HbA1c, glucemia en ayunas y glucemia al azar para diagnosticar diabetes | Endocrinología · Día 28

Programa de Endocrinología · R1 · Día 28 de 1 095 · Bloque: Laboratorio endocrino, inmunoensayos e interferencias

Una mujer de 52 años trae dos resultados de la misma muestra: glucemia en ayunas de 131 mg/dL y HbA1c de 6,1 %. ¿Tiene diabetes? Un colega dice que sí, porque la glucosa pasa de 126. Otro dice que no, porque la HbA1c no llega a 6,5. Los dos tienen parte de razón y ninguno tiene el diagnóstico todavía. Las tres pruebas que usamos para diagnosticar diabetes no miden lo mismo, no identifican a las mismas personas y tienen trampas distintas. Entender esas diferencias es lo que permite firmar un diagnóstico que va a acompañar al paciente el resto de su vida.

Lo esencial

• Criterios ADA 2026 (sin cambios en los puntos de corte): glucemia plasmática en ayunas ≥ 126 mg/dL, glucemia a las 2 horas de una PTOG con 75 g ≥ 200 mg/dL, HbA1c ≥ 6,5 % por método certificado NGSP, o glucemia al azar ≥ 200 mg/dL con síntomas clásicos o crisis hiperglucémica.
• Sin hiperglucemia inequívoca, el diagnóstico necesita dos resultados alterados: dos pruebas distintas de la misma muestra o la misma prueba en dos muestras separadas.
• Si dos pruebas son discordantes, se repite la que salió alterada. Si vuelve a salir sobre el punto de corte, se confirma el diagnóstico.
• La HbA1c y la glucemia no detectan a las mismas personas: la HbA1c identifica menos casos que la glucemia en ayunas y la PTOG en la mayoría de poblaciones.
• La HbA1c no sirve, o debe interpretarse con cautela, en anemia ferropénica, hemólisis, transfusión reciente, embarazo, ERC avanzada, hemoglobinopatías y diabetes de inicio agudo (tipo 1, fármacos). Ahí se diagnostica con glucosa.
• Una muestra de glucosa que espera horas sin centrifugar da cifras falsamente bajas por glucólisis. La preanalítica importa tanto como el punto de corte.

Tres pruebas, tres fenómenos distintos

Glucemia plasmática en ayunas

Mide la glucosa tras al menos 8 horas sin ingesta calórica. Refleja sobre todo la producción hepática de glucosa durante la noche y su regulación por la insulina basal; es decir, la resistencia hepática a la insulina. Es barata, está disponible en cualquier laboratorio del primer nivel y es la prueba más usada en el Perú. Su debilidad es la variabilidad intraindividual (una persona puede variar 10 a 15 % de un día a otro), la dependencia del ayuno real y la sensibilidad a errores preanalíticos.

Prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) con 75 g

Mide la glucosa 2 horas después de una carga oral de 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua. Explora la captación periférica, sobre todo muscular, y la secreción de insulina estimulada. Es la prueba más sensible: identifica personas con glucemia en ayunas normal pero tolerancia alterada, un fenotipo frecuente en mujeres, en personas delgadas, en adultos mayores y en poblaciones asiáticas. Es también la menos práctica: requiere preparación (alimentación con al menos 150 g de carbohidratos al día en los tres días previos), dos horas en el laboratorio sin fumar ni caminar mucho, y tiene una reproducibilidad pobre.

Hemoglobina glicada (HbA1c)

Mide el porcentaje de hemoglobina A con glucosa unida de forma no enzimática en el extremo N-terminal de la cadena beta. Como el eritrocito vive unos 120 días, la HbA1c integra la glucemia de los últimos 2 a 3 meses, con más peso del último mes. No requiere ayuno, es poco sensible al estrés agudo y tiene menor variabilidad diaria. Pero depende de algo que no es la glucosa: la vida media del eritrocito y la estructura de la hemoglobina. Todo lo que acorta o alarga la vida del glóbulo rojo, o cambia la hemoglobina, cambia la HbA1c sin que cambie la glucemia.

Glucemia al azar

Glucosa medida a cualquier hora, sin importar la última comida. Solo es diagnóstica cuando es ≥ 200 mg/dL y el paciente tiene síntomas clásicos (poliuria, polidipsia, pérdida de peso inexplicada) o una crisis hiperglucémica (cetoacidosis o estado hiperosmolar). En ese escenario basta un solo resultado y no hay que esperar a repetir nada. Fuera de ese contexto, una glucemia al azar alta es una alarma que obliga a hacer una prueba diagnóstica formal, no un diagnóstico en sí.

