Pulso parvus et tardus: signo de estenosis aórtica severa | Cardiología · Día 23

Programa de Cardiología · R1 · Día 23 de 1 095 · Bloque: Semiología: pulsos y presión venosa

Pones dos dedos sobre la carótida de un varón de 74 años que vino por disnea de esfuerzo y, en lugar del golpe seco que esperas, sientes una onda que sube despacio, con poca fuerza, como si alguien empujara desde lejos. Eso es el pulso parvus et tardus: pequeño y tardío. Cuando está presente y bien interpretado, es uno de los hallazgos de la exploración física con mayor capacidad para predecir una estenosis aórtica severa. Cuando se busca mal, o en el paciente equivocado, engaña.

Ayer vimos las características del pulso arterial normal. Hoy toca el primer pulso patológico del bloque, y quizá el más rentable en la práctica.

Lo esencial

• Parvus describe la amplitud reducida; tardus, el ascenso lento con pico retrasado. El componente que tiene valor diagnóstico es el tardus: un pulso solo pequeño aparece en cualquier estado de bajo gasto.
• En la revisión de Etchells (JAMA 1997), el ascenso lento del pulso carotídeo tuvo una LR+ de 2,8 a 130 para estenosis aórtica; el S2 disminuido, de 3,1 a 50; y la ausencia de irradiación del soplo a la carótida derecha, una LR− de 0,05 a 0,10.
• En el adulto mayor con arterias rígidas el pulso puede sentirse normal aunque la estenosis sea severa. Un pulso carotídeo normal no descarta estenosis aórtica en mayores de 70 años.
• La confirmación es ecocardiográfica. Estenosis severa: velocidad máxima ≥ 4,0 m/s, gradiente medio ≥ 40 mmHg o área valvular ≤ 1,0 cm² (≤ 0,6 cm²/m² indexada).
• Pulso tardío más síntomas (disnea, angina, síncope) significa ecocardiograma prioritario y evaluación por equipo cardíaco: la estenosis severa sintomática tiene indicación de intervención.

Por qué el pulso se vuelve pequeño y lento

En condiciones normales, el ventrículo izquierdo eyecta la mayor parte del volumen sistólico en el primer tercio de la sístole. Eso genera una onda de presión con ascenso rápido que el dedo percibe como un impulso breve y nítido en la carótida.

Con una válvula aórtica estrecha, el orificio funciona como una resistencia fija. El ventrículo tiene que generar presiones mucho más altas para sacar el mismo volumen, y aun así el flujo a través de la válvula es más lento y se reparte a lo largo de una sístole más prolongada. La consecuencia en la arteria es doble: la presión sube despacio y alcanza su pico tarde (tardus), y la presión de pulso es menor porque el volumen eyectado por unidad de tiempo es bajo (parvus). En el trazado invasivo de la presión aórtica puede verse una muesca en la rama ascendente, la onda anacrótica, que clínicamente a veces se palpa como una vibración o frote carotídeo (el shudder carotídeo).

Este mecanismo explica también el resto de la semiología de la estenosis aórtica severa: el soplo sistólico de eyección con pico mesotelesistólico (cuanto más tarde el pico, más severa la obstrucción), el componente aórtico del segundo ruido disminuido o ausente porque la válvula calcificada apenas se mueve, y el impulso apical sostenido por hipertrofia concéntrica.

Cómo explorarlo bien

Dónde palpar

La carótida es el sitio de elección. Está cerca del corazón, la onda llega con poca distorsión y no hay amplificación periférica. En la radial o la braquial, la onda reflejada desde la periferia aumenta la amplitud y acelera el ascenso, de modo que el tardus se disimula. Si solo palpas la radial, vas a perder buena parte de los casos.

