Perímetro de cintura frente a IMC para la adiposidad visceral | Medicina Cardiometabólica · Día 30

Programa de Medicina Cardiometabólica · R1 · Día 30 de 1 095 · Bloque: Adiposidad visceral, ectópica y lipotoxicidad

Dos pacientes con el mismo IMC de 27 entran a tu consultorio. Uno es un varón de 45 años, ex futbolista, con cintura de 88 cm. El otro tiene 52 años, trabaja sentado diez horas al día y su cintura mide 104 cm. Para el IMC son iguales. Para su hígado, su páncreas y sus arterias, no se parecen en nada. El IMC mide masa por superficie; no sabe dónde está la grasa. La cinta métrica, que cuesta menos que una consulta, sí se acerca a esa pregunta.

Lo esencial

• El IMC no distingue grasa de músculo ni grasa subcutánea de visceral. El perímetro de cintura se relaciona mejor con la grasa visceral medida por tomografía que el IMC o el índice cintura-cadera.
• Para un mismo IMC, una cintura mayor indica más grasa visceral y más riesgo. En el estudio EPIC, con IMC ajustado, el quintil más alto de cintura casi duplicó la mortalidad frente al más bajo.
• El consenso IAS/ICCR de 2020 propone medir la cintura en cada consulta, como un signo vital, junto con el IMC.
• Puntos de corte en el Perú (MINSA, 2012): riesgo alto con 94 cm o más en varones y 80 cm o más en mujeres; muy alto con 102 cm y 88 cm. En población latinoamericana, el estudio con tomografía de Aschner propuso 94 cm en varones y 90-92 cm en mujeres.
• Mide siempre en el mismo sitio. La OMS y el MINSA usan el punto medio entre la última costilla y la cresta ilíaca, al final de una espiración normal.
• La comisión de Lancet Diabetes & Endocrinology de 2025 sobre obesidad clínica pide confirmar el exceso de adiposidad con al menos una medida antropométrica además del IMC, salvo con IMC mayor de 40.

Lo que el IMC no ve

El IMC nació como herramienta epidemiológica, para comparar poblaciones, y para eso funciona bien. En el individuo tiene tres puntos ciegos. No separa la masa grasa de la magra: un deportista musculoso puede tener IMC de sobrepeso y poca grasa. No dice dónde está la grasa: la subcutánea glútea y femoral se comporta como un depósito relativamente seguro, mientras que la visceral y la ectópica (hígado, músculo, epicardio) son las que vimos en los días anteriores como motores de resistencia a la insulina y lipotoxicidad. Y su relación con la grasa corporal cambia con la edad, el sexo y la etnia, como vimos ayer.

El resultado clínico es conocido: pacientes con IMC normal y adiposidad visceral excesiva (la obesidad de peso normal del día 24) y pacientes con IMC alto y poca grasa visceral, los que a veces se etiquetan como «obesos metabólicamente sanos» (día 25). La cintura ayuda a separarlos.

Por qué la cintura se acerca más a la grasa visceral

La cintura mide el contenido del abdomen: grasa subcutánea abdominal, grasa visceral y vísceras. No distingue entre las dos grasas, pero las dos están ahí, y la visceral contribuye más cuanto mayor es la cintura. En los estudios que la compararon con tomografía, como el clásico de Pouliot y colaboradores en 1994, la cintura y el diámetro sagital fueron los índices antropométricos que mejor se correlacionaron con el área de grasa visceral, por encima del índice cintura-cadera. En una cohorte turca, la cintura fue el único predictor independiente del área de grasa visceral, mientras que el IMC y el índice cintura-cadera dejaron de serlo al ajustar.

Hay un matiz importante que resalta el consenso IAS/ICCR: para una misma cintura, un IMC más alto se asocia con menos grasa visceral relativa, porque la cintura del paciente con más masa total tiene más grasa subcutánea. Y al revés, para un mismo IMC, una cintura mayor significa más grasa visceral. Por eso el consenso no propone reemplazar el IMC por la cintura, sino usar los dos juntos: el IMC da el tamaño del paciente y la cintura, a ese tamaño, dónde está la grasa.

