Auscultación pulmonar: murmullo vesicular y ruidos normales

La auscultación pulmonar es la maniobra que más veces repetimos al día y, probablemente, la que menos auditamos. Un metaanálisis de 34 estudios y 14 814 pacientes le atribuye una sensibilidad global del 37 % (IC 95 % 30–47) frente a una especificidad del 89 % (IC 95 % 85–92): oímos poco, pero cuando oímos algo anormal suele significar algo. Eso cambia cómo deberíamos usar el murmullo vesicular, los ruidos respiratorios normales y los ruidos agregados en la cabecera. Aquí repasamos la técnica, la génesis acústica del ruido respiratorio normal y el rendimiento diagnóstico real de cada hallazgo, con razones de verosimilitud (LR) y concordancia interobservador.

Puntos clave

• La auscultación pulmonar, considerada en conjunto, rinde S 37 % (IC 95 % 30–47) y E 89 % (IC 95 % 85–92) en patología pulmonar aguda: es una prueba para confirmar, no para descartar (Arts, Sci Rep 2020).
• El murmullo vesicular disminuido tiene LR+ 2.5 para neumonía, pero integrado en una regla de tres preguntas para EPOC alcanza LR+ 33.5 con 2 de 3 respuestas positivas.
• Crepitantes: LR+ 3.2 para neumonía. Los crepitantes inspiratorios tempranos suben a LR+ 14.6 para obstrucción al flujo aéreo.
• La transmisión anormal de la voz pesa más que el ruido en sí: broncofonía o soplo tubárico LR+ 3.3, egofonía LR+ 6.8 para neumonía.
• La concordancia es muy desigual: κ 0.68 para crepitantes finos frente a κ 0.18 para crepitantes gruesos, κ 0.63 para sibilancias y solo κ 0.29 para calificar una auscultación como normal.
• En pacientes hospitalizados por patología respiratoria, la ecografía pulmonar superó a la auscultación en infecciones: sensibilidad 93.6 % frente a 77.0 % (p = 0.001).
• Exigencia técnica mínima: al menos un ciclo respiratorio completo en cada punto y un mapa de 10 a 14 puntos comparando lados homólogos.

¿Cómo se genera el murmullo vesicular?

El murmullo vesicular no nace en el alvéolo. Se genera por flujo turbulento en la vía aérea central y lobar, y el parénquima aireado actúa como filtro pasa-bajos que atenúa las frecuencias altas antes de que el sonido llegue a la pared. Lo que auscultamos en la periferia es, por tanto, ruido ya filtrado: suave, de predominio inspiratorio y espiración corta.

De ese modelo acústico se derivan las dos reglas que gobiernan la interpretación. Primero: todo lo que interponga aire, líquido o tejido entre el bronquio generador y el estetoscopio reduce la intensidad —enfisema, derrame pleural, neumotórax, obesidad, hipoventilación—. Segundo: todo lo que consolide el parénquima suprime el filtro y permite que las frecuencias altas lleguen intactas, convirtiendo el murmullo vesicular en soplo tubárico y haciendo aparecer broncofonía, egofonía y pectoriloquia áfona. Esa es la razón fisiopatológica de que la transmisión de la voz tenga mejor LR que la simple intensidad del ruido.

Los ruidos agregados tienen otro origen. Los crepitantes son fenómenos explosivos y transitorios atribuidos a la apertura súbita de vías aéreas pequeñas colapsadas; su momento dentro del ciclo —tempranos frente a tardíos— localiza el calibre afectado mejor que su textura. Las sibilancias son oscilaciones de la pared de vías aéreas estrechadas al límite del flujo: el tono depende del calibre, no de la gravedad.

Técnica de auscultación pulmonar paso a paso

Preparación, estetoscopio y posición

Piel desnuda siempre: la ropa añade ruido de roce y atenúa justamente las frecuencias que buscamos. Use la membrana, no la campana, porque el ruido respiratorio está en frecuencias medias y altas. Paciente sentado, tronco erguido, brazos cruzados hacia adelante para abrir los espacios interescapulares. Si está en decúbito obligado, ausculte lo accesible y documente la limitación en lugar de inventar un hallazgo.

Pida respiración por la boca, algo más profunda que la normal pero no sostenida: la hiperventilación provoca mareo y, en el obstruido, atrapamiento aéreo.

Secuencia y mapa de puntos

Ausculte en zigzag comparando lados homólogos, no un hemitórax completo y luego el otro: la comparación inmediata es lo que hace detectable una asimetría. Cara posterior de vértices a bases, luego axilas —los lóbulos inferiores se proyectan sobre todo atrás y en la axila— y por último cara anterior. Un mínimo razonable son 10 a 14 puntos. En cada uno, un ciclo respiratorio completo; menos que eso y los crepitantes espiratorios o teleinspiratorios se pierden.

Qué registrar en cada punto

Cuatro variables, en este orden: intensidad del ruido respiratorio (normal, disminuido, abolido), relación inspiración/espiración (la espiración audible prolongada orienta a obstrucción), carácter (vesicular frente a bronquial o tubárico) y ruidos agregados con su tiempo en el ciclo. Describir «crepitantes bibasales» sin decir si son inspiratorios tempranos o teleinspiratorios desperdicia la mitad de la información diagnóstica.

Transmisión de la voz y espiración forzada

Cuando sospeche condensación, no se detenga en la intensidad: añada broncofonía (pida «treinta y tres» en voz normal), egofonía (sostener la «e», que suena como «a» nasal sobre el pulmón consolidado) y pectoriloquia áfona (voz cuchicheada que se vuelve nítida). Son las maniobras con mejor LR del grupo. Integre siempre el resultado con la percusión torácica, porque matidez más abolición del murmullo apunta a derrame, mientras matidez con soplo tubárico apunta a consolidación.

Interpretación de los hallazgos de la auscultación pulmonar

La tabla resume el rendimiento publicado. Note dos cosas: casi todos los LR+ son modestos y, para varios signos, el LR− no está reportado en la fuente —razón suficiente para no usar una auscultación «limpia» como argumento para no pedir imagen.

Hallazgo	Significado	LR+	LR−	Comentario
Murmullo vesicular disminuido	Neumonía	2.5	No reportado	Poco discriminante aislado; depende del panículo y del esfuerzo
Crepitantes (cualquier tipo)	Neumonía	3.2	No reportado	El signo más buscado y uno de los menos específicos
Broncofonía o soplo tubárico	Neumonía	3.3	No reportado	Requiere consolidación en contacto con la pared
Egofonía	Neumonía	6.8	No reportado	Mejor LR+ del grupo auscultatorio; infrautilizada
Crepitantes inspiratorios tempranos	Obstrucción al flujo aéreo (EPOC)	14.6	No reportado	Basado en 2 estudios pequeños; el tiempo es el dato
2 de 3: >70 paquetes-año, diagnóstico previo de bronquitis o enfisema, murmullo disminuido	EPOC	33.5	No reportado	La combinación, no el signo suelto, es lo que decide
Matidez a la percusión	Derrame pleural	5.7	0.31	Uno de los pocos signos con LR− útil
Expansión torácica asimétrica	Derrame pleural	8.1	0.29	Palpación, no auscultación: complementan

El segundo filtro es la concordancia interobservador, y aquí la lectura es incómoda. En 115 pacientes hospitalizados, el κ fue 0.68 para crepitantes finos pero 0.18 para crepitantes gruesos, 0.63 para sibilancias, 0.38 para roncus y 0.29 para catalogar la auscultación como normal. En un estudio con 23 observadores sobre grabaciones, el κ de Fleiss fue 0.51 para sibilancias y 0.22 para crepitantes. Traducido a la práctica: cuando usted y su residente discrepan sobre unos crepitantes gruesos, el problema no es la pericia de ninguno de los dos, es el signo.

Esto importa especialmente en Latinoamérica, donde en primer nivel el estetoscopio sigue siendo la única herramienta disponible el mismo día. La consecuencia práctica no es desconfiar del examen, sino ponderar los hallazgos con la probabilidad pretest y reservar la radiografía o la ecografía para el paciente en quien el examen no resuelve. Donde hay ecógrafo, el dato es claro: en infecciones pulmonares la ecografía alcanzó sensibilidad 93.6 % frente a 77.0 % de la auscultación y exactitud 75.7 % frente a 60.9 % (p = 0.02). Para el encuadre completo del método, revise el pilar de semiología respiratoria y examen físico del tórax.

Errores frecuentes

• Auscultar un hemitórax completo y después el otro. La asimetría se detecta por comparación inmediata de puntos homólogos, no por memoria auditiva de treinta segundos antes.
• Medio ciclo por punto. Los crepitantes teleinspiratorios y las sibilancias espiratorias aisladas se pierden si el estetoscopio se mueve antes de completar inspiración y espiración.
• Escribir «crepitantes» sin tiempo ni calidad. Perderlo convierte un signo con LR+ 14.6 (inspiratorios tempranos, obstrucción) en un hallazgo inútil.
• Confiar en una auscultación normal para descartar. Con sensibilidad global del 37 % y κ 0.29 para el propio juicio de normalidad, «campos pulmonares limpios» no excluye nada relevante.
• Interpretar sibilancias como marcador de gravedad. El silencio auscultatorio en un paciente con trabajo respiratorio es peor que las sibilancias audibles.
• Omitir la transmisión de la voz. Es gratuita, dura veinte segundos y la egofonía es el hallazgo auscultatorio con mejor LR+ para neumonía.

Caso clínico

Mujer de 71 años con diabetes tipo 2 de 14 años, hipertensión, obesidad grado II y fracción de eyección preservada conocida. Acude por disnea progresiva de dos semanas, ahora de mínimos esfuerzos, con ortopnea de dos almohadas y sin fiebre. Está afebril, con FR 24, SpO₂ 90 % al aire ambiente.

En la auscultación pulmonar hay crepitantes teleinspiratorios bibasales que no se modifican con la tos y, en la base derecha, abolición del murmullo vesicular con matidez a la percusión y frémito vocal disminuido. La transmisión de la voz está reducida, no aumentada: no hay egofonía ni soplo tubárico.

Ese patrón es informativo precisamente por lo que no tiene. La combinación de matidez con murmullo abolido y voz disminuida apunta a derrame pleural (matidez LR+ 5.7, LR− 0.31) y se aleja de consolidación, que exigiría transmisión aumentada. Los crepitantes bibasales teleinspiratorios, en una paciente con ortopnea, orientan a congestión. La maniobra que cambia la conducta no es auscultar más fuerte: es sumar la presión venosa yugular y el reflujo hepatoyugular, que tienen LR+ muy superiores para congestión, y confirmar el derrame con ecografía. Se documentó PVY de 10 cm, se inició diurético endovenoso y la toracocentesis diagnóstica mostró trasudado, coherente con insuficiencia cardíaca descompensada en el eje cardio-renal-metabólico, no con neumonía. Se evitó un antibiótico.

Preguntas frecuentes

¿Qué es el murmullo vesicular y dónde se escucha?

Es el ruido respiratorio normal que se ausculta sobre la mayor parte del tórax: suave, de tono bajo, con inspiración audible más prolongada que la espiración. Se origina por turbulencia en la vía aérea central y llega filtrado por el parénquima aireado. Sobre tráquea y manubrio el ruido es normalmente bronquial, más áspero y espiratorio.

¿Qué significa un murmullo vesicular disminuido?

Que algo interpone aire, líquido o tejido, o que el flujo es insuficiente: enfisema, derrame pleural, neumotórax, atelectasia, obesidad o hipoventilación. Aislado es poco discriminante —LR+ 2.5 para neumonía—, pero combinado con carga tabáquica y antecedente de bronquitis o enfisema alcanza LR+ 33.5 para EPOC. Interprételo siempre junto a percusión y frémito.

¿Cuántos puntos hay que auscultar en el tórax?

Entre 10 y 14 puntos como mínimo razonable, siempre comparando lados homólogos en zigzag y dedicando un ciclo respiratorio completo a cada uno. Priorice cara posterior y regiones axilares, donde se proyectan los lóbulos inferiores. Auscultar solo cuatro puntos anteriores es la causa más frecuente de derrames y condensaciones basales no detectados.

¿Qué diferencia hay entre crepitantes finos y gruesos?

Los finos son breves, agudos, teleinspiratorios y no se modifican con la tos; los gruesos son más largos, de tono bajo y suelen cambiar con la tos. La distinción es menos fiable de lo que parece: κ 0.68 para finos frente a κ 0.18 para gruesos. El momento dentro del ciclo discrimina mejor que la textura.

¿La ecografía pulmonar reemplaza a la auscultación?

No la reemplaza, la complementa y la supera en sensibilidad. En pacientes hospitalizados con patología respiratoria, la ecografía alcanzó sensibilidad 93.6 % frente a 77.0 % de la auscultación en infecciones pulmonares. La auscultación sigue siendo inmediata, gratuita y disponible en primer nivel; donde haya ecógrafo, úselo cuando el examen no resuelva la pregunta clínica.

Conclusión

Tres cambios para la consulta de mañana. Primero, deje de usar la auscultación pulmonar como prueba de exclusión: con sensibilidad del 37 %, «campos pulmonares limpios» no cierra el caso en un paciente con disnea. Segundo, añada veinte segundos de transmisión de la voz cuando sospeche condensación: la egofonía (LR+ 6.8) rinde más que la intensidad del ruido (LR+ 2.5). Tercero, documente el tiempo de los crepitantes y la simetría, no solo su presencia. El estetoscopio no está obsoleto; lo que está obsoleto es usarlo sin saber el LR de lo que acabamos de oír.

Referencias

• Arts L, Lim EHT, van de Ven PM, Heunks L, Tuinman PR. The diagnostic accuracy of lung auscultation in adult patients with acute pulmonary pathologies: a meta-analysis. Sci Rep. 2020;10:7347. doi:10.1038/s41598-020-64405-6
• Shellenberger RA, Balakrishnan B, Avula S, Ebel A, Shaik S. Diagnostic value of the physical examination in patients with dyspnea. Cleve Clin J Med. 2017;84(12):943-950. doi:10.3949/ccjm.84a.16127
• Bohadana A, Izbicki G, Kraman SS. Fundamentals of lung auscultation. N Engl J Med. 2014;370(8):744-751. doi:10.1056/NEJMra1302901
• Ramos-Hernández C, Botana-Rial M, Núñez-Fernández M, et al. Validity of lung ultrasound: is an image worth more than a thousand sounds? J Clin Med. 2021;10(11):2292. doi:10.3390/jcm10112292
• Aviles-Solis JC, Storvoll I, Vanbelle S, Melbye H. The use of spectrograms improves the classification of wheezes and crackles in an educational setting. Sci Rep. 2020;10:8461. doi:10.1038/s41598-020-65354-w

---

Suscríbete a MedicinaCardiometabolica.com

Si este contenido te resultó útil en la práctica, la suscripción te da acceso a:

• Colección de libros de medicina (~18 GB) para descargar y consultar cuando la necesites.
• Resúmenes de papers acompañados del artículo original, para leer la evidencia sin intermediarios.
• Directorio de ensayos clínicos organizado por fármaco, para encontrar la evidencia en segundos.

Suscríbete aquí: https://buymeacoffee.com/drjorgerojas

Canal de WhatsApp: https://whatsapp.com/channel/0029Va7vklnGE56pBLD1Pj0m

---

Aviso médico. Este contenido tiene fines exclusivamente educativos y está dirigido a profesionales de la salud. No sustituye el juicio clínico ni la evaluación individualizada de cada paciente. Las dosis, indicaciones y recomendaciones deben verificarse siempre con las fuentes primarias citadas y adaptarse al contexto clínico y a la normativa vigente en cada país.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com