Comunicar el diagnóstico y el plan al paciente hospitalizado | Medicina Interna · Día 31

Programa de Medicina Interna · R1 · Día 31 de 1 095 · Bloque: Historia clínica y comunicación

El paciente de la cama 12 lleva cuatro días hospitalizado. Tiene diagnóstico, tiene plan, tiene tres interconsultas respondidas y una epicrisis casi lista. Le preguntas qué tiene y te contesta: «Dicen que algo del azúcar, doctor, pero nadie me ha explicado bien». Esa respuesta es más frecuente de lo que creemos y casi nunca es culpa del paciente. Hablamos en la visita de pie, rápido, con términos técnicos, delante de seis personas, y damos por entendido lo que nunca verificamos.

Comunicar el diagnóstico y el plan no es un gesto de cortesía que se hace si sobra tiempo. Es parte del acto médico, tiene consecuencias medibles en adherencia, en reingresos y en errores de medicación, y en el Perú es además un derecho del usuario de los servicios de salud. Esta entrada va de cómo hacerlo bien en las condiciones reales de una sala de medicina: poco tiempo, mucho ruido y pacientes con niveles de alfabetización en salud muy distintos.

Lo esencial

• Los pacientes olvidan buena parte de lo que se les dice en una consulta, y de lo que recuerdan, una fracción la recuerdan mal. Si no verificas, no sabes qué entendió.
• Estructura mínima de cada conversación: preguntar qué sabe, decir dos o tres mensajes clave en lenguaje llano, verificar con teach-back y dejar el siguiente paso claro.
• Teach-back no es «¿entendió?». Es pedirle al paciente que explique con sus palabras lo que va a hacer, y corregir hasta que lo diga bien.
• Para malas noticias usa un esquema (SPIKES) y responde primero a la emoción; la información técnica no entra mientras el paciente está en shock.
• Lo que se comunica se documenta: quién estuvo, qué se dijo, qué entendió el paciente y qué decidió.

Por qué falla la comunicación en la sala

Kessels revisó la literatura sobre memoria de la información médica y encontró que entre 40 % y 80 % de lo que se dice en la consulta se olvida casi de inmediato, y que mientras más información se da, menos se retiene. En el hospitalizado el problema se agrava: dolor, fiebre, sueño fragmentado, opioides, hiponatremia, ansiedad, edad avanzada. Un paciente con un delirium hipoactivo leve puede asentir con la cabeza durante toda la visita y no retener nada.

Del lado del médico, los errores son conocidos. Hablamos en jerga («le vamos a hacer una eco y si sale el derrame lo puncionamos»), damos demasiados datos de golpe, priorizamos lo que nos interesa a nosotros (el resultado del laboratorio) sobre lo que le interesa al paciente (cuándo se va, si puede comer, si se va a morir), y cerramos con un «¿alguna pregunta?» que casi siempre se responde con un no. Ese «no» rara vez significa que entendió; muchas veces significa que no sabe qué preguntar o que le da vergüenza.

Hay un tercer factor que pesa mucho en nuestros hospitales: la fragmentación. El paciente ve al residente de guardia, al de la mañana, al asistente, al interconsultor de cardiología y al de nefrología, y cada uno dice algo ligeramente distinto. Si nadie asume la tarea de integrar el mensaje, el paciente se queda con cinco versiones y ninguna completa. En la práctica, esa tarea le corresponde al equipo tratante de medicina interna, y dentro del equipo conviene que tenga nombre propio.

Una estructura que cabe en cinco minutos

No necesitas media hora. Necesitas orden. La secuencia que sigue sirve para la conversación del ingreso, para la de un cambio de plan y para la del alta, y se puede hacer en cinco a ocho minutos si la preparas antes de entrar a la habitación.

1. Prepara antes de entrar

Revisa la historia, decide cuáles son los dos o tres mensajes que el paciente tiene que llevarse hoy y piensa cómo decirlos sin tecnicismos. Si hay familia que participa en las decisiones, averigua quién es y si el paciente quiere que esté presente. Si el paciente habla quechua, aimara o una lengua amazónica y tu manejo no es suficiente, consigue un intérprete; el familiar puede ayudar, pero no es lo ideal para información sensible ni para obtener consentimiento.