Cifras y puntos de corte que se usan de verdad

Prueba	Normal	Prediabetes (ADA)	Diabetes
Glucemia plasmática en ayunas	< 100 mg/dL	100-125 mg/dL (glucosa alterada en ayunas)	≥ 126 mg/dL
Glucemia 2 h en PTOG 75 g	< 140 mg/dL	140-199 mg/dL (intolerancia a la glucosa)	≥ 200 mg/dL
HbA1c (NGSP/DCCT)	< 5,7 %	5,7-6,4 %	≥ 6,5 % (48 mmol/mol)
Glucemia al azar	—	—	≥ 200 mg/dL con síntomas clásicos o crisis hiperglucémica

Dos notas. La OMS define la glucosa alterada en ayunas a partir de 110 mg/dL, no de 100; por eso, según qué criterio use cada estudio, la prevalencia de prediabetes cambia mucho. Y la Federación Internacional de Diabetes (IDF) publicó en 2024 una declaración de posición que propone la glucemia a la hora de la PTOG como prueba más sensible: ≥ 155 mg/dL para hiperglucemia intermedia y ≥ 209 mg/dL para diabetes tipo 2. La ADA no ha adoptado esos umbrales en sus criterios diagnósticos, pero vale la pena conocerlos porque empiezan a aparecer en informes de laboratorio y en artículos.

Cómo se confirma el diagnóstico

La regla es simple y vale la pena memorizarla tal cual: si no hay hiperglucemia inequívoca, se necesitan dos resultados anormales. Pueden ser:

• Dos pruebas distintas de la misma muestra (por ejemplo, glucemia en ayunas ≥ 126 mg/dL y HbA1c ≥ 6,5 % el mismo día). Esta opción, aceptada por la ADA desde hace algunos años, ahorra una visita y es muy práctica en el primer nivel.
• La misma prueba en dos muestras distintas, idealmente sin mucha demora entre una y otra.

Cuando la hiperglucemia es inequívoca (glucemia al azar ≥ 200 mg/dL con síntomas, o crisis hiperglucémica), un resultado basta.

Resultados discordantes

Volvamos a la paciente del inicio: ayunas 131 mg/dL, HbA1c 6,1 %. La glucemia está en rango de diabetes; la HbA1c, en prediabetes. La conducta que recomienda la ADA es repetir la prueba que salió sobre el punto de corte, en este caso la glucemia en ayunas. Si en la segunda muestra vuelve a dar ≥ 126 mg/dL, tiene diabetes, aunque la HbA1c siga en 6,1 %. Si sale por debajo, no tiene diagnóstico por ahora y queda en seguimiento estrecho, con una nueva evaluación en 3 a 6 meses. La discordancia no se resuelve promediando ni eligiendo la prueba que más nos guste.

Antes de repetir, pregunta por qué podrían no coincidir. ¿Estaba realmente en ayunas? ¿La muestra se procesó rápido? ¿Tiene anemia, ERC, una hemoglobinopatía? ¿Hay un fenotipo de predominio en ayunas (resistencia hepática a la insulina) que la HbA1c todavía no refleja? Muchas veces la respuesta explica la discordancia y orienta qué prueba usar para seguir al paciente.

Por qué las pruebas no detectan a las mismas personas

En estudios poblacionales, como los análisis de NHANES, la HbA1c ≥ 6,5 % identifica aproximadamente un tercio menos de casos de diabetes no diagnosticada que la combinación de glucemia en ayunas y PTOG, y la concordancia entre las tres pruebas es modesta. No es un defecto de la HbA1c sino un reflejo de que la diabetes tipo 2 es heterogénea: hay personas con hiperglucemia de predominio en ayunas, otras con predominio posprandial y otras con glucemias altas sostenidas. Ninguna prueba es el «patrón de oro»; los puntos de corte de las tres se eligieron porque, por encima de ellos, aumenta de forma clara la prevalencia de retinopatía.

En el Perú, el estudio PERUDIAB (Seclén y colaboradores, 2015) estimó una prevalencia de diabetes de alrededor de 7 % en adultos de zonas urbanas y semiurbanas, con una proporción importante sin diagnóstico previo y una prevalencia alta de glucosa alterada en ayunas. Esa brecha diagnóstica se cierra con cualquiera de las tres pruebas bien usadas, no esperando a tener la ideal.

