Distribución de grasa según sexo y etnia y riesgo cardiometabólico | Medicina Cardiometabólica · Día 29

Programa de Medicina Cardiometabólica · R1 · Día 29 de 1 095 · Bloque: Adiposidad visceral, ectópica y lipotoxicidad

Dos pacientes con IMC de 27 kg/m² entran a tu consultorio el mismo día. Ella tiene 32 años, caderas anchas, cintura de 82 cm, triglicéridos de 95 mg/dL. Él tiene 50 años, mide 1,60 m, viene de Puno, cintura de 98 cm, triglicéridos de 260 mg/dL, glucemia en ayunas de 112. El IMC dice que son iguales. Su riesgo cardiometabólico no se parece en nada. Lo que los separa no es cuánta grasa tienen, sino dónde la guardan, y eso depende en buena parte del sexo, de la etapa de la vida y del origen étnico. Es el tema de hoy, y es la base para entender por qué un solo punto de corte de cintura no sirve para todos.

Lo esencial

• A igual IMC, los hombres acumulan más grasa visceral y las mujeres premenopáusicas más grasa subcutánea gluteofemoral, que es metabólicamente protectora.
• La menopausia desplaza la grasa hacia el abdomen y el hígado; el riesgo cardiometabólico de la mujer se acerca al del hombre en pocos años.
• Las personas de origen surasiático y del este de Asia tienen más grasa visceral y hepática a igual IMC; las de ascendencia africana, menos grasa visceral pero más resistencia a la insulina de lo que esa grasa predeciría.
• Las poblaciones latinoamericanas con ascendencia indígena tienen alta propensión a grasa hepática y riesgo metabólico a IMC relativamente bajos.
• Para Latinoamérica, el estudio GLESMO propuso 94 cm en hombres y 90-92 cm en mujeres como umbral de cintura asociado a grasa visceral elevada. La IDF recomienda usar 90/80 cm; el MINSA define riesgo alto desde 94/80 cm y muy alto desde 102/88 cm.
• La relación cintura/talla mayor de 0,5 funciona razonablemente en ambos sexos y en distintas etnias, y es especialmente útil en poblaciones de talla baja.

No toda la grasa es igual

En los días previos del bloque vimos que el tejido adiposo subcutáneo tiene un límite de expansión y que, cuando se supera, la grasa se desborda hacia el compartimento visceral y hacia órganos que no están hechos para almacenarla: hígado, músculo, páncreas, epicardio. Las lipodistrofias, el tema de ayer, son el ejemplo extremo de ese desborde. La distribución de la grasa es, en el fondo, la expresión visible de esa capacidad de almacenamiento seguro.

Tres compartimentos importan para el riesgo:

• Grasa subcutánea gluteofemoral (caderas y muslos): almacena triglicéridos de forma estable, libera ácidos grasos lentamente y se asocia de forma independiente con menor riesgo de diabetes y enfermedad cardiovascular.
• Grasa subcutánea abdominal: comportamiento intermedio; la profunda se parece más a la visceral que la superficial.
• Grasa visceral y ectópica (intraabdominal, hepática, epicárdica, intramuscular): lipólisis más activa, drenaje portal de ácidos grasos libres y citocinas directamente al hígado, perfil inflamatorio. Es la que se asocia con resistencia a la insulina, dislipidemia aterogénica, hígado graso e hipertensión.

La declaración de posición de Neeland y colaboradores (Lancet Diabetes Endocrinol, 2019) resume la evidencia: la grasa visceral y ectópica predice eventos cardiometabólicos independientemente del IMC, mientras que la grasa gluteofemoral se comporta como factor protector.

Diferencias según el sexo

El patrón androide y el ginoide

Jean Vague lo describió en los años cuarenta y la tomografía lo confirmó después: los hombres tienden a acumular grasa en el abdomen, sobre todo visceral (patrón androide, «en manzana»), y las mujeres en edad fértil en caderas y muslos (patrón ginoide, «en pera»). A igual IMC, la mujer tiene más porcentaje de grasa corporal total que el hombre, pero menos grasa visceral. Eso explica en parte por qué la mujer premenopáusica tiene menos enfermedad coronaria que el hombre con el mismo peso.