2. Siéntate y presenta

Sentarse cambia la percepción del tiempo que le dedicaste, aunque el reloj diga lo mismo. Di tu nombre y tu rol («soy el residente de medicina que lo ve todos los días»). Corre la cortina si se puede. En salas de seis camas no hay privacidad real, así que para noticias graves busca otro espacio: una sala de reuniones, el consultorio de jefatura, lo que haya.

3. Pregunta antes de decir

«¿Qué le han explicado hasta ahora sobre lo que tiene?» o «¿Qué entiende usted de por qué está internado?». Esta pregunta te ahorra tiempo: te dice qué sabe, qué malentendidos trae y cuál es su nivel de lenguaje. Es la primera parte del esquema pregunta-informa-pregunta (ask-tell-ask) que se enseña en los programas de comunicación clínica.

4. Informa en bloques pequeños

Primero el titular, después el detalle. «Tiene una infección en el pulmón, una neumonía. Le estamos poniendo antibióticos por la vena y está respondiendo bien.» Pausa. Deja que reaccione. Luego el siguiente bloque: qué viene, cuánto falta, qué tiene que hacer él. Usa palabras cotidianas: «riñón que está trabajando menos» en vez de «injuria renal aguda»; «azúcar alta en la sangre» en vez de «hiperglucemia»; «coágulo en el pulmón» en vez de «TEP». Si usas un término técnico porque lo va a escuchar de otros, explícalo una vez y sigue usándolo igual.

Limítate. Tres mensajes es un buen techo para una conversación. Si tienes más, prioriza los que cambian conducta: el medicamento nuevo, el signo de alarma, la cita de control.

5. Verifica con teach-back

Aquí está el paso que casi todos omitimos. El teach-back consiste en pedirle al paciente que explique, con sus propias palabras, lo que acabas de decir o lo que va a hacer. No es un examen al paciente; es una prueba de qué tan bien explicaste tú. Por eso la frase de entrada asume la responsabilidad: «Quiero asegurarme de que me expliqué bien. Cuando llegue a su casa y su hija le pregunte qué le dijo el doctor, ¿qué le va a contar?».

Si la respuesta es incompleta o equivocada, vuelves a explicar de otra manera (no repites la misma frase más fuerte) y vuelves a preguntar. Ese ciclo de explicar-verificar-reexplicar es lo que Schillinger y colaboradores llamaron «cerrar el circuito». En su estudio con pacientes diabéticos de baja alfabetización en salud en un hospital público de San Francisco, los médicos verificaban la comprensión en una minoría de las consultas, pero cuando lo hacían, los pacientes tenían mejor control glucémico. El AHRQ incluye el teach-back como una de las herramientas centrales de sus «precauciones universales» de alfabetización en salud, la idea de que conviene comunicarse con todos como si cualquiera pudiera tener dificultad para entender, porque no podemos saber de antemano quién la tiene.

Para cosas prácticas, pide demostración en vez de explicación (show-me): que cargue la jeringa de insulina, que use el inhalador frente a ti, que te muestre en la cajita de pastillas cuáles va a tomar en la mañana.

6. Cierra con el siguiente paso

Termina con algo concreto: «Mañana le sacamos sangre otra vez y en la visita le cuento el resultado» o «Si hoy en la noche le falta el aire, avísele a la enfermera de inmediato». Invita a preguntar con una frase abierta: «¿Qué preguntas tiene?» funciona mejor que «¿Tiene alguna pregunta?», porque asume que es normal tenerlas.

Los tres momentos que no se pueden saltar

Al ingreso

El paciente necesita saber por qué se queda, qué le van a hacer en las próximas 24 a 48 horas y cuánto tiempo calculamos que estará. Si el diagnóstico todavía no está claro, dilo así: «Todavía no sabemos exactamente qué es; pensamos en dos o tres posibilidades y los exámenes de hoy y mañana nos van a ayudar a decidir». La incertidumbre bien explicada genera menos angustia que una certeza falsa que después hay que desmentir.

