Pulso paradójico y su valor diagnóstico en el taponamiento cardíaco | Cardiología · Día 26

Programa de Cardiología · R1 · Día 26 de 1 095 · Bloque: Semiología: pulsos y presión venosa

Un paciente con tuberculosis pulmonar llega a emergencia con disnea progresiva, taquicardia de 120 y presión de 95/60. La silueta cardíaca en la placa parece una garrafa. Antes de que llegue el ecógrafo, tienes un tensiómetro y dos minutos. Lo que mides en esos dos minutos, el pulso paradójico, es una de las pocas maniobras del examen físico cardiovascular con una razón de verosimilitud negativa tan baja que casi descarta el diagnóstico. Vale la pena aprender a hacerlo bien.

Lo esencial

• Pulso paradójico es la caída de la presión sistólica de más de 10 mmHg durante la inspiración tranquila. No es una inversión del fenómeno normal: es la exageración de algo fisiológico.
• En un paciente con derrame pericárdico, un pulso paradójico mayor de 10 mmHg tiene LR+ de 3,3 y uno mayor de 12 mmHg, LR+ de 5,9. Lo más valioso es el negativo: 10 mmHg o menos tiene LR− de 0,03.
• Se mide con tensiómetro, con el paciente respirando normal y desinflando lento: la diferencia entre el primer ruido de Korotkoff (solo en espiración) y el momento en que se oye en todo el ciclo.
• Puede faltar en un taponamiento real: insuficiencia aórtica severa, comunicación interauricular, disfunción ventricular izquierda con presiones de llenado altas, derrame localizado y ventilación con presión positiva.
• También aparece sin taponamiento: crisis asmática grave, EPOC exacerbado, tromboembolia pulmonar masiva, neumotórax a tensión, hipovolemia, obesidad mórbida.
• El taponamiento es un diagnóstico clínico apoyado por ecocardiografía, y su tratamiento es el drenaje. El pulso paradójico ayuda a decidir qué tan rápido.

Un nombre engañoso

Adolf Kussmaul lo describió en 1873 en pacientes con pericarditis constrictiva y derrames: el pulso radial desaparecía en inspiración mientras el corazón seguía latiendo a la auscultación. Eso era lo «paradójico»: latido presente, pulso ausente. No hay nada paradójico en la dirección del cambio. En cualquier persona sana la presión sistólica baja un poco al inspirar, en general menos de 10 mmHg. En el pulso paradójico baja más.

Tenlo claro para no confundirte con el signo de Kussmaul, que también lleva su nombre y también es respiratorio, pero venoso: la presión venosa yugular que sube (o no baja) en inspiración. El signo de Kussmaul es típico de la pericarditis constrictiva y del infarto del ventrículo derecho, y es raro en el taponamiento.

Fisiopatología en lo justo

Al inspirar, la presión intratorácica cae, el retorno venoso al ventrículo derecho aumenta y el ventrículo derecho se llena más. Normalmente el pericardio es distensible y el ventrículo derecho crece hacia afuera sin molestar al izquierdo.

En el taponamiento el pericardio está lleno de líquido a presión y el volumen total que pueden ocupar las cuatro cámaras queda fijo. Si el ventrículo derecho recibe más sangre, solo puede crecer empujando el tabique interventricular hacia la izquierda. El ventrículo izquierdo se llena menos, eyecta menos y la presión sistólica cae en cada inspiración. Esto es la interdependencia ventricular exagerada. A esto se suma que en inspiración la sangre se estanca en las venas pulmonares (la presión intratorácica baja las afecta a ellas, pero no a la presión intrapericárdica en la misma medida), lo que reduce todavía más el gradiente de llenado del ventrículo izquierdo.

Entender este mecanismo explica de inmediato las excepciones. Si el ventrículo izquierdo recibe sangre por otra vía (regurgitación aórtica, shunt interauricular) o si sus presiones de llenado ya son muy altas por disfunción propia, el tabique no se desplaza tanto y el pulso paradójico desaparece aunque haya taponamiento.