Tampoco hay que exagerar. Los cambios de cintura y de grasa visceral comparten alrededor del 40 % de su varianza: la cinta es un buen sustituto, no una tomografía. Cuando necesitas medir de verdad la grasa visceral, sigue haciendo falta imagen (tomografía, resonancia o DEXA con software de grasa visceral).

Lo que dicen los desenlaces

Mortalidad: EPIC

Pischon y colaboradores siguieron a casi 360 000 adultos europeos durante cerca de diez años. Con el IMC ajustado, el quintil más alto de cintura tuvo un riesgo de muerte 2,05 veces mayor en varones y 1,78 veces mayor en mujeres que el quintil más bajo. Cada 5 cm adicionales de cintura se asociaron con un aumento de alrededor de 17 % del riesgo en varones y 13 % en mujeres. Es decir, la cintura aporta información pronóstica que el IMC no tiene, incluso en personas con IMC normal.

Infarto: INTERHEART

En el estudio de casos y controles INTERHEART, con más de 27 000 participantes de 52 países (incluidos latinoamericanos), el índice cintura-cadera se asoció con el infarto mucho más fuerte que el IMC: OR de 2,52 en el quintil más alto frente al más bajo. El IMC, con una asociación modesta de 1,44, perdió casi toda su fuerza al ajustar por el índice cintura-cadera y desapareció al ajustar por los demás factores de riesgo. El riesgo atribuible poblacional fue de 24 % para la obesidad abdominal y de menos de 8 % para el IMC.

El contrapunto: Emerging Risk Factors Collaboration

Para no sobrevender la cinta, hay que conocer este estudio. Con 58 cohortes y más de 220 000 personas, el IMC, la cintura y el índice cintura-cadera mostraron asociaciones parecidas con la enfermedad cardiovascular (hazard ratios por desviación estándar de 1,23, 1,27 y 1,25). Y cuando ya conocías la presión arterial, la diabetes y el colesterol, ninguna de las tres medidas mejoró la predicción del riesgo. Interpretación práctica: buena parte del daño de la grasa visceral pasa por esos factores intermedios. La cintura sirve sobre todo para identificar a quien hay que estudiar y tratar antes de que aparezcan la hipertensión, la diabetes o la dislipidemia, y como meta terapéutica, no para afinar una calculadora de riesgo que ya incluye esos datos.

Cómo medir bien la cintura

1. Paciente de pie, con los pies juntos, los brazos a los costados y el abdomen descubierto y relajado.
2. Localiza el borde inferior de la última costilla y el borde superior de la cresta ilíaca en la línea axilar media. Marca el punto medio a ambos lados.
3. Pasa una cinta métrica inextensible por esos puntos, paralela al suelo, ajustada sin comprimir la piel.
4. Lee al final de una espiración normal, sin que el paciente meta la barriga.
5. Repite tres veces y registra el promedio (así lo indica la guía del MINSA), o dos veces si difieren menos de 1 cm.

La OMS y el MINSA usan el punto medio; los NIH de Estados Unidos, el borde superior de la cresta ilíaca. En varones la diferencia es mínima; en mujeres, la cresta ilíaca da unos 2 cm más, lo suficiente para cambiar la prevalencia de obesidad abdominal en varios puntos porcentuales. El consenso IAS/ICCR acepta cualquiera de los dos sitios con una condición: usar siempre el mismo. No midas a la altura del ombligo, que en el abdomen péndulo puede quedar muy por debajo de la cintura real.

Puntos de corte: cuál usar

Este es el punto donde más se confunden los residentes, porque hay varios y todos aparecen en las guías. Para Latinoamérica, la Federación Internacional de Diabetes propuso en 2006 usar provisionalmente los puntos de corte del sur de Asia (90 cm en varones y 80 cm en mujeres), a falta de datos propios, y así quedó en la definición armonizada del síndrome metabólico de 2009. Luego, el estudio de Aschner y colaboradores, con 457 adultos de cinco países latinoamericanos y grasa visceral medida por tomografía (área de 100 cm² o más en L4-L5), encontró que el mejor punto de corte era 94 cm en varones y 90-92 cm en mujeres. El consenso de la ALAD sobre síndrome metabólico adoptó 94 cm para varones y 88 cm para mujeres.