Técnica paso a paso

1. Paciente en decúbito con la cabecera a unos 30–45°, cuello relajado y ligeramente girado hacia el lado contrario.
2. Ausculta antes la carótida: si hay soplo, piensa en estenosis carotídea o en soplo aórtico irradiado y palpa con más suavidad.
3. Palpa una carótida a la vez, en el tercio inferior del cuello, medial al esternocleidomastoideo, por debajo del ángulo mandibular para no estimular el seno carotídeo. Nunca ambas al mismo tiempo.
4. Aplica presión creciente hasta sentir el máximo impulso y concéntrate en la velocidad de ascenso, no en la fuerza.
5. Con la otra mano, o con el estetoscopio en el foco aórtico o el ápex, compara el momento del S1 o del choque de punta con el pico carotídeo. En condiciones normales son casi simultáneos; en la estenosis severa, el pico carotídeo llega claramente después.

Una maniobra complementaria es comparar la braquial derecha con la radial derecha palpándolas a la vez. Normalmente no hay retraso perceptible entre ambas; un retraso braquiorradial evidente se ha descrito como marcador de estenosis aórtica significativa. Es un signo sencillo pero con menos validación que el carotídeo, así que úsalo como apoyo y no como argumento principal.

Cómo entrenar el dedo

El pulso tardío se aprende por comparación. Palpa tu propia carótida y la de colegas jóvenes para fijar el patrón normal. Cuando tengas en sala un paciente con estenosis aórtica severa documentada, palpa su carótida y luego la del paciente de la cama de al lado. Dos o tres comparaciones así valen más que cualquier descripción escrita.

Cuánto vale el hallazgo

La revisión sistemática de Etchells, Bell y Robb para la serie Rational Clinical Examination de JAMA (1997) sigue siendo la referencia sobre el valor de la exploración en los soplos sistólicos. Sus resultados para estenosis aórtica se resumen así:

Hallazgo	Razón de verosimilitud	Uso práctico
Ascenso lento del pulso carotídeo	LR+ 2,8 a 130	Apoya fuertemente estenosis aórtica
Pico de intensidad del soplo meso a telesistólico	LR+ 8,0 a 101	Apoya estenosis severa
Segundo ruido disminuido o ausente	LR+ 3,1 a 50	Apoya estenosis severa
Ausencia de irradiación a la carótida derecha	LR− 0,05 a 0,10	Hace muy improbable la estenosis aórtica

Los rangos son amplios por la heterogeneidad de los estudios, casi todos con cardiólogos como examinadores, y la reproducibilidad de la detección de soplos entre observadores fue apenas regular (kappa de 0,30 a 0,48). Aun así, el mensaje es claro: el ascenso lento del pulso es un hallazgo que sube mucho la probabilidad cuando está presente, mientras que lo que mejor descarta es la falta de irradiación del soplo hacia la carótida derecha.

Para ponerlo en números de cabecera: si un adulto mayor con soplo sistólico tiene una probabilidad previa de estenosis significativa de 30 %, un pulso claramente tardío con una LR+ conservadora de 3 la lleva a algo más de 55 %; si además el S2 está disminuido o ausente (otra LR+ de alrededor de 3), la probabilidad posprueba ronda 80 %. En ese paciente, el ecocardiograma no es para «descartar»: es para cuantificar y decidir intervención.

Cuándo el pulso miente

Falsos negativos: estenosis severa con pulso aparentemente normal

• Rigidez arterial del anciano. Es la trampa principal. La aorta y las carótidas poco distensibles transmiten la onda con más velocidad y amplitud, y enmascaran el tardus. Justo el grupo con más estenosis aórtica degenerativa es el que menos lo muestra.
• Hipertensión sistólica coexistente. Una presión de 170/80 mmHg no descarta estenosis severa. La presión de pulso amplia confunde a quien espera un pulso pequeño.
• Insuficiencia aórtica asociada. El volumen regurgitante aumenta el volumen sistólico y puede dar un pulso amplio, incluso bisferiens, en una doble lesión aórtica.
• Estados hiperdinámicos. Fiebre, anemia, tirotoxicosis o embarazo aceleran el ascenso.

Falsos positivos: pulso pequeño sin estenosis

• Bajo gasto de cualquier causa: insuficiencia cardíaca con FEVI muy reducida, hipovolemia, taponamiento, choque. El pulso es pequeño (parvus), pero el ascenso suele conservar su velocidad.
• Estenosis carotídea unilateral: el pulso disminuido y retrasado de un solo lado orienta a enfermedad carotídea, no valvular. Compara ambos lados.
• Obesidad o cuello corto, que dificultan la palpación y dan la impresión de un pulso débil.

