneic patient in the emergency department have congestive heart failure? JAMA. 2005;294(15):1944-1956. Ver en JAMA
• Bedside physical examination for the diagnosis of aortic stenosis: a systematic review and meta-analysis. CJC Open. 2023. Ver en CJC Open
• Marcus G, Vessey J, Jordan MV, et al. Relationship between accurate auscultation of a clinically useful third heart sound and level of experience. Arch Intern Med. 2006;166(6):617-622. Ver en JAMA Internal Medicine
• 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2025;46(44):4635. Ver en European Heart Journal
• European Society of Cardiology. Physical examination in aortic valve disease: do we still need it in the modern era? E-Journal of Cardiology Practice, vol. 18. Ver en la ESC

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Aviso médico. Este contenido tiene fines exclusivamente educativos y está dirigido a profesionales de la salud. No sustituye el juicio clínico ni la evaluación individualizada de cada paciente. Las dosis, indicaciones y recomendaciones deben verificarse siempre con las fuentes primarias citadas y adaptarse al contexto clínico y a la normativa vigente en cada país.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com