En el Perú, la guía técnica del MINSA para la valoración nutricional antropométrica del adulto (RM 184-2012/MINSA) usa tres categorías, que son las que conviene registrar en el primer nivel porque son las del sistema de información:

Sexo	Riesgo bajo	Riesgo alto	Riesgo muy alto
Varones	Menos de 94 cm	94 cm o más	102 cm o más
Mujeres	Menos de 80 cm	80 cm o más	88 cm o más

Mi sugerencia práctica: registra las categorías del MINSA en la historia, usa 90/80 cm cuando apliques los criterios armonizados de síndrome metabólico en población latinoamericana, y recuerda que en mujeres latinoamericanas el punto de 80 cm probablemente sobrestima la obesidad visceral según los datos con tomografía. Lo importante no es la cifra exacta, sino medir, registrar y seguir la tendencia.

Cintura según el IMC

Como la cintura significa cosas distintas según el tamaño del paciente, el consenso IAS/ICCR propuso umbrales de cintura por categoría de IMC, derivados de adultos de origen europeo. Aún no están validados en Latinoamérica, pero ilustran la idea de usar ambas medidas juntas:

IMC (kg/m²)	Mujeres, riesgo alto	Varones, riesgo alto
18,5-24,9	80 cm o más	90 cm o más
25-29,9	90 cm o más	100 cm o más
30-34,9	105 cm o más	110 cm o más
35 o más	115 cm o más	125 cm o más

Cifras que se usan de verdad

Dato	Valor	Fuente
Cintura, riesgo alto (Perú)	Varones 94 cm o más; mujeres 80 cm o más	MINSA, RM 184-2012
Cintura, riesgo muy alto (Perú)	Varones 102 cm o más; mujeres 88 cm o más	MINSA, RM 184-2012
Síndrome metabólico, Centro y Sudamérica	Varones 90 cm o más; mujeres 80 cm o más	Definición armonizada, 2009
Punto de corte con TC en latinoamericanos	Varones 94 cm; mujeres 90-92 cm	Aschner, 2011
Mortalidad, quintil alto vs bajo de cintura (IMC ajustado)	RR 2,05 en varones; 1,78 en mujeres	EPIC, 2008
Cada 5 cm de cintura	Cerca de +17 % de riesgo de muerte en varones; +13 % en mujeres	EPIC, 2008
Infarto, quintil alto vs bajo de índice cintura-cadera	OR 2,52	INTERHEART, 2005
Diferencia entre sitios de medición en mujeres	Cresta ilíaca unos 2 cm más que el punto medio	Consenso IAS/ICCR, 2020
IMC desde el cual se asume exceso de adiposidad	Mayor de 40 kg/m²	Comisión Lancet, 2025

La cintura como meta de tratamiento

Uno de los mensajes más útiles del consenso IAS/ICCR es que la cintura baja con el ejercicio aunque el peso no se mueva. Un paciente que empieza a caminar y a hacer ejercicio de fuerza puede perder 3 o 4 cm de cintura con un cambio de peso mínimo, porque pierde grasa visceral y gana músculo. Si solo miras la balanza, le dices que no avanzó y lo desanimas. Si mides la cintura, le muestras que su grasa más peligrosa está bajando. Lo mismo vale para el seguimiento con agonistas de GLP-1 o tirzepatida: la cintura es un buen indicador del componente visceral de la pérdida.

En la nueva definición de obesidad

La comisión de Lancet Diabetes & Endocrinology sobre obesidad clínica (Rubino y colaboradores, 2025), avalada por más de 70 organizaciones, dejó de aceptar el IMC solo como prueba de exceso de grasa. Para confirmarlo pide una de tres vías: medición directa de la grasa (DEXA, bioimpedancia), IMC más al menos un criterio antropométrico (cintura, índice cintura-cadera o índice cintura-talla), o al menos dos criterios antropométricos sin importar el IMC. Con IMC mayor de 40 se asume el exceso de adiposidad. Los puntos de corte deben ser los validados para la edad, el sexo y la etnia del paciente. En la práctica, esto convierte la cinta métrica en un instrumento de diagnóstico, no en un adorno del examen físico.