Un caso especial: la estenosis aórtica de bajo flujo y bajo gradiente con FEVI reducida. Aquí el pulso es pequeño por dos razones a la vez (válvula y miocardio) y el soplo puede ser suave. Si el ecocardiograma muestra área valvular reducida con gradiente bajo, hace falta un ecocardiograma con dobutamina en dosis bajas o una tomografía con score de calcio valvular para distinguir la estenosis verdaderamente severa de la seudoseveridad.

Diagnóstico diferencial del pulso a la palpación

Pulso	Ascenso	Amplitud	Pensar en
Normal	Rápido	Normal	Sin obstrucción
Parvus et tardus	Lento, pico tardío	Reducida	Estenosis aórtica valvular severa
Parvus (sin tardus)	Conservado	Reducida	Bajo gasto, hipovolemia, taponamiento
Saltón o celer	Muy rápido, colapso brusco	Aumentada	Insuficiencia aórtica, estados hiperdinámicos
Bisferiens	Rápido, dos picos sistólicos	Variable	Doble lesión aórtica, miocardiopatía hipertrófica obstructiva
Alternante	Normal	Varía latido a latido	Disfunción ventricular izquierda severa

Ojo con la miocardiopatía hipertrófica obstructiva: también tiene un soplo sistólico eyectivo, pero el pulso carotídeo tiene un ascenso rápido y a menudo bifido. Un pulso tardío orienta a obstrucción valvular fija; uno rápido con soplo que aumenta con Valsalva orienta a obstrucción dinámica. Ese es el tema de mañana.

Cifras que se usan de verdad: confirmar y clasificar

El pulso sugiere; el ecocardiograma Doppler confirma. Estos son los umbrales de estenosis aórtica severa de alto gradiente que comparten la guía ESC/EACTS 2025 y la guía ACC/AHA 2020:

Parámetro	Estenosis severa	Muy severa
Velocidad máxima transaórtica	≥ 4,0 m/s	≥ 5,0 m/s
Gradiente medio	≥ 40 mmHg	≥ 60 mmHg
Área valvular aórtica	≤ 1,0 cm²	—
Área indexada	≤ 0,6 cm²/m²	—
Bajo flujo	Volumen sistólico indexado ≤ 35 mL/m²

Cuando el pulso es tardío, lo que sigue depende de los síntomas. La guía ESC/EACTS 2025 recomienda intervención en la estenosis severa de alto gradiente sintomática, y en la asintomática con FEVI menor de 50 % sin otra causa. Considera además la intervención, como alternativa a la vigilancia estrecha y con bajo riesgo del procedimiento, en el asintomático con estenosis muy severa (gradiente ≥ 60 mmHg o velocidad > 5 m/s), calcificación severa con progresión ≥ 0,3 m/s por año, péptidos natriuréticos más de tres veces el límite ajustado por edad y sexo, o FEVI menor de 55 % sin otra explicación.

En cuanto a la técnica, la guía europea de 2025 prefiere el TAVI transfemoral en pacientes de 70 años o más con anatomía adecuada, y la cirugía en menores de 70 con riesgo quirúrgico bajo; el resto lo decide el equipo cardíaco. La guía estadounidense de 2020 usaba cortes distintos (TAVI favorecido sobre 80 años, decisión compartida entre 65 y 80, cirugía por debajo de 65). En la práctica latinoamericana, donde el TAVI está concentrado en pocos centros de referencia, el tiempo de espera y el acceso pesan tanto como la edad.