Los estrógenos son el principal determinante: favorecen la lipogénesis y el almacenamiento en el tejido gluteofemoral y reducen la lipólisis visceral. La testosterona, en el hombre, tiene un efecto en parte opuesto, y su déficit (hipogonadismo, edad, obesidad misma) se asocia con aumento de grasa visceral. En la mujer, el exceso de andrógenos (síndrome de ovario poliquístico) se asocia con un patrón más androide y más resistencia a la insulina.

La menopausia cambia el mapa

En la transición menopáusica, con la caída de los estrógenos, la grasa se redistribuye hacia el abdomen aunque el peso cambie poco. La paciente te dirá «no subí de peso, pero ya no me entra el pantalón». Aumentan la grasa visceral y la hepática, sube el LDL, bajan las HDL funcionales y aumenta la incidencia de diabetes. La AHA reconoce la menopausia temprana como un potenciador de riesgo cardiovascular. En la consulta, la cintura de la mujer de 50 a 55 años merece medirse aunque el IMC no haya cambiado.

Implicación práctica

Por esa diferencia, los puntos de corte de cintura son distintos por sexo. Un hombre y una mujer con la misma cintura no tienen el mismo volumen de grasa visceral: la mujer suele tener más grasa subcutánea abdominal en esa circunferencia. Y por la misma razón, en la mujer joven la relación cintura/cadera o el perímetro de cadera aportan información que la cintura sola no da: a igual cintura, una cadera más amplia es mejor noticia.

Diferencias según el origen étnico

Los estudios con tomografía y resonancia en cohortes multiétnicas han mostrado diferencias consistentes en cuánta grasa visceral acompaña a un mismo IMC o a una misma cintura. Lo que sigue son tendencias poblacionales, no destinos individuales, pero cambian la forma de interpretar las medidas.

Poblaciones surasiáticas y del este de Asia

Las personas de origen surasiático (India, Pakistán, Bangladesh, Sri Lanka) tienen, a igual IMC, más grasa visceral y hepática, menos masa muscular y una capacidad de expansión subcutánea más limitada. Desarrollan diabetes tipo 2 a edades más tempranas y con IMC más bajos. Es el fenotipo que en inglés se llamó «thin-fat». Las poblaciones del este de Asia comparten parte de este patrón. Por eso la consulta de expertos de la OMS de 2004 propuso puntos de acción de IMC más bajos para Asia (23 y 27,5 kg/m²), y la ADA recomienda tamizar diabetes en adultos asiático-americanos desde un IMC de 23.

Poblaciones de ascendencia africana

A igual IMC o cintura, tienen en promedio menos grasa visceral y menos grasa hepática que las poblaciones europeas, y triglicéridos más bajos. Sin embargo, la resistencia a la insulina y la prevalencia de diabetes e hipertensión son mayores de lo que esa grasa visceral predeciría. Es la llamada «paradoja de los triglicéridos»: un perfil lipídico aparentemente benigno no excluye un riesgo metabólico alto, y los criterios de síndrome metabólico basados en triglicéridos pueden subestimarlo. Para estas poblaciones la IDF recomienda, por falta de datos propios, los puntos de corte europeos.

Poblaciones latinoamericanas

«Hispano» o «latino» no es una etnia sino un mosaico de ascendencias indígena americana, europea y africana en proporciones muy variables. Aun así, aparecen algunos rasgos consistentes cuando hay predominio de ascendencia indígena:

• Mayor propensión a acumular grasa hepática. La variante I148M del gen PNPLA3, el principal determinante genético conocido de hígado graso, tiene en poblaciones con ancestría indígena americana algunas de las frecuencias más altas descritas en el mundo, y las poblaciones peruanas están entre ellas.
• Talla promedio baja, lo que hace que el IMC subestime la adiposidad en unos casos y la sobrestime en otros, y que una cintura de 90 cm signifique más en una persona de 1,52 m que en una de 1,80 m.
• Dislipidemia aterogénica frecuente (triglicéridos altos y HDL bajo) y aparición de diabetes con IMC relativamente bajos.