Perlas y errores frecuentes

• Un IMC normal no descarta adiposidad visceral. Mide la cintura a todos, no solo a los que «se ven gordos».
• Mide sobre la piel, no sobre la ropa, y al final de la espiración.
• El ombligo no es un punto de referencia anatómico fiable.
• Usa siempre el mismo sitio de medición y anota cuál en la historia.
• La cintura no reemplaza al IMC: se complementan. El IMC dice cuánto, la cintura dice dónde.
• En el seguimiento, una cintura que baja con peso estable es un éxito, no un fracaso.
• La cintura pierde valor en el embarazo, la ascitis, las hernias grandes y las masas abdominales.
• Si el paciente ya tiene hipertensión, diabetes o dislipidemia, la cintura agrega poco a la calculadora de riesgo, pero sigue siendo meta terapéutica.

Qué dicen las guías

El consenso de la International Atherosclerosis Society y el International Chair on Cardiometabolic Risk (Ross y colaboradores, 2020) recomienda medir el perímetro de cintura en cada consulta junto con el IMC, usar su reducción como meta de tratamiento y avanzar hacia puntos de corte específicos por IMC y por etnia. La comisión de Lancet Diabetes & Endocrinology de 2025 exige confirmar el exceso de adiposidad con una medida antropométrica o directa además del IMC. La definición armonizada del síndrome metabólico (2009) mantiene puntos de corte por región, con 90/80 cm para Centro y Sudamérica. En el Perú, la guía técnica del MINSA de 2012 establece las categorías de riesgo por perímetro abdominal que se usan en el primer nivel. La guía NICE de sobrepeso y obesidad recomienda, además, el índice cintura-talla junto con el IMC, que es el tema de mañana.

Continúa el programa

Este tema forma parte del bloque «Adiposidad visceral, ectópica y lipotoxicidad» del Programa de Medicina Cardiometabólica. Ayer revisamos la distribución de la grasa según sexo y etnia, que explica por qué los puntos de corte cambian entre poblaciones. Mañana, día 31: el índice cintura-talla como herramienta práctica de tamizaje de adiposidad central.

Referencias

1. Ross R, Neeland IJ, Yamashita S, Shai I, Seidell J, Magni P, et al. Waist circumference as a vital sign in clinical practice: a Consensus Statement from the IAS and ICCR Working Group on Visceral Obesity. Nat Rev Endocrinol. 2020;16(3):177-89. doi:10.1038/s41574-019-0310-7
2. Rubino F, Cummings DE, Eckel RH, Cohen RV, Wilding JPH, Brown WA, et al. Definition and diagnostic criteria of clinical obesity. Lancet Diabetes Endocrinol. 2025. doi:10.1016/S2213-8587(24)00316-4
3. Ministerio de Salud del Perú, Instituto Nacional de Salud. Guía técnica para la valoración nutricional antropométrica de la persona adulta (RM N.° 184-2012/MINSA). Lima: MINSA; 2012. Disponible en: INS
4. Aschner P, Buendía R, Brajkovich I, González A, Figueredo R, Juárez XE, et al. Determination of the cutoff point for waist circumference that establishes the presence of abdominal obesity in Latin American men and women. Diabetes Res Clin Pract. 2011;93(2):243-7. doi:10.1016/j.diabres.2011.05.002
5. Pischon T, Boeing H, Hoffmann K, Bergmann M, Schulze MB, Overvad K, et al. General and abdominal adiposity and risk of death in Europe. N Engl J Med. 2008;359(20):2105-20. doi:10.1056/NEJMoa0801891
6. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Bautista L, Franzosi MG, Commerford P, et al. Obesity and the risk of myocardial infarction in 27,000 participants from 52 countries: a case-control study. Lancet. 2005;366(9497):1640-9. doi:10.1016/S0140-6736(05)67663-5

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