Lo que haces en la sala o la emergencia

• Pregunta por la tríada. Disnea de esfuerzo, angina y síncope de esfuerzo. Un paciente que «no tiene síntomas» porque dejó de subir escaleras hace un año no es asintomático.
• Pide ecocardiograma con prioridad si encuentras pulso tardío con soplo eyectivo, sobre todo con síntomas o FEVI desconocida.
• Cuidado con la precarga. El ventrículo hipertrófico depende de un llenado adecuado. Diuréticos agresivos, deshidratación o vómitos pueden precipitar hipotensión severa.
• Vasodilatadores con prudencia. Nitratos en bolo o en dosis altas, y vasodilatadores potentes, pueden bajar bruscamente la presión en un gasto fijo. La hipertensión sí debe tratarse, iniciando con dosis bajas y titulando.
• Anestesia y sedación. Antes de una cirugía no cardíaca o una endoscopia con sedación, ese pulso tardío debe estar documentado y cuantificado. La estenosis severa no reconocida es una causa clásica de colapso perioperatorio.

Contexto latinoamericano

En la región conviven tres etiologías. La degenerativa calcificada domina en mayores de 70 años y aumenta con el envejecimiento poblacional. La válvula bicúspide se manifiesta una o dos décadas antes, típicamente entre los 50 y 60 años. Y la reumática, todavía presente en poblaciones con acceso limitado a atención en la infancia, suele acompañarse de compromiso mitral: si encuentras un pulso tardío en una mujer de 45 años con un retumbo diastólico apical, piensa en enfermedad reumática multivalvular.

Donde el ecocardiograma tarda semanas, la exploración bien hecha prioriza. Un paciente con pulso tardío, S2 ausente y síncope de esfuerzo no puede esperar un cupo rutinario: es una referencia urgente.

Perlas y errores frecuentes

• Valora la velocidad del ascenso, no la fuerza. Un pulso «débil» no es lo mismo que un pulso tardío.
• Palpa la carótida. La radial disimula el tardus por la amplificación periférica.
• Un pulso normal en un paciente de 80 años no descarta estenosis severa. Ahí pesan más el S2 y el momento del pico del soplo.
• La intensidad del soplo no mide la severidad: con FEVI baja, una estenosis crítica puede sonar suave. El momento del pico sí se relaciona con la severidad.
• Si el soplo no irradia a la carótida derecha, la estenosis aórtica es muy improbable (LR− de 0,05 a 0,10).
• Retraso y disminución de un solo lado: piensa en la carótida, no en la válvula.
• No palpes ambas carótidas a la vez ni masajees el seno carotídeo mientras exploras el pulso.

Qué dice la guía

La guía ESC/EACTS 2025 de valvulopatías (Eur Heart J 2025) mantiene la definición de estenosis severa de alto gradiente (≥ 40 mmHg, ≥ 4,0 m/s o área ≤ 1,0 cm²), amplía la posibilidad de intervenir en asintomáticos seleccionados con bajo riesgo y fija en 70 años la edad a partir de la cual prefiere el TAVI transfemoral si la anatomía lo permite. La guía ACC/AHA 2020 usa los mismos umbrales hemodinámicos y clasifica la enfermedad por estadios (A a D). Ninguna de las dos considera la exploración física suficiente para definir severidad, pero ambas parten de la sospecha clínica para indicar el ecocardiograma. La evidencia sobre el valor del examen sigue siendo la de la revisión de Etchells en JAMA.

Continúa el programa

Este tema es parte del Programa de Cardiología, bloque Semiología: pulsos y presión venosa. Si no lo viste, repasa antes el pulso arterial normal: amplitud, forma y ritmo, porque el tardus solo se reconoce cuando el patrón normal está bien fijado. Mañana, día 24: pulso bisferiens y su asociación con la miocardiopatía hipertrófica obstructiva.

Referencias

1. Etchells E, Bell C, Robb K. Does this patient have an abnormal systolic murmur? JAMA. 1997;277(7):564-71. Resumen
2. Praz F, Borger MA, Lanz J, et al.; ESC/EACTS Scientific Document Group. 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2025;46(44):4635-736. doi:10.1093/eurheartj/ehaf194
3. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation. 2021;143(5):e72-e227. doi:10.1161/CIR.0000000000000923
4. McGee S. Evidence-Based Physical Diagnosis. 4.ª ed. Filadelfia: Elsevier; 2018.

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