Pulso arterial normal: amplitud, forma y ritmo | Cardiología · Día 22

Programa de Cardiología · R1 · Día 22 de 1 095 · Bloque: Semiología: pulsos y presión venosa

Tomar el pulso es lo primero que hace casi cualquier médico al acercarse a un paciente, y también lo que más rápido se hace mal: dos dedos en la radial, diez segundos, multiplicar por seis y seguir. Así se pierde casi todo lo que el pulso puede decir. Con treinta segundos más y un poco de método, el pulso informa sobre ritmo, volumen sistólico, resistencia periférica, rigidez arterial y obstrucciones proximales.

Lo esencial

• El pulso se evalúa en cinco dimensiones: frecuencia, ritmo, amplitud, forma (contorno) y simetría. La radial sirve para frecuencia y ritmo; la carótida o la braquial, para amplitud y forma.
• Si el ritmo es irregular, cuenta 60 segundos completos y compara con la auscultación apical: la diferencia es el déficit de pulso.
• La palpación del pulso detecta fibrilación auricular con sensibilidad de 92 % y especificidad de 82 % (metaanálisis de Taggar, 2016). Un pulso irregular obliga a un ECG.
• Presión de pulso proporcional = (PAS − PAD) / PAS. En insuficiencia cardiaca, un valor < 25 % predijo índice cardíaco < 2,2 L/min/m² con sensibilidad de 91 % y especificidad de 83 %.
• Una diferencia de PAS entre brazos ≥ 10 mmHg se asocia con enfermedad arterial periférica (RR 2,4) y ≥ 15 mmHg con mayor mortalidad cardiovascular (HR 1,7).
• El pulso normal tiene ascenso rápido, un solo pico palpable y descenso más lento. Todo lo que se aparte de eso (lento, doble, alternante, saltón) tiene un nombre y un diagnóstico detrás.

Qué es lo que palpas

El pulso arterial no es la sangre llegando a la radial, sino una onda de presión que viaja por la pared arterial a varios metros por segundo, mucho más rápido que el flujo. Se genera cuando el ventrículo izquierdo eyecta su volumen sistólico hacia una aorta que se distiende. La forma de esa onda depende de tres cosas: cuánto y qué tan rápido eyecta el ventrículo, cuán rígida es la aorta y cuánta resistencia y reflexión de ondas hay en la periferia.

En la aorta ascendente el trazado tiene un ascenso rápido (onda de percusión), un hombro o segunda onda tardía (onda tidal, en buena parte reflejada desde la periferia) y la incisura dícrota, que marca el cierre aórtico. A medida que la onda viaja hacia la periferia, se vuelve más picuda y la presión sistólica sube: en un adulto joven, la PAS braquial puede superar a la central en 10 a 20 mmHg, fenómeno conocido como amplificación. Con la edad y la rigidez arterial, la onda reflejada vuelve antes, se suma en sístole y esa diferencia disminuye. Por eso un mismo valor de PA braquial no significa lo mismo a los 25 que a los 75 años.

La consecuencia práctica: cuanto más cerca del corazón palpes, más fiel será la forma a lo que hace el ventrículo y la válvula aórtica. La carótida es la mejor ventana para el contorno; la radial distorsiona y amortigua.

Técnica que funciona en la cabecera

1. Radial, con el pulpejo de índice y medio, nunca con el pulgar (tiene pulso propio y te puedes contar a ti mismo). Muñeca ligeramente extendida, antebrazo apoyado.
2. Frecuencia: si el ritmo es regular, 30 segundos por 2 es aceptable. Diez o quince segundos multiplican el error. Si es irregular, 60 segundos y siempre compara con la frecuencia apical auscultada.
3. Ambas radiales a la vez: busca diferencias de amplitud o retraso. Luego radial y femoral simultáneas en hipertensos jóvenes: un retraso radio-femoral sugiere coartación aórtica.
4. Carótida, una sola a la vez, en el tercio inferior del cuello, medial al esternocleidomastoideo y por debajo del ángulo mandibular para no estimular el seno carotídeo. Paciente semisentado a 30-45°. Aquí evalúas amplitud y velocidad de ascenso.
5. Sincroniza con la auscultación: palpa la carótida mientras auscultas. El pulso carotídeo coincide prácticamente con el primer ruido; eso te ayuda a identificar S1 y S2 en taquicardia.
6. Braquial en el pliegue del codo, medial al tendón del bíceps. Es buena alternativa a la carótida para amplitud y forma, y permite buscar el pulso alternante con el manguito.

Las cinco dimensiones del pulso

1. Frecuencia

El rango clásico en reposo es 60 a 100 lpm, aunque muchos adultos sanos y deportistas están entre 50 y 60 sin enfermedad. Más que el número aislado, importa el contexto: 98 lpm en un posoperado afebril y en reposo merece una pregunta (dolor, hipovolemia, sangrado, embolia pulmonar, fibrilación auricular, abstinencia); 52 lpm en un anciano con mareos y betabloqueador, otra. Recuerda que una frecuencia “normal” puede ser inapropiadamente baja en el shock de un paciente betabloqueado.