Cómo medirlo bien

Es una maniobra sencilla que se hace mal con frecuencia, casi siempre por desinflar rápido o por pedirle al paciente que respire hondo.

1. Paciente semisentado (30 a 45 grados), lo más tranquilo posible, respirando de forma normal. No le pidas inspiraciones profundas: exageran la variación y generan falsos positivos.
2. Infla el manguito unos 20 mmHg por encima de la sistólica esperada.
3. Desinfla muy lento, cerca de 2 mmHg por latido, mirando el tórax o el abdomen del paciente para saber en qué fase respiratoria está.
4. Anota la presión en la que aparecen los primeros ruidos de Korotkoff. Al inicio solo se oyen durante la espiración y desaparecen al inspirar.
5. Sigue bajando hasta que los ruidos se oyen en todos los latidos, en inspiración y en espiración. Anota esa segunda cifra.
6. La diferencia entre las dos es el pulso paradójico. Repítelo una vez para confirmar.

Ejemplo: los ruidos aparecen solo en espiración a 108 mmHg y se oyen en todo el ciclo a 92 mmHg. Pulso paradójico de 16 mmHg.

Cuando la caída es grande, el pulso paradójico se palpa: el pulso radial o femoral se debilita o desaparece en cada inspiración. Si lo palpas, ya es significativo; si no lo palpas, no lo has descartado.

Hay otras formas útiles de verlo. Con línea arterial, la variación de la onda es evidente en el monitor. Con el oxímetro de pulso, la curva pletismográfica cambia de amplitud con la respiración; no es un método validado para cuantificar, pero en un servicio de emergencia lleno y con un paciente que se mueve, una pletismografía que «respira» debe hacerte pensar.

Con fibrilación auricular el pulso paradójico es difícil o imposible de medir, porque la variación latido a latido de la sistólica no depende de la respiración. En taquicardias muy rápidas también cuesta: ahí el ecocardiograma gana.

Cuánto vale: los números

La revisión sistemática de la serie Rational Clinical Examination de JAMA (Roy y colaboradores, 2007) buscó qué hallazgos del examen ayudan a decidir si un paciente con derrame pericárdico tiene taponamiento. Incluyó 8 estudios con 300 pacientes, todos de calidad modesta. Lo que encontraron:

Hallazgo	Sensibilidad	Especificidad	LR+	LR−
Pulso paradójico >10 mmHg	98 %	70 %	3,3 (1,8–6,3)	0,03 (0,01–0,24)
Pulso paradójico >12 mmHg	98 %	83 %	5,9 (2,4–14)	0,03 (0–0,21)
Disnea	87–88 %	—	—	—
Taquicardia	77 %	—	—	—
Ingurgitación yugular	76 %	—	—	—
Ruidos cardíacos apagados	28 %	—	—	—
Hipotensión	26 %	—	—	—

Dos lecturas prácticas. La primera: la tríada de Beck (hipotensión, ingurgitación yugular, ruidos apagados) es la que todos memorizamos y la que menos sirve. La hipotensión y los ruidos apagados están en apenas uno de cada cuatro pacientes con taponamiento; la tríada completa es propia del taponamiento agudo quirúrgico (trauma, ruptura cardíaca, disección), no del derrame médico que se acumula en días o semanas. Esperar la tríada es llegar tarde.

La segunda: el pulso paradójico es sobre todo una herramienta para descartar. En un paciente con derrame, un pulso paradójico bien medido de 10 mmHg o menos reduce mucho la probabilidad de taponamiento. Una advertencia honesta: estas cifras salen de un solo estudio (Curtiss y colaboradores, 65 pacientes, 1988) y los intervalos son amplios. Es un buen signo, no un oráculo.

Aplicado: si la probabilidad previa de taponamiento en tu paciente con derrame es de 30 %, un pulso paradójico de 16 mmHg (LR+ cercano a 6) la lleva a alrededor de 70 %. Uno de 6 mmHg (LR− 0,03) la baja a 1 %. Con un cambio así, la maniobra justifica los dos minutos.