Cuando el plan cambia

Cambio de antibiótico, traslado a UCI, decisión de no operar, resultado de biopsia, suspensión de un fármaco que tomaba hace años. Cada cambio importante merece su propia conversación, aunque sea breve. Los pacientes notan que algo cambió (otra bolsa, otro horario, otra cara) y, si nadie explica, rellenan el vacío con la peor hipótesis.

Al alta

Es el momento más peligroso. Makaryus y Friedman, en un estudio sobre comprensión al alta, encontraron que solo una minoría de pacientes podía nombrar su diagnóstico, sus medicamentos y sus efectos adversos frecuentes. La conversación de alta tiene que cubrir cuatro cosas, y conviene que el paciente salga con ellas por escrito en letra grande y lenguaje llano:

1. Qué tuvo, en una frase.
2. Qué medicamentos toma desde hoy, cuáles son nuevos, cuáles se cambiaron de dosis y cuáles se suspendieron. Esto último se olvida casi siempre y es fuente de errores: el paciente vuelve a casa y retoma el AINE o el diurético que le suspendimos.
3. Qué signos de alarma lo deben traer de vuelta a emergencia, con ejemplos concretos («si se hincha más la pierna», «si orina menos de la mitad de lo normal»).
4. Cuándo y dónde es su control, y qué exámenes debe llevar. Aquí enlaza con lo que vimos ayer sobre contrarreferencia: si el control es en su centro de salud, la hoja de contrarreferencia debe decir lo mismo que le dijiste al paciente.

La revisión sistemática de Yen y Leasure sobre teach-back reunió 26 estudios, la mayoría no aleatorizados, en pacientes con insuficiencia cardiaca, diabetes, hipertensión y otras enfermedades crónicas. El teach-back siempre iba acompañado de otra intervención educativa, así que su efecto aislado es difícil de separar, pero varios estudios reportaron mejor conocimiento, mejor autocuidado y menos reingresos, y ninguno reportó daño. Con una intervención que no cuesta nada y no hace daño, la carga de la prueba es baja.

Cuando la noticia es mala

Cáncer avanzado en la tomografía, cirrosis descompensada sin opción de trasplante, insuficiencia renal que va a necesitar diálisis. Para estas conversaciones conviene un esquema, y el más usado sigue siendo SPIKES, propuesto por Baile y Buckman para oncología pero aplicable a cualquier noticia que cambie radicalmente la perspectiva de futuro del paciente.

Paso	Qué haces	Frase de ejemplo
S: Setting (preparar el encuentro)	Lugar privado, sentado, sin interrupciones, teléfono en silencio, acompañante si el paciente lo desea	«¿Le gustaría que su esposa esté presente mientras conversamos?»
P: Perception (percepción)	Averiguar qué sabe o sospecha	«¿Qué entiende usted de para qué fue la tomografía?»
I: Invitation (invitación)	Preguntar cuánto quiere saber y con qué detalle	«¿Prefiere que le cuente todos los detalles o solo lo principal?»
K: Knowledge (conocimiento)	Disparo de advertencia y luego la noticia, en lenguaje llano, en bloques cortos	«Lamentablemente, los resultados no son lo que esperábamos.» (pausa) «La tomografía muestra un tumor en el páncreas.»
E: Emotions (emociones)	Reconocer la emoción antes de seguir con datos; tolerar el silencio	«Veo que esto es muy duro de escuchar.»
S: Strategy and summary (plan y resumen)	Resumir, ofrecer el plan y dejar claro que no se queda solo	«Mañana vuelvo con el oncólogo y vemos juntos las opciones. Vamos a seguir acompañándolo.»

El paso que más se salta es la E. Después de una mala noticia, el paciente entra en un estado en el que no procesa información técnica; si sigues hablando de estadios y esquemas de quimioterapia, estás hablando solo. Responde primero a la emoción. Un recurso práctico es el mnemónico NURSE de VitalTalk: nombrar la emoción, mostrar que la entiendes, respetar, ofrecer apoyo y explorar. A veces lo mejor es callarse diez segundos, que se sienten como un minuto.