El estudio GLESMO, del Grupo Latinoamericano de la Oficina Regional de la IDF, midió grasa visceral por tomografía en hombres y mujeres de México, El Salvador, Venezuela, Colombia y Paraguay. Tomó como referencia un área de grasa visceral de 100 cm² o más y encontró que el umbral de cintura que mejor la identificaba era 94 cm en hombres y entre 90 y 92 cm en mujeres (Aschner y colaboradores, 2011). El dato llamativo es el de las mujeres: muy por encima de los 80 cm que propone la IDF, lo que sugiere que con 80 cm se etiqueta como obesidad abdominal a muchas latinoamericanas sin exceso de grasa visceral. El Perú no participó en GLESMO, así que los datos se extrapolan con cautela, sobre todo para poblaciones andinas.

Poblaciones de origen europeo

Son la referencia histórica de casi todos los puntos de corte. Los 102 cm y 88 cm del ATP III estadounidense, y los 94 y 80 cm de la IDF para europeos, se derivaron sobre todo de estas poblaciones. Aplicarlos sin ajuste a otras poblaciones es el origen de buena parte de la confusión.

Puntos de corte que se usan de verdad

Fuente y población	Hombres	Mujeres	Comentario
IDF / consenso armonizado 2009: europeos, africanos subsaharianos, Mediterráneo oriental y Medio Oriente	≥ 94 cm	≥ 80 cm	Para africanos y Medio Oriente, por falta de datos propios
IDF: surasiáticos y chinos	≥ 90 cm	≥ 80 cm	Mayor grasa visceral a igual cintura
IDF: Centro y Sudamérica	≥ 90 cm	≥ 80 cm	Se tomaron los valores surasiáticos hasta disponer de datos propios
AHA/NHLBI (ATP III), Estados Unidos	≥ 102 cm	≥ 88 cm	Puntos de corte «de riesgo alto» en población mayoritariamente europea
GLESMO, Latinoamérica (grasa visceral ≥ 100 cm² por TC)	94 cm	90-92 cm	México, El Salvador, Venezuela, Colombia, Paraguay
MINSA Perú 2012 (riesgo alto / muy alto)	≥ 94 / ≥ 102 cm	≥ 80 / ≥ 88 cm	Guía técnica de valoración antropométrica del adulto
Relación cintura/talla	> 0,5	> 0,5	Útil en ambos sexos y en talla baja
Relación cintura/cadera (OMS)	≥ 0,90	≥ 0,85	Incorpora la protección gluteofemoral
IMC en poblaciones asiáticas (OMS 2004)	Puntos de acción 23 y 27,5 kg/m²		La ADA tamiza diabetes desde IMC 23 en asiático-americanos

¿Cuál usar en el Perú? Para la historia clínica y los programas del MINSA, los de la guía nacional (94/80 y 102/88). Para estimar riesgo en la mujer, ten presente que 80 cm probablemente sobrediagnostica obesidad abdominal y que la relación cintura/talla mayor de 0,5 o la presencia de otros componentes metabólicos te ayudan a separar a quien de verdad tiene exceso visceral. En una persona de talla baja, la relación cintura/talla suele ser más informativa que la cintura sola.

Qué cambia con la definición de obesidad clínica

La Comisión de The Lancet Diabetes & Endocrinology sobre obesidad clínica (Rubino y colaboradores, 2025) partió precisamente de este problema: el IMC solo no confirma exceso de adiposidad ni dice dónde está. Propuso confirmar el exceso de grasa con el IMC más al menos un criterio antropométrico (cintura, relación cintura/cadera o cintura/talla, con puntos de corte apropiados para la edad, el sexo y la etnia), o con dos criterios antropométricos sin importar el IMC, o con una medición directa de grasa como la densitometría; por encima de 40 kg/m² se puede asumir el exceso. Luego distinguió obesidad preclínica (exceso de grasa sin disfunción de órganos) de obesidad clínica (con disfunción o limitación funcional atribuible). Lo relevante para hoy es que la Comisión insiste en usar puntos de corte específicos por sexo y etnia, que es exactamente lo que este tema justifica.

