Semiología respiratoria: examen físico del tórax

La semiología respiratoria sigue siendo la herramienta más rápida y más barata que tenemos para decidir si un paciente con disnea necesita una radiografía ahora mismo o puede esperar. El problema es que casi ningún signo del examen físico del tórax rinde lo que nos enseñaron: la matidez a la percusión alcanza una LR+ de 8,7 para derrame pleural, pero la mayoría de los hallazgos auscultatorios se mueven entre 2 y 3, demasiado poco para cerrar un diagnóstico por sí solos. Este post pilar ordena la técnica —inspección, expansibilidad, frémito vocal, percusión torácica y auscultación— y la acompaña del rendimiento diagnóstico real de cada maniobra, con intervalos de confianza y concordancia interobservador. La idea no es abandonar el estetoscopio, sino saber exactamente cuánto mueve la probabilidad cada cosa que hacemos frente al paciente.

Puntos clave

• La matidez a la percusión es el mejor signo único para derrame pleural: LR+ 8,7 (IC 95% 2,2–33,8), con heterogeneidad alta (I² 82%) en los 3 estudios agrupados.
• La ausencia de disminución del frémito vocal táctil es lo mejor que tenemos para descartarlo: LR− 0,21 (IC 95% 0,12–0,37).
• La expansibilidad torácica asimétrica tiene LR+ 8,1 (IC 95% 5,2–12,7) para derrame y LR+ 44,1 para neumonía, pero con sensibilidad de 4,3%: cuando está, vale oro; cuando falta, no descarta nada.
• En neumonía, la egofonía rinde LR+ 6,8 y la matidez LR+ 5,7; los crepitantes apenas LR+ 3,2 y LR− 0,7.
• La concordancia interobservador para la presencia de crepitantes es apenas moderada: κ de Fleiss 0,57 (IC 95% 0,55–0,58) entre 9 médicos; la intraobservador sube a 0,79–0,87.
• En EPOC, los crepitantes inspiratorios tempranos (LR+ 14,6) y la ausencia de matidez cardíaca (LR+ 16) son los únicos signos con rendimiento alto, pero el diagnóstico exige espirometría con FEV1/FVC posbroncodilatador < 0,70 (GOLD 2026).
• Ningún signo torácico aislado tiene una LR− lo bastante baja para descartar neumonía: todas quedan entre 0,7 y 1,0.

¿Por qué se producen los signos del examen del tórax?

Casi todos los signos nacen de un cambio en cómo el tórax transmite sonido y vibración. El aire atenúa las frecuencias altas; el líquido y el tejido consolidado las conducen mejor. Por eso una consolidación aumenta el frémito y la transmisión de la voz, mientras que un derrame o un neumotórax las abolen.

El murmullo vesicular normal es el sonido de la turbulencia generada en las vías aéreas de calibre intermedio, filtrado por el parénquima aireado. Cuando ese filtro desaparece —consolidación alveolar— el sonido llega sin atenuar y se vuelve soplo tubárico, con transmisión íntegra de la voz: eso es la broncofonía, y su variante nasal y balante, la egofonía. Cuando en cambio se interpone una capa de líquido pleural o aire a presión, el acoplamiento acústico entre pulmón y pared se rompe: el murmullo se aleja, el frémito cae y la percusión se vuelve mate (derrame) o hipersonora (neumotórax).

Los crepitantes tienen otro mecanismo: son la apertura súbita de vías aéreas pequeñas colapsadas al final de la inspiración. De ahí que en fibrosis e insuficiencia cardíaca sean finos y teleinspiratorios, mientras que en EPOC y bronquiectasias aparezcan gruesos y al inicio de la inspiración —el detalle que sostiene la LR+ de 14,6 de los crepitantes inspiratorios tempranos—. Las sibilancias, en cambio, son oscilación de paredes bronquiales estrechadas: dependen del flujo, y por eso un asmático muy obstruido puede tener un tórax silencioso.

Técnica del examen físico del tórax paso a paso

Siempre en el mismo orden, siempre comparando hemitórax contra hemitórax y nunca lado por lado completo: la asimetría es casi todo el rendimiento diagnóstico del examen torácico. Paciente sentado, torso descubierto, boca entreabierta y respiración un poco más profunda de lo habitual.

1. Inspección y conteo respiratorio

Cuente 60 segundos sin avisar al paciente, de preferencia mientras simula tomar el pulso. Registre uso de músculos accesorios, tiraje intercostal y supraesternal, respiración paradójica abdominal y la forma del tórax (en tonel, pectus, cifoescoliosis). Vale recordar que la frecuencia respiratoria como signo vital es el dato que más se falsea en la historia clínica y uno de los que mejor predice deterioro.

2. Palpación de la expansibilidad torácica

Manos en las bases posteriores, pulgares paralelos a la columna a la altura de la décima costilla, con un pliegue de piel recogido entre ambos. Pida una inspiración profunda y observe la divergencia simétrica de los pulgares. Un hemitórax que se mueve menos es el hallazgo más poderoso de todo el examen: LR+ 8,1 para derrame y κ 0,85 de concordancia entre observadores en los estudios de neumonía.

3. Frémito vocal táctil

Use el borde cubital o la base de los dedos, no la palma entera, y pida al paciente repetir «treinta y tres» con voz grave y constante. Recorra de arriba abajo en zigzag, alternando lados en el mismo nivel. Aumentado sugiere consolidación; disminuido o abolido, derrame, neumotórax o paquipleuritis. Este signo es el único del examen torácico con un LR− útil (0,21): si el frémito es simétrico y normal, el derrame se vuelve improbable cuando la probabilidad pretest ya era baja.

4. Percusión torácica

Dedo plesímetro bien aplicado sobre el espacio intercostal, paralelo a las costillas; el golpe sale de la muñeca, no del codo, con la punta del dedo percutor y dos toques por sitio. Busque la línea de transición entre sonoridad y matidez y márquela en espiración y en inspiración: el ascenso de la matidez con la inspiración orienta a derrame móvil. La percusión comparativa supera a la percusión auscultatoria en rendimiento global (razón de odds diagnóstica 34; IC 95% 16–72, frente a 8,1; IC 95% 4,7–14).

5. Auscultación sistemática

Membrana, no campana; piel desnuda; al menos seis puntos posteriores, dos axilares y cuatro anteriores por lado, siempre en pares comparativos. Describa primero intensidad del murmullo vesicular, luego ruidos agregados (crepitantes finos o gruesos, tempranos o tardíos; sibilancias; roncus; estridor; frote pleural) y finalmente la relación inspiración/espiración. Un tiempