Trabajo en equipo con enfermería, nutrición y farmacia clínica | Medicina Interna · Día 32

Programa de Medicina Interna · R1 · Día 32 de 1 095 · Bloque: Historia clínica y comunicación

El paciente de la cama 14 lleva tres días con hiponatremia que no termina de corregirse. Tú pediste sodio cada 12 horas, ajustaste la solución y anotaste «restricción hídrica». La enfermera del turno noche sabe que el familiar le trae dos litros de chicha morada al día. La nutricionista sabe que la dieta indicada es líquida amplia porque nadie la cambió desde el ingreso. El químico farmacéutico notó que sigue recibiendo hidroclorotiazida, que venía en su receta de casa. Cada uno tiene una pieza. Si nadie las junta, el problema sigue en la cama 14.

Ayer hablamos de cómo comunicar el diagnóstico y el plan al paciente. Hoy toca el otro lado de la comunicación: la que ocurre entre profesionales que cuidan al mismo enfermo.

Lo esencial

• El trabajo interdisciplinario no es cortesía: reduce eventos adversos medibles. Un farmacéutico en la visita de UCI redujo 66 % los eventos adversos prevenibles por prescripción en el estudio clásico de Leape (JAMA, 1999).
• Enfermería ve al paciente 24 horas; el médico, minutos. Sus observaciones (diuresis real, ingesta, sensorio nocturno, dolor) suelen detectar el deterioro antes que los exámenes.
• Todo paciente hospitalizado debe tener un tamizaje nutricional en las primeras 24 a 48 horas (NRS-2002 o equivalente). La desnutrición hospitalaria es frecuente y casi nunca se anota en la epicrisis.
• La conciliación de medicamentos al ingreso, en los traslados y al alta es la intervención de farmacia con mejor relación esfuerzo-beneficio.
• Usa un formato estructurado para comunicar (SBAR) y cierra el circuito: la orden que no se lee en voz alta y se confirma es una orden que puede fallar.
• El médico lidera la decisión clínica, pero liderar no es hablar más: es preguntar y dejar que los demás hablen.

Qué entendemos por trabajo interdisciplinario

La OMS lo definió en 2010, en su marco de acción sobre educación interprofesional y práctica colaborativa: varios profesionales de distintas disciplinas trabajan con el paciente, su familia y la comunidad para dar la mejor atención posible. La palabra clave es «con». No es que cada uno haga lo suyo en paralelo y lo deje anotado en su hoja; es que las decisiones se construyen juntando lo que cada uno sabe.

La diferencia práctica entre un equipo multidisciplinario y uno interdisciplinario está en el flujo de información. En el multidisciplinario, la nutricionista deja su nota, el farmacéutico deja la suya y el médico, con suerte, las lee. En el interdisciplinario, los tres conversan sobre el mismo problema y salen con un plan compartido.

El Interprofessional Education Collaborative (IPEC) publicó en 2023 la tercera versión de sus competencias básicas para la práctica colaborativa. Las agrupa en cuatro dominios que sirven como lista de cotejo personal:

1. Valores y ética. Respeto por el aporte de cada profesión y por el paciente como centro.
2. Roles y responsabilidades. Saber qué hace cada quien y qué no, para pedir lo correcto a la persona correcta.
3. Comunicación. Clara, oportuna, sin jerga innecesaria y con espacio para el desacuerdo.
4. Equipos y trabajo en equipo. Liderazgo compartido según el problema, manejo de conflictos, reflexión sobre lo que salió mal.

Lo que cada disciplina aporta y cómo pedírselo

Enfermería

Enfermería es la que está cuando el paciente se descompensa a las 3 de la mañana. Registra funciones vitales, balance hídrico, escala de dolor, glucemias capilares, estado de piel, nivel de conciencia y, sobre todo, cambios que no caben en una cifra: «está más callado que ayer», «no quiso comer», «se arrancó la vía dos veces». Esa frase vaga del turno noche muchas veces es el primer signo de un delirio, una sepsis o una hipoglucemia.

Algunas cosas que conviene pedir y revisar con enfermería todos los días:

• Balance hídrico real, no estimado. Si el paciente tiene insuficiencia cardiaca o lesión renal aguda, pide peso diario en la misma balanza, en ayunas, después de orinar.
• Escalas de alerta temprana (NEWS2 u otra que use tu hospital). Un puntaje que sube es motivo para que te llamen; acuerda con el equipo a partir de qué valor.
• Riesgo de úlceras por presión (Braden) y de caídas (Morse o la que se use). No son trámites: cambian órdenes de movilización, colchón y sujeción.
• Accesos venosos: días de permanencia, signos de flebitis, si el catéter sigue siendo necesario.
• Lo que el paciente y la familia dicen cuando el médico no está.

Cómo pedirlo: con una orden concreta y con un motivo. «Control de diuresis horaria por sonda, avisar si es menor de 0,5 mL/kg/h durante dos horas seguidas» sirve. «Vigilar diuresis» no sirve.

Nutrición

La desnutrición en el paciente hospitalizado es frecuente y empeora casi todo: infecciones, cicatrización, estancia, mortalidad, reingresos. En la mayoría de hospitales de la región no se documenta. Y el ayuno prolongado «hasta ver qué le pasa» es una costumbre que el equipo de nutrición combate todos los días.

Lo mínimo que debe tener cada paciente que ingresa:

• Tamizaje en 24 a 48 horas. El NRS-2002 es el que recomienda ESPEN para hospitalizados. Un puntaje de 3 o más indica riesgo nutricional y amerita evaluación completa por nutrición.
• Diagnóstico con criterios GLIM cuando hay riesgo: al menos un criterio fenotípico (pérdida de peso no intencional, IMC bajo, masa muscular reducida) más un criterio etiológico (ingesta reducida o mala absorción, inflamación o enfermedad).
• Meta calórica y proteica escrita. Como referencia general, 25 a 30 kcal/kg/día y al menos 1 g/kg/día de proteína en el adulto con enfermedad aguda (más en el paciente catabólico), ajustando por función renal, hepática y peso.
• Vigilancia de síndrome de realimentación en quien lleva días sin comer, alcohólicos, desnutridos graves o anoréxicos: fósforo, potasio y magnesio antes de empezar y en los primeros días; tiamina antes de la glucosa.

La nutricionista no solo calcula calorías. Detecta disfagia (y te avisa antes de que el paciente se aspire), adapta consistencias, identifica interacciones entre fármacos y nutrición enteral (fenitoína, levotiroxina, warfarina, quinolonas con la fórmula) y conoce qué hay disponible en la cocina del hospital, que no siempre coincide con lo que dice la guía.

Farmacia clínica

El químico farmacéutico clínico revisa prescripciones buscando dosis inapropiadas, interacciones, duplicidades, ajustes por función renal o hepática, vías y diluciones incorrectas, y fármacos que el paciente toma en casa y nadie anotó. En el Perú su presencia en sala varía mucho entre hospitales; donde está, conviene aprovecharlo, y donde no, conviene pedirlo.

El estudio de Leape y colaboradores (JAMA, 1999) es el que todos citan: en una UCI de Boston, la participación de un farmacéutico en la visita médica redujo los eventos adversos prevenibles por prescripción de 10,4 a 3,5 por 1 000 días-paciente, una caída del 66 %, mientras la unidad control no cambió. Los médicos aceptaron el 99 % de sus intervenciones. Que una intervención tan simple tenga un efecto de ese tamaño dice mucho de lo frecuentes que son los errores de prescripción.

Donde más rinde la farmacia clínica:

• Conciliación de medicamentos al ingreso, en cada traslado (emergencia a piso, piso a UCI) y al alta. La lista de «lo que toma en casa» que se escribe en emergencia a las 2 de la mañana suele estar incompleta.
• Ajuste por función renal. Antibióticos (vancomicina, aminoglucósidos, betalactámicos), anticoagulantes (enoxaparina, anticoagulantes orales directos), metformina, gabapentinoides, opioides.
• Fármacos de alto riesgo: insulina, anticoagulantes, opioides, potasio concentrado, digoxina, quimioterapia. Doble verificación siempre.
• Monitoreo terapéutico de vancomicina, aminoglucósidos, digoxina, fenitoína, litio.
• Desprescripción en el anciano polimedicado, usando los criterios STOPP/START o Beers.

Cómo comunicarse: estructura antes que buena voluntad

La mayoría de los errores de comunicación no vienen de mala fe sino de mensajes incompletos. La solución es usar estructura.