Cuándo no confiar en la HbA1c

Mañana dedicamos el tema completo a las limitaciones de la HbA1c, así que aquí va solo lo necesario para decidir qué prueba pedir:

Situación	Efecto sobre la HbA1c	Prueba preferida para diagnosticar
Anemia ferropénica, déficit de B12 o folato (eritrocitos más viejos)	Falsamente alta	Glucemia en ayunas o PTOG
Hemólisis, sangrado reciente, transfusión, tratamiento con hierro o eritropoyetina	Falsamente baja	Glucemia
Embarazo (segundo y tercer trimestre) y posparto	Tiende a ser más baja	Glucemia y PTOG según protocolo de embarazo
ERC avanzada, hemodiálisis	Variable y poco confiable	Glucemia; en seguimiento, considerar monitoreo continuo
Hemoglobinopatías (HbS, HbC, HbE, persistencia de HbF)	Depende del método: puede ser falsamente alta o baja	Usar un método sin interferencia conocida o diagnosticar con glucosa
Diabetes de inicio rápido: tipo 1 en adulto, inducida por corticoides, inmunoterapia, pancreatitis	Todavía normal o poco elevada	Glucemia (la HbA1c llega tarde)
Infección por VIH en tratamiento	Puede subestimar la glucemia	Glucemia
Edad avanzada y algunas poblaciones	Diferencias modestas en la relación HbA1c-glucosa	No cambia el punto de corte, pero suma razones para confirmar con glucosa si hay dudas

Un dato práctico para nuestra región: la anemia ferropénica es muy frecuente en mujeres en edad fértil y en zonas de altura. En esos contextos, una HbA1c de 5,9 a 6,4 % puede estar inflada por la ferropenia. Si tienes el hemograma a mano, míralo antes de etiquetar a alguien.

También importa el método. La ADA exige que la HbA1c diagnóstica se mida con un método certificado por el NGSP y estandarizado al ensayo de referencia del DCCT. Los equipos de punto de atención (point of care) solo deberían usarse para diagnosticar si están aprobados para ese uso y cumplen los mismos estándares; en la práctica, en muchos establecimientos de la región no es posible verificarlo, y lo prudente es confirmar en el laboratorio.

La preanalítica de la glucosa: el error que nadie ve

Los glóbulos rojos y blancos siguen consumiendo glucosa en el tubo. En sangre total a temperatura ambiente, la glucosa cae alrededor de 5 a 7 % por hora. Una muestra tomada en un puesto de salud, que viaja tres horas sin centrifugar hasta el laboratorio de referencia, puede llegar con 15 o 20 mg/dL menos de lo real. Un paciente con 132 mg/dL en la vena sale informado con 112, y la diabetes queda sin diagnosticar.

Las recomendaciones para reducir ese error:

• Centrifugar y separar el plasma dentro de los 30 minutos de la toma, o
• colocar el tubo en agua con hielo de inmediato y centrifugar lo antes posible, o
• usar tubos con inhibidor de la glucólisis que actúen rápido (los que combinan citrato con fluoruro). El fluoruro solo tarda en frenar la glucólisis y no evita la caída de la primera hora.

La HbA1c, en cambio, es estable por días en sangre total refrigerada. Esa es una ventaja real cuando el laboratorio está lejos.

Y un recordatorio que parece obvio pero se olvida: el glucómetro capilar no sirve para diagnosticar diabetes. Sirve para el triaje y el monitoreo. El diagnóstico se hace con glucosa plasmática de laboratorio.

Qué prueba pedir en cada escenario

Escenario	Prueba sugerida	Comentario
Tamizaje en adulto asintomático en el primer nivel	Glucemia en ayunas o HbA1c; si se puede, ambas en la misma muestra	Dos alteradas en la misma muestra confirman
Paciente con poliuria, polidipsia y baja de peso	Glucemia al azar	≥ 200 mg/dL basta; buscar cetonas y pensar en tipo 1 si es delgado o joven
Sospecha de diabetes tipo 1 o de inicio agudo	Glucemia, cetonas, gases si hay síntomas	La HbA1c puede ser normal o solo un poco alta
Paciente hospitalizado con hiperglucemia	HbA1c	HbA1c ≥ 6,5 % sugiere diabetes previa; la glucosa del estrés agudo no diagnostica sola
Embarazo	Glucemia en ayunas y PTOG según semana de gestación	Criterios propios; la HbA1c es secundaria
Anemia, ERC avanzada, hemoglobinopatía, transfusión reciente	Glucemia en ayunas o PTOG	Evitar la HbA1c para diagnosticar
Mujer con antecedente de diabetes gestacional	PTOG a las 4-12 semanas posparto y luego tamizaje periódico	La PTOG detecta intolerancias que la HbA1c pierde
Fibrosis quística	PTOG anual desde los 10 años (ADA 2026)	La HbA1c puede usarse en un esquema en dos pasos si la PTOG no es factible

Sobre el tamizaje: la ADA recomienda evaluar a todos los adultos desde los 35 años y, a cualquier edad, a los adultos con sobrepeso u obesidad (IMC ≥ 25 kg/m², ≥ 23 en población de origen asiático) que tengan uno o más factores de riesgo. Si el resultado es normal, se repite al menos cada 3 años; con prediabetes, cada año.