Cuándo falta aunque haya taponamiento

Estas son las situaciones que convierten un pulso paradójico ausente en una trampa:

• Insuficiencia aórtica severa: el ventrículo izquierdo se llena por la regurgitación y no depende tanto del retorno pulmonar.
• Comunicación interauricular: el aumento de retorno venoso se reparte entre ambas aurículas.
• Disfunción sistólica severa o hipertrofia ventricular izquierda con presiones de llenado izquierdas muy altas: el pericardio no logra comprimir el ventrículo izquierdo de la misma forma.
• Hipertensión pulmonar o hipertrofia del ventrículo derecho: el ventrículo derecho rígido no se distiende en inspiración.
• Derrame localizado o tabicado, típico después de cirugía cardíaca: comprime una sola cámara (a menudo la aurícula derecha o el ventrículo izquierdo posterior) sin el patrón clásico.
• Ventilación mecánica con presión positiva: invierte la fisiología respiratoria.
• Shock profundo: con sistólicas de 60 mmHg cuesta medir cualquier variación.

Los pacientes en hemodiálisis con derrame urémico y los pacientes poscirugía cardíaca son dos grupos donde los falsos negativos son más frecuentes. Ahí no te quedes con el tensiómetro: ecocardiograma.

Cuándo aparece sin taponamiento

El pulso paradójico no es exclusivo del pericardio. Cualquier situación que genere grandes oscilaciones de presión intratorácica o que comprometa el llenado ventricular puede producirlo:

• Crisis asmática grave y EPOC exacerbado. En el asma, un pulso paradójico grande se usó durante décadas como marcador de gravedad; las guías actuales lo han dejado de lado por ser poco práctico, pero si lo encuentras en un asmático, el paciente está grave.
• Tromboembolia pulmonar masiva.
• Neumotórax a tensión.
• Shock hipovolémico.
• Pericarditis constrictiva, en una minoría de casos (sobre todo las formas efusivo-constrictivas).
• Infarto del ventrículo derecho.
• Obesidad mórbida y grandes derrames pleurales.

Por eso el valor de los números de JAMA depende del contexto: son válidos en un paciente que ya sabes que tiene derrame. En un paciente disneico sin diagnóstico, el pulso paradójico te dice «algo serio está alterando el llenado del ventrículo izquierdo»; el ecocardiograma y la radiografía te dicen qué.

Existe también el pulso paradójico invertido: la sistólica sube en inspiración. Se ve en la miocardiopatía hipertrófica obstructiva, en pacientes ventilados con presión positiva y en algunos ritmos isorrítmicos. Es una rareza, pero ayuda a entender que todo se trata de cómo la respiración modifica el llenado.

El resto del examen y los estudios que lo acompañan

Clínica

El paciente con taponamiento de instalación subaguda (tuberculosis, neoplasia, uremia, hipotiroidismo grave, pericarditis viral) suele presentarse con disnea, ortopnea leve o moderada, taquicardia, ingurgitación yugular con descenso x conservado y descenso y atenuado o ausente, y a veces dolor torácico o tos. Los pulmones suelen estar limpios: un paciente con ingurgitación yugular, disnea y pulmones limpios debe hacerte pensar en pericardio, ventrículo derecho o tromboembolia.

Existe el taponamiento de baja presión, en pacientes deshidratados o con hemorragia: la presión venosa no está elevada y el diagnóstico se escapa. Suele «aparecer» tras hidratar.

Electrocardiograma y radiografía

Taquicardia sinusal, complejos de bajo voltaje y alternancia eléctrica (el eje del QRS cambia latido a latido porque el corazón se balancea dentro del líquido). La alternancia eléctrica es poco sensible, pero cuando está presente con un derrame grande es muy sugestiva. La radiografía puede mostrar cardiomegalia en garrafa con campos pulmonares claros, y es normal en el taponamiento agudo, donde bastan 150 a 200 mL acumulados rápido para comprometer el llenado.