SBAR para llamar o entregar un paciente

• S (situación): quién soy, de qué paciente hablo, qué pasa ahora. «Soy el residente de Medicina, llamo por el señor de la cama 14, tiene sodio de 121.»
• B (antecedentes): lo mínimo para entender. «Ingresó por neumonía, recibe hidroclorotiazida, sodio de ingreso 128.»
• A (evaluación): qué crees que pasa. «Creo que es la tiazida más ingesta libre de agua, está asintomático y euvolémico.»
• R (recomendación): qué necesitas. «Le pido revisar con farmacia la suspensión de la tiazida y que nutrición ajuste la dieta y los líquidos.»

Lectura de vuelta en las órdenes verbales

Toda orden verbal o telefónica se repite en voz alta por quien la recibe y se confirma por quien la da. Más aún con dosis, unidades y vías. Un «10 U» escrito a mano puede leerse como 100 unidades, y un «.5 mg» como 5 mg. Evita las abreviaturas peligrosas: escribe «unidades» completo, pon cero a la izquierda de los decimales (0,5 mg) y nunca ceros a la derecha (5 mg, no 5,0 mg).

Visita interdisciplinaria

Si tu servicio tiene una visita diaria con enfermería, nutrición y farmacia, cuídala. Si no la tiene, puedes empezar con algo pequeño: cinco minutos al final de la visita médica, de pie, junto al estar de enfermería, repasando tres preguntas por paciente.

1. ¿Qué cambió desde ayer?
2. ¿Hay algún medicamento que sobre, falte o necesite ajuste?
3. ¿Come, se mueve y está listo para el alta? Si no, ¿qué falta?

El TeamSTEPPS de la AHRQ, un programa de entrenamiento en trabajo en equipo basado en la aviación, propone herramientas parecidas: briefings cortos antes del turno, huddles cuando cambia algo y debriefings después de un evento. No necesitas implementarlo completo para usar sus ideas.

El papel del médico internista

El internista suele ser quien coordina, y coordinar no significa decidir solo. Algunas actitudes ayudan mucho:

• Preguntar antes de ordenar. «¿Qué viste anoche?» a la enfermera saliente da más información que releer la hoja de funciones vitales.
• Explicar el porqué. Si pides control de glucemia cada 2 horas, di qué buscas y qué valor te importa. Así la enfermera sabe cuándo llamarte.
• Aceptar la corrección sin defensiva. Cuando el farmacéutico te dice que la dosis de enoxaparina está mal para la depuración de 25 mL/min, está evitando un sangrado. Agradece y corrige.
• Dar voz a todos. En una jerarquía muy marcada, el técnico o la enfermera más joven no se atreven a decir «eso no me parece». Esa frase, a tiempo, evita errores. Pregunta abiertamente: «¿alguien ve algo que se me esté escapando?».
• Documentar el plan compartido. Si en la visita acordaron suspender un fármaco y empezar nutrición enteral, que quede en la historia con fecha y responsables.

El alta también es trabajo en equipo

El momento de mayor riesgo para el paciente no es el ingreso, es el alta. Ahí se juntan los cambios de medicación, la dieta nueva, los controles pendientes y un familiar que recibe en cinco minutos lo que el equipo construyó en una semana. Antes de firmar la epicrisis conviene que farmacia revise la receta contra la lista conciliada, que nutrición deje indicaciones escritas en lenguaje que la familia entienda y que enfermería haga la educación práctica: cómo aplicar la insulina, cómo pesarse, qué signos obligan a volver. Si el paciente va a un establecimiento de menor nivel, la hoja de contrarreferencia debe llevar ese plan completo, no solo el diagnóstico.

Conflictos: cuando el equipo no está de acuerdo

Habrá desacuerdos. La enfermera piensa que el paciente necesita sujeción; tú crees que el delirio se maneja mejor con un familiar acompañando. El farmacéutico recomienda no usar un antibiótico por interacción; tú crees que el beneficio lo justifica. Lo que funciona:

• Discutir el problema, no a la persona.
• Volver al paciente: qué es lo mejor para él y qué quiere él.
• Si persiste el desacuerdo, escalar al médico asistente o al jefe de servicio, con calma y por los canales correctos.
• Documentar el razonamiento cuando la decisión se aparta de una recomendación.