La ADA 2026 añadió, además, recomendaciones de vigilancia de glucosa en pacientes que reciben glucocorticoides de forma prolongada o repetida, inhibidores de puntos de control inmunitario, inhibidores de PI3Kα o de mTOR. En todos ellos la herramienta es la glucemia (en ayunas, posprandial o al azar), precisamente porque la hiperglucemia aparece rápido y la HbA1c llega tarde.

Perlas y errores frecuentes

• No diagnostiques diabetes con una sola glucemia en ayunas de 128 mg/dL. Confirma con una segunda prueba.
• Una glucemia al azar de 250 mg/dL en un paciente sin síntomas no es diagnóstica por sí sola, pero obliga a confirmar pronto.
• No promedies resultados discordantes. Repite la prueba que salió alterada.
• Una HbA1c normal no descarta diabetes si la sospecha es alta. La PTOG sigue siendo la prueba más sensible.
• Antes de interpretar una HbA1c limítrofe, mira el hemograma.
• El glucómetro no diagnostica. Tampoco la glucosa de un tubo que estuvo horas en la mesa.
• En el hospitalizado, pide HbA1c a todo paciente con hiperglucemia: distingue diabetes no diagnosticada de hiperglucemia de estrés y ayuda a planificar el alta.

Qué dice la guía

La sección 2 de los Estándares de Atención en Diabetes 2026 de la American Diabetes Association mantiene los criterios diagnósticos de los años previos: glucemia en ayunas ≥ 126 mg/dL, glucemia a las 2 horas de la PTOG ≥ 200 mg/dL, HbA1c ≥ 6,5 % por método certificado NGSP y glucemia al azar ≥ 200 mg/dL con síntomas o crisis hiperglucémica. Exige dos resultados alterados en ausencia de hiperglucemia inequívoca, ya sea en la misma muestra o en muestras separadas, y recomienda repetir la prueba alterada cuando hay discordancia. Advierte que la HbA1c no debe usarse cuando existen condiciones que alteran la relación entre HbA1c y glucemia. Las novedades 2026 de esta sección se concentran en la vigilancia de la glucosa con fármacos hiperglucémicos y en el tamizaje de la diabetes relacionada con fibrosis quística. La declaración de posición de la IDF de 2024 sobre la glucemia a la hora de la PTOG es una propuesta complementaria, no adoptada por la ADA.

Continúa el programa

Este tema forma parte del bloque «Laboratorio endocrino, inmunoensayos e interferencias» del Programa de Endocrinología. Ayer revisamos las pruebas de función tiroidea en el paciente hospitalizado y el patrón del eutiroideo enfermo. Mañana, día 29: las limitaciones de la HbA1c en anemia, hemoglobinopatías, insuficiencia renal y embarazo, con más detalle del que dimos hoy.

Referencias

1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 2. Diagnosis and classification of diabetes: Standards of Care in Diabetes—2026. Diabetes Care. 2026;49(Suppl 1):S27. doi:10.2337/dc26-S002. Disponible en: https://diabetesjournals.org/care/article/49/Supplement_1/S27/163926/2-Diagnosis-and-Classification-of-Diabetes
2. Bergman M, Manco M, Satman I, Chan J, Schmidt MI, Sesti G, et al. International Diabetes Federation position statement on the 1-hour post-load plasma glucose for the diagnosis of intermediate hyperglycaemia and type 2 diabetes. Diabetes Res Clin Pract. 2024;209:111589. doi:10.1016/j.diabres.2024.111589
3. Seclén SN, Rosas ME, Arias AJ, Huayta E, Medina CA. Prevalence of diabetes and impaired fasting glucose in Peru: report from PERUDIAB, a national urban population-based longitudinal study. BMJ Open Diabetes Res Care. 2015;3(1):e000110. doi:10.1136/bmjdrc-2015-000110
4. World Health Organization. Use of glycated haemoglobin (HbA1c) in the diagnosis of diabetes mellitus: abbreviated report of a WHO consultation. Geneva: WHO; 2011.

Si este tema te sirvió, sigue el programa desde la página del Programa de Endocrinología y suscríbete al sitio para recibir cada entrada. La próxima vez que veas dos resultados que no coinciden, ya sabes qué repetir.