Ecocardiograma: lo que confirma

Los signos que debes buscar, incluso con un ecógrafo portátil en el punto de atención:

• Derrame pericárdico, con su tamaño (en diástole; grande si supera 20 mm).
• Colapso diastólico de la aurícula derecha, más específico si dura más de un tercio del ciclo cardíaco.
• Colapso diastólico del ventrículo derecho, menos sensible y más específico.
• Vena cava inferior pletórica (dilatada, más de 21 mm, con colapso inspiratorio menor de 50 %). Muy sensible: una vena cava que colapsa bien hace poco probable el taponamiento.
• Variación respiratoria exagerada de los flujos transvalvulares en el Doppler (mitral mayor de 25 %, tricuspídeo mayor de 40 %). Es el equivalente ecográfico del pulso paradójico.
• Corazón oscilante (swinging heart) en derrames grandes.

Qué haces con el dato: manejo

El taponamiento se trata drenando el pericardio. Todo lo demás es ganar tiempo.

1. Pericardiocentesis, idealmente guiada por ecografía, por vía subxifoidea o apical según dónde esté la mayor acumulación. Con taponamiento e inestabilidad hemodinámica es urgente. En los estables, se programa en las horas siguientes en un lugar con experiencia. La ESC desarrolló un puntaje de triaje (2014) que combina etiología, clínica y hallazgos de imagen; un puntaje de 6 o más apunta a drenaje inmediato.
2. Volumen como puente: un bolo de cristaloide (por ejemplo 250 a 500 mL) puede mejorar transitoriamente la presión en el paciente hipovolémico o con taponamiento de baja presión. No lo prolongues: en pacientes con presiones venosas ya altas no ayuda y puede empeorar.
3. Evita lo que empeora: diuréticos, vasodilatadores y, en lo posible, la intubación con presión positiva antes del drenaje, porque la presión positiva reduce aún más el retorno venoso y puede precipitar un paro. Si hay que intubar, que sea con el equipo listo para drenar inmediatamente.
4. Excepciones quirúrgicas: el hemopericardio por disección aórtica tipo A o por ruptura de pared libre tras un infarto va a cirugía. La pericardiocentesis en esos casos puede empeorar el sangrado; solo se considera un drenaje controlado de pequeños volúmenes si el paciente se está muriendo y no hay cirujano inmediato.
5. Estudia el líquido: citoquímico, citología oncológica, Gram y cultivo, baciloscopia, cultivo y PCR para Mycobacterium tuberculosis y adenosina deaminasa (ADA). En nuestro medio la tuberculosis sigue siendo una de las primeras causas de derrame pericárdico grande; una ADA pericárdica elevada (el punto de corte más usado es alrededor de 40 U/L) apoya mucho el diagnóstico.

Después del drenaje, vuelve a medir el pulso paradójico. Su desaparición es un buen marcador de que el drenaje fue suficiente, y su reaparición en los días siguientes debe hacerte buscar reacumulación.

Cifras que se usan de verdad

Parámetro	Valor	Qué significa
Caída inspiratoria normal de la PAS	<10 mmHg	Fisiológica
Pulso paradójico	>10 mmHg	Anormal; LR+ 3,3 si hay derrame
Pulso paradójico	>12 mmHg	LR+ 5,9 si hay derrame
Pulso paradójico ≤10 mmHg	—	LR− 0,03: taponamiento poco probable (salvo excepciones)
Velocidad de desinflado	~2 mmHg por latido	Más rápido subestima
Derrame grande	>20 mm en diástole	Mayor riesgo de taponamiento
Vena cava inferior pletorica	>21 mm, colapso <50 %	Sensible para taponamiento
Variación del flujo mitral	>25 %	Equivalente ecográfico del pulso paradójico
Variación del flujo tricuspídeo	>40 %	Interdependencia ventricular
Volumen que tapona si se acumula rápido	150–200 mL	Taponamiento agudo con silueta normal
ADA en líquido pericárdico	~40 U/L	Apoya tuberculosis
Puntaje de triaje ESC	≥6	Drenaje urgente