Un punto delicado en nuestro medio es el pedido de la familia de no decirle nada al paciente («doctor, no le diga que es cáncer, se va a deprimir»). La respuesta no es obedecer ni enfrentarse. Explora el temor de la familia, explica que el paciente tiene derecho a saber y que habitualmente ya sospecha algo, y luego pregúntale al propio paciente cuánto quiere saber (la I de SPIKES). Algunos pacientes, legítimamente, prefieren que la información la reciba un familiar; esa decisión es suya, no de la familia.

El marco legal en el Perú

La Ley 29414, que modificó la Ley General de Salud en 2009, establece los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud, entre ellos recibir información completa, oportuna y continua sobre su enfermedad, en términos comprensibles, incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento, así como sobre los riesgos y efectos adversos de los medicamentos que se le indican. Su reglamento (Decreto Supremo 027-2015-SA) detalla estas obligaciones para los establecimientos. Para quienes ejercen en otros países de la región, las leyes de derechos del paciente siguen la misma lógica: la información es del paciente y el médico tiene el deber de darla de forma que se entienda.

Esto tiene una consecuencia práctica: la información se documenta. Una nota breve en la evolución basta. Por ejemplo: «Se conversa con paciente y su hijo (Juan, 45 años) sobre diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad, evolución favorable y plan de alta en 48 h si persiste afebril. Paciente explica con sus palabras el plan y los signos de alarma. Preguntas resueltas.» Esa línea protege al paciente, que tiene registrado lo que se le dijo, y protege al equipo.

Cifras y herramientas que se usan de verdad

Herramienta o dato	Uso práctico
40-80 % de la información médica se olvida casi de inmediato (Kessels, 2003)	Dar menos información, priorizar y dejarla por escrito
Regla de los tres mensajes	Máximo tres ideas clave por conversación; el resto, en la siguiente o por escrito
Teach-back	«¿Qué le va a contar a su familia sobre lo que le dije?»; reexplicar hasta que la respuesta sea correcta
Show-me	Para insulina, inhaladores, curaciones, pastilleros
Ask-tell-ask	Preguntar qué sabe, informar en bloques, preguntar qué entendió
SPIKES	Malas noticias: preparar, percepción, invitación, conocimiento, emociones, plan
NURSE	Responder a la emoción: nombrar, entender, respetar, apoyar, explorar
Hoja de alta en lenguaje llano	Diagnóstico en una frase, medicamentos nuevos/cambiados/suspendidos, signos de alarma, fecha de control

Situaciones especiales

Paciente con deterioro cognitivo o delirium. Antes de explicar, evalúa si puede entender. Si tiene un delirium, la información importante y las decisiones se conversan con el familiar responsable, y al paciente se le dan mensajes simples y tranquilizadores. Cuando el delirium mejora, se repite la conversación con él. No asumas que la incapacidad es permanente.

Paciente adulto mayor con hipoacusia. Siéntate de frente, con luz en tu cara, habla más lento y más grave, no más fuerte. Si tiene audífono, que se lo ponga. Una pizarra o una hoja para escribir palabras clave ayuda mucho.

Baja escolaridad o analfabetismo. No lo preguntes de entrada; usa las precauciones universales con todos. Dibujos simples (un sol para la pastilla de la mañana, una luna para la de la noche) y pastilleros semanales funcionan mejor que una receta con letra apretada.

Paciente que habla otra lengua. Varios hospitales del país tienen personal que habla quechua; averigua quién es en el tuyo. Evita que el intérprete sea un menor de edad.

Paciente enojado. El enojo casi siempre tiene una causa legítima de fondo (demoras, información contradictoria, dolor no controlado). Escucha sin interrumpir, reconoce lo que sea razonable («tiene razón en que nadie le explicó por qué se postergó el procedimiento»), no te defiendas ni culpes a otros colegas, y ofrece algo concreto.