Cifras que se usan de verdad

Herramienta o dato	Para qué sirve	Punto de corte o meta
NRS-2002	Tamizaje nutricional en hospitalizados	3 o más puntos: riesgo nutricional, evaluar por nutrición
Criterios GLIM	Diagnóstico de desnutrición	Al menos 1 criterio fenotípico + 1 etiológico
Meta calórica general	Adulto hospitalizado con enfermedad aguda	25-30 kcal/kg/día (ajustar según caso)
Meta proteica general	Adulto hospitalizado con enfermedad aguda	Al menos 1 g/kg/día; más en catabolismo (ajustar en enfermedad renal o hepática)
Diuresis mínima esperada	Alerta de oliguria	Menos de 0,5 mL/kg/h por 6 horas (criterio KDIGO de lesión renal aguda)
Farmacéutico en la visita de UCI	Eventos adversos prevenibles por prescripción	Reducción de 66 % (Leape, 1999)
Conciliación de medicamentos	Errores de medicación	Al ingreso, en cada traslado y al alta

Perlas y errores frecuentes

• Escribir órdenes vagas («vigilar», «control estricto») sin decir qué buscar ni cuándo avisar. Si no dices el umbral, no esperes la llamada.
• Dejar al paciente en ayunas «por si acaso» durante días. Pregunta cada mañana por qué sigue en ayunas y quién lo decidió.
• Copiar la receta de casa en el ingreso sin conciliarla. Ahí entran las tiazidas en hiponatrémicos, los AINE en lesión renal y las benzodiacepinas en ancianos con delirio.
• Ignorar la nota del farmacéutico porque «ya lo revisé». Él revisa con otro ojo y con otras herramientas.
• Discutir con enfermería delante del paciente o la familia. Las diferencias se resuelven en otro lugar.
• Creer que el trabajo en equipo es tarea de los jefes. El residente es quien más interactúa con todos y quien más puede cambiar la cultura del servicio.
• Olvidar al paciente y a la familia como parte del equipo. Ellos saben lo que toma, lo que come y lo que le pasó la última vez.

Qué dice la guía

No hay una guía clínica única sobre trabajo interdisciplinario, pero sí marcos de referencia sólidos. El marco de la OMS de 2010 sobre educación interprofesional y práctica colaborativa sostiene que la colaboración mejora resultados en salud y recomienda incorporarla en la formación. Las competencias IPEC, actualizadas en 2023 (versión 3), son el estándar más usado para enseñarla y evaluarla. En nutrición, las guías ESPEN (y los criterios GLIM de 2019, publicados por ESPEN, ASPEN y otras sociedades) establecen el tamizaje sistemático y el diagnóstico de desnutrición en el hospitalizado. En seguridad del medicamento, la evidencia sobre el farmacéutico en la visita (Leape, 1999) y las recomendaciones de la OMS sobre conciliación de medicamentos (iniciativa High 5s y el reto mundial «Medicación sin daño») respaldan la participación de farmacia clínica en la atención diaria.

Continúa el programa

Ayer vimos cómo comunicar el diagnóstico y el plan terapéutico al paciente hospitalizado. Mañana, día 33, cerramos este bloque con el manejo de la confidencialidad y del secreto profesional en la práctica hospitalaria, un tema que toca de cerca a todo el equipo. El calendario completo está en la página del Programa de Medicina Interna.

Referencias

1. World Health Organization. Framework for action on interprofessional education and collaborative practice. Geneva: WHO; 2010. Disponible en: https://www.who.int/publications/i/item/framework-for-action-on-interprofessional-education-collaborative-practice
2. Interprofessional Education Collaborative. IPEC Core Competencies for Interprofessional Collaborative Practice: Version 3. Washington, DC: IPEC; 2023. Disponible en: https://www.ipecollaborative.org/ipec-core-competencies
3. Leape LL, Cullen DJ, Clapp MD, Burdick E, Demonaco HJ, Erickson JI, et al. Pharmacist participation on physician rounds and adverse drug events in the intensive care unit. JAMA. 1999;282(3):267-70. doi:10.1001/jama.282.3.267
4. Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, Gonzalez MC, Fukushima R, Higashiguchi T, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition: a consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr. 2019;38(1):1-9. doi:10.1016/j.clnu.2018.08.002
5. Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr. 2003;22(3):321-36. doi:10.1016/s0261-5614(02)00214-5
6. Agency for Healthcare Research and Quality. TeamSTEPPS 3.0. Rockville, MD: AHRQ. Disponible en: https://www.ahrq.gov/teamstepps-program/index.html

Mañana seguimos con el día 33. Si quieres recibir cada tema del programa en tu correo, suscríbete al sitio. Y en la próxima visita, antes de escribir la primera orden, pregúntale a la enfermera qué vio anoche.