Perlas y errores frecuentes

• Pedirle al paciente que respire hondo es el error más común. Respiración tranquila, siempre.
• El tensiómetro automático no mide pulso paradójico. Necesitas el manual y el estetoscopio.
• Un pulso paradójico normal en un paciente en hemodiálisis o recién operado del corazón no te tranquiliza: busca colapso de cámaras en el ecocardiograma.
• Un pulso paradójico grande en un asmático no es taponamiento: es una crisis grave. Trata la crisis.
• La tríada de Beck completa es tardía y poco frecuente. Si la esperas, el paciente se te va.
• Taquicardia, ingurgitación yugular y pulmones limpios: piensa en pericardio antes de dar furosemida.
• El tamaño del derrame no define el taponamiento. Lo define la presión y la velocidad de acumulación: un derrame tuberculoso de un litro puede tolerarse; un hemopericardio de 200 mL, no.
• Anota el pulso paradójico con su valor en la historia, no solo «positivo». Te sirve para comparar después del drenaje.

Qué dice la guía

Las Guías ESC 2025 para el manejo de la miocarditis y la pericarditis (Schulz-Menger y colaboradores, European Heart Journal) reemplazan a las guías de enfermedades pericárdicas de 2015. Recomiendan ecocardiograma en todo paciente con sospecha de pericarditis o derrame, estratificar el riesgo para decidir hospitalización (los pacientes con pericarditis de alto riesgo, entre ellos los que tienen derrame grande o taponamiento, se hospitalizan) e incluyen algoritmos para el manejo del taponamiento. Insisten en que el drenaje y el estudio del líquido se hagan en centros con experiencia cuando la situación lo permite. El diagnóstico de taponamiento sigue siendo clínico, apoyado en la ecocardiografía, y el tratamiento es el drenaje pericárdico.

La estrategia de triaje del Grupo de Trabajo de Enfermedades Miocárdicas y Pericárdicas de la ESC (Ristić y colaboradores, 2014) propone el puntaje para priorizar la pericardiocentesis. En cuanto al pulso paradójico, la mejor síntesis de su valor diagnóstico sigue siendo la revisión de JAMA de 2007.

Continúa el programa

Este tema es parte del bloque «Semiología: pulsos y presión venosa» del Programa de Cardiología. Ayer revisamos el pulso alternante en la disfunción sistólica severa, que también se busca con el tensiómetro y que conviene no confundir con el paradójico: el alternante cambia latido a latido sin relación con la respiración. Mañana, día 27: el pulso celer et magnus de la insuficiencia aórtica crónica severa, justo una de las situaciones en las que el pulso paradójico desaparece.

Referencias

1. Roy CL, Minor MS, Brookhart MA, Choudhry NK. Does this patient with a pericardial effusion have cardiac tamponade? JAMA. 2007;297(16):1810-8. doi:10.1001/jama.297.16.1810
2. Schulz-Menger J, Collini V, Gröschel J, et al. 2025 ESC Guidelines for the management of myocarditis and pericarditis. Eur Heart J. 2025. doi:10.1093/eurheartj/ehaf192
3. Ristić AD, Imazio M, Adler Y, Anastasakis A, Badano LP, Brucato A, et al. Triage strategy for urgent management of cardiac tamponade: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J. 2014;35(34):2279-84. doi:10.1093/eurheartj/ehu217
4. Spodick DH. Acute cardiac tamponade. N Engl J Med. 2003;349(7):684-90. doi:10.1056/NEJMra022643
5. Curtiss EI, Reddy PS, Uretsky BF, Cecchetti AA. Pulsus paradoxus: definition and relation to the severity of cardiac tamponade. Am Heart J. 1988;115(2):391-8.

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