Perlas y errores frecuentes

• Decir «¿entendió?» y aceptar el «sí». Casi todo el mundo dice que sí. Cambia la pregunta por un teach-back.
• Dar la noticia en la visita de pie con ocho personas alrededor. Para lo importante, vuelve después con calma.
• Explicar todo a la familia en el pasillo y nada al paciente lúcido que está en la cama.
• Usar porcentajes abstractos («tiene 30 % de riesgo»). Las frecuencias naturales se entienden mejor: «de cada 10 personas como usted, 3…».
• Contradecir al colega delante del paciente. Si hay discrepancia, se resuelve entre médicos y luego se da un mensaje único.
• Olvidar decir qué medicamentos se suspendieron al alta.
• No dejar constancia en la historia de lo que se conversó.
• Pensar que esto es tarea de enfermería o de psicología. Ellas ayudan y refuerzan, pero el diagnóstico y el plan los explica el médico tratante.

Un caso para practicar mañana

Mujer de 68 años, hipertensa, hospitalizada por insuficiencia cardiaca descompensada. Ya está euvolémica y sale de alta mañana con furosemida 40 mg en la mañana, enalapril, bisoprolol nuevo y espironolactona nueva. Se suspendió el diclofenaco que tomaba por la rodilla. Antes de leer lo que sigue, piensa cómo lo explicarías.

Una versión posible: «Señora Rosa, su corazón está bombeando con menos fuerza y por eso se le acumuló agua en los pulmones y en las piernas. Ya botó el agua con las pastillas para orinar. Ahora vamos a evitar que vuelva a pasar. Va a tomar cuatro pastillas: dos que ya tomaba y dos nuevas que ayudan a que el corazón se fortalezca. La pastilla para el dolor de rodilla, el diclofenaco, ya no la tome, porque hace que el cuerpo guarde agua. Si se pesa cada mañana y sube más de un kilo de un día para otro, o si se ahoga al echarse, venga a emergencia.» Y después: «Para estar seguro de que me expliqué bien, ¿me cuenta qué pastillas va a tomar y cuál ya no?». Si dice que seguirá con el diclofenaco «solo cuando duela mucho», ya sabes qué reexplicar.

Qué dice la evidencia

No hay una guía clínica de sociedad médica sobre «cómo hablar con el paciente» con niveles de recomendación al estilo ACC/AHA. Lo que hay es un cuerpo de evidencia y de consensos que apunta en la misma dirección. El AHRQ, en su Health Literacy Universal Precautions Toolkit, recomienda el teach-back con todos los pacientes. La revisión sistemática de Yen y Leasure (2019) concluye que el teach-back es eficaz para reforzar y confirmar la educación del paciente, sin efectos adversos, aunque con evidencia de calidad moderada y heterogénea. El protocolo SPIKES (Baile y cols., 2000) sigue siendo la estructura más enseñada para comunicar malas noticias. Y en el Perú, la Ley 29414 y su reglamento convierten la información comprensible en un derecho exigible.

Continúa el programa

Ayer vimos el resumen de referencia y contrarreferencia entre niveles de atención, que es la otra mitad de un alta bien hecha. Mañana, día 32, toca el trabajo en equipo interdisciplinario con enfermería, nutrición y farmacia clínica: quién refuerza qué mensaje y cómo evitar que el paciente reciba cinco versiones distintas. El calendario completo está en la página del Programa de Medicina Interna.

Referencias

1. Kessels RP. Patients’ memory for medical information. J R Soc Med. 2003;96(5):219-22. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12724430/
2. Schillinger D, Piette J, Grumbach K, Wang F, Wilson C, Daher C, et al. Closing the loop: physician communication with diabetic patients who have low health literacy. Arch Intern Med. 2003;163(1):83-90.
3. Yen PH, Leasure AR. Use and effectiveness of the teach-back method in patient education and health outcomes. Fed Pract. 2019;36(6):284-9.
4. Baile WF, Buckman R, Lenzi R, Glober G, Beale EA, Kudelka AP. SPIKES: a six-step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer. Oncologist. 2000;5(4):302-11.
5. Makaryus AN, Friedman EA. Patients’ understanding of their treatment plans and diagnosis at discharge. Mayo Clin Proc. 2005;80(8):991-4.
6. Agency for Healthcare Research and Quality. Health Literacy Universal Precautions Toolkit. Tool 5: Use the Teach-Back Method. Rockville (MD): AHRQ. Disponible en: https://www.ahrq.gov/health-literacy/improve/precautions/index.html

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