Cómo llevarlo a la consulta

1. Mide siempre la cintura, además del peso y la talla. Calcula la relación cintura/talla; es una división que cabe en la cabeza.
2. Interpreta según sexo: en el hombre, la cintura refleja mejor la grasa visceral; en la mujer joven, considera también la cadera.
3. En la mujer de 45 a 55 años, mide la cintura aunque el peso no haya cambiado y compara con la medida previa.
4. Ajusta tu sospecha al origen del paciente: en personas de ascendencia asiática o indígena americana, busca diabetes, dislipidemia e hígado graso con IMC más bajos; en personas de ascendencia africana, no te tranquilices con triglicéridos normales.
5. Si la cintura y el IMC no concuerdan con lo que ves en el laboratorio (por ejemplo, IMC normal con triglicéridos altos, HDL bajo, ALT elevada o glucemia alterada), piensa en adiposidad visceral o ectópica oculta y considera una ecografía hepática.

Perlas y errores frecuentes

• El IMC no distingue sexo ni etnia. La cintura sí, si usas el punto de corte adecuado.
• Una cadera amplia no es un problema metabólico. No conviertas un patrón ginoide en motivo de alarma.
• La menopausia aumenta la grasa visceral aunque la balanza no se mueva.
• En la mujer latinoamericana, 80 cm de cintura probablemente sobrediagnostica obesidad abdominal; 88 cm o una relación cintura/talla mayor de 0,5 son más específicos.
• En poblaciones andinas de talla baja, la relación cintura/talla corrige en parte el sesgo del IMC y de la cintura absoluta.
• Triglicéridos normales en un paciente de ascendencia africana no descartan resistencia a la insulina.
• Un hombre con hipogonadismo y obesidad abdominal tiene dos problemas que se alimentan mutuamente: no olvides la testosterona.

Qué dice la guía

El consenso armonizado de síndrome metabólico de 2009 (IDF, AHA/NHLBI, Federación Mundial del Corazón y otras sociedades) aceptó que la cintura debe interpretarse con puntos de corte específicos por población y país, y mantuvo para Centro y Sudamérica los valores surasiáticos de forma provisional. El estudio GLESMO aportó datos latinoamericanos con tomografía: 94 cm en hombres y 90-92 cm en mujeres. La guía técnica del MINSA de 2012 (RM 184-2012/MINSA) usa 94/80 cm como riesgo alto y 102/88 cm como riesgo muy alto. La declaración de Neeland y colaboradores (2019) respalda la grasa visceral y ectópica como determinante independiente del riesgo, y la Comisión de The Lancet sobre obesidad clínica (2025) recomienda confirmar el exceso de adiposidad con medidas de distribución y puntos de corte específicos por sexo y etnia. Mañana comparamos cintura e IMC directamente.

Continúa el programa

Este tema forma parte del bloque «Adiposidad visceral, ectópica y lipotoxicidad» del Programa de Medicina Cardiometabólica. Ayer revisamos las lipodistrofias como modelo clínico de resistencia a la insulina extrema. Mañana, día 30: perímetro de cintura frente a IMC, cuál refleja mejor la adiposidad visceral y cómo medir la cintura bien.

Referencias

1. Neeland IJ, Ross R, Després JP, Matsuzawa Y, Yamashita S, Shai I, et al. Visceral and ectopic fat, atherosclerosis, and cardiometabolic disease: a position statement. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019;7(9):715-25.
2. Rubino F, Cummings DE, Eckel RH, Cohen RV, Wilding JPH, Brown WA, et al. Definition and diagnostic criteria of clinical obesity. Lancet Diabetes Endocrinol. 2025;13(3):221-62.
3. Alberti KGMM, Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ, Cleeman JI, Donato KA, et al. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement. Circulation. 2009;120(16):1640-5.
4. Aschner P, Buendía R, Brajkovich I, Gonzalez A, Figueredo R, Juarez XE, et al. Determination of the cutoff point for waist circumference that establishes the presence of abdominal obesity in Latin American men and women. Diabetes Res Clin Pract. 2011;93(2):243-7. doi:10.1016/j.diabres.2011.05.002
5. WHO Expert Consultation. Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies. Lancet. 2004;363(9403):157-63.
6. Ministerio de Salud del Perú. Guía técnica para la valoración nutricional antropométrica de la persona adulta. RM N.° 184-2012/MINSA. Lima: MINSA/INS; 2012. Disponible en: https://alimentacionsaludable.ins.gob.pe/sites/default/files/2017-02/GuiaAntropometricaAdulto.pdf

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