2. Ritmo

Tres patrones: regular; regularmente irregular (un patrón que se repite, como el bigeminismo extrasistólico o un bloqueo AV de segundo grado con conducción fija); e irregularmente irregular, sin patrón alguno, que en el adulto es fibrilación auricular hasta que se demuestre lo contrario. La arritmia sinusal respiratoria, con aceleración en inspiración, es normal en jóvenes y desaparece al contener la respiración.

En la fibrilación auricular, los latidos que siguen a un ciclo muy corto llegan con poco llenado y no generan onda palpable en la radial. Por eso la frecuencia radial subestima la ventricular. La diferencia entre la frecuencia apical y la radial, contadas simultáneamente por dos personas o de forma secuencial durante un minuto, es el déficit de pulso. Un déficit grande indica respuesta ventricular rápida mal controlada; controlar la frecuencia con la radial te hará subdosificar el betabloqueador.

3. Amplitud

Refleja la presión de pulso (PAS − PAD), que a su vez depende del volumen sistólico y de la distensibilidad aórtica. Se describe en escala de 0 a 4+: 0 ausente, 1+ disminuido o filiforme, 2+ normal, 3+ aumentado, 4+ saltón. La escala es subjetiva y su reproducibilidad entre observadores es modesta, así que úsala sobre todo para comparar lados y seguir a un mismo paciente.

Un pulso de baja amplitud aparece en shock hipovolémico o cardiogénico, estenosis aórtica grave e insuficiencia cardiaca con bajo gasto. Uno amplio y saltón, en insuficiencia aórtica, estados hiperdinámicos (fiebre, anemia, tirotoxicosis, embarazo, fístula arteriovenosa) y en el anciano con aorta rígida, que tiene presión de pulso alta sin gasto alto.

Una herramienta numérica útil es la presión de pulso proporcional: (PAS − PAD) / PAS. En el estudio clásico de Stevenson y Perloff con 50 pacientes con insuficiencia cardiaca crónica, un valor < 25 % identificó un índice cardíaco < 2,2 L/min/m² con sensibilidad de 91 % y especificidad de 83 %. Ejemplo: PA 96/78 mmHg da (96 − 78)/96 = 19 %, perfil frío hasta que se demuestre lo contrario, aunque la PAS “no esté tan mal”.

4. Forma o contorno

El pulso carotídeo normal sube rápido, tiene un pico único y bien definido en la primera mitad de la sístole y desciende de forma más gradual. La incisura dícrota no se palpa. Lo que debes entrenar es reconocer la velocidad del ascenso: un golpe seco contra el dedo. Cuando el ascenso es lento y el pico tardío y débil, hablamos de pulso parvus et tardus (el tema de mañana). Cuando hay dos picos sistólicos, pulso bisferiens (insuficiencia aórtica con o sin estenosis, miocardiopatía hipertrófica obstructiva). Cuando hay un pico sistólico y otro diastólico, pulso dícroto (bajo gasto con resistencia baja, por ejemplo en sepsis o tras cirugía cardíaca). Cuando la amplitud alterna latido a latido con ritmo regular, pulso alternante, un signo de disfunción ventricular izquierda grave.

5. Simetría

Compara ambas radiales, ambas braquiales y los pulsos de miembros inferiores. Una asimetría en miembros superiores sugiere estenosis de subclavia (aterosclerosis, arteritis de Takayasu en mujeres jóvenes), disección aórtica si hay dolor torácico, o compresión extrínseca. En la disección, el déficit de pulso es uno de los hallazgos de mayor peso, aunque su ausencia no la descarta.

La diferencia de presión entre brazos es la versión cuantitativa de la simetría. En el metaanálisis de Clark y colaboradores (Lancet, 2012), una diferencia de PAS ≥ 10 mmHg se asoció con enfermedad vascular periférica (RR 2,4; sensibilidad 32 %, especificidad 91 %), y una ≥ 15 mmHg con enfermedad cerebrovascular, mayor mortalidad cardiovascular (HR 1,7) y por todas las causas (HR 1,6). Medírsela a todo paciente nuevo en ambos brazos no es un lujo: lo piden las guías de hipertensión y cambia en qué brazo controlarás la presión de por vida (el de mayor valor).

Cifras que se usan de verdad

Parámetro	Valor de referencia o punto de corte	Interpretación práctica
Frecuencia en reposo	60–100 lpm (50–60 puede ser normal en sanos)	Valorar siempre en contexto y fármacos
Tiempo de conteo	30 s × 2 si regular; 60 s si irregular	Conteos de 10-15 s multiplican el error
Déficit de pulso	Frecuencia apical − radial	Si existe, controla la FA con la apical o el ECG
Palpación para FA	Sensibilidad 92 %, especificidad 82 %	Pulso irregular = ECG de 12 derivaciones
Presión de pulso	Habitualmente 30–50 mmHg	Amplia en IAo, estados hiperdinámicos y rigidez arterial
Presión de pulso proporcional	< 25 %	Sugiere índice cardíaco < 2,2 L/min/m² en IC
Diferencia de PAS entre brazos	≥ 10 mmHg / ≥ 15 mmHg	EAP (RR 2,4) / mayor mortalidad cardiovascular (HR 1,7)
Amplitud	Escala 0 a 4+ (2+ normal)	Útil para comparar lados y seguimiento

El pulso como cribado de fibrilación auricular

Muchos pacientes con fibrilación auricular no tienen síntomas y debutan con un ictus. Palpar el pulso de forma oportunista en cada consulta, sobre todo desde los 65 años, es la forma más barata de encontrarla. El metaanálisis de Taggar y colaboradores comparó métodos frente al ECG de 12 derivaciones: la palpación tuvo sensibilidad de 92 % y especificidad de 82 %; los tensiómetros automáticos con algoritmo de detección, 98 % y 92 %; y los ECG de una derivación, 91 % y 95 %. La palpación es sensible pero genera falsos positivos (extrasístoles frecuentes), así que su lugar es el primer filtro: si el pulso es irregular, ECG ese mismo día. Las guías ESC de 2020 recomendaron este cribado oportunista por pulso o tira de ECG en mayores de 65 años con clase I, y la actualización de 2024 mantiene la detección oportunista como pilar.

En el primer nivel de atención peruano, donde el ECG no siempre está en el mismo consultorio, vale la pena dejar escrito en la historia “pulso irregularmente irregular, frecuencia apical 112, radial 94” y referir con esa descripción. Es un dato objetivo que acelera la evaluación.

Cómo describirlo en la historia

Una descripción completa cabe en una línea: “Pulso radial 76 lpm, regular, amplitud 2+ simétrica; carotídeo de ascenso rápido, sin soplos; pulsos pedios y tibiales posteriores presentes y simétricos; PA 132/80 en brazo derecho y 128/78 en izquierdo”. Compara con lo que suele aparecer: “pulsos periféricos presentes”. La primera sirve para detectar un cambio mañana; la segunda no.

Perlas y errores frecuentes

• Nunca palpes ambas carótidas a la vez. En un anciano con enfermedad carotídea puedes reducir el flujo cerebral o provocar una respuesta vagal.
• El oxímetro de pulso no reemplaza al pulso palpado. Puede contar mal en FA, con mala perfusión o con movimiento, y no te dice nada de amplitud ni forma.
• Un pulso “normal” en un paciente con PAS 85 mmHg no descarta shock. Mira la presión de pulso, el llenado capilar, la temperatura de las extremidades y el estado mental.
• En el anciano, una presión de pulso de 70-80 mmHg suele ser rigidez aórtica, no insuficiencia aórtica. Busca el soplo diastólico antes de etiquetarla.
• En el hipertenso joven, palpa siempre radial y femoral juntas. La coartación aórtica no diagnosticada sigue apareciendo en adultos.
• Los betabloqueadores, la ivabradina, la digoxina y los calcioantagonistas no dihidropiridínicos modifican la frecuencia. Antes de interpretarla, revisa la lista de medicamentos.

Qué dicen la guía y la evidencia

La semiología del pulso descansa en una base fisiológica antigua y en pocos estudios de exactitud diagnóstica bien hechos. Los más útiles para la práctica son el metaanálisis de Taggar y colaboradores (European Journal of Preventive Cardiology, 2016) sobre detección de FA, el estudio de Stevenson y Perloff (JAMA, 1989) sobre presión de pulso proporcional en insuficiencia cardiaca y el metaanálisis de Clark y colaboradores (Lancet, 2012) sobre diferencia de presión entre brazos. La guía ESC de fibrilación auricular recomienda el cribado oportunista por pulso o ECG en mayores de 65 años. Para profundizar en razones de verosimilitud de cada signo, el texto de referencia sigue siendo Evidence-Based Physical Diagnosis de Steven McGee.

Continúa el programa

Este tema es parte del Programa de Cardiología. Ayer revisamos la técnica correcta para la toma de la presión arterial en el consultorio. Mañana, día 23: el pulso parvus et tardus como signo de estenosis aórtica severa.

Referencias

1. Taggar JS, Coleman T, Lewis S, Heneghan C, Jones M. Accuracy of methods for detecting an irregular pulse and suspected atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Eur J Prev Cardiol. 2016;23(12):1330-1338. doi:10.1177/2047487315611347
2. Stevenson LW, Perloff JK. The limited reliability of physical signs for estimating hemodynamics in chronic heart failure. JAMA. 1989;261(6):884-888. doi:10.1001/jama.1989.03420060100040
3. Clark CE, Taylor RS, Shore AC, Ukoumunne OC, Campbell JL. Association of a difference in systolic blood pressure between arms with vascular disease and mortality: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2012;379(9819):905-914. doi:10.1016/S0140-6736(11)61710-8
4. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blömstrom-Lundqvist C, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation. Eur Heart J. 2021;42(5):373-498. doi:10.1093/eurheartj/ehaa612
5. McGee S. Evidence-Based Physical Diagnosis. 5.ª ed. Filadelfia: Elsevier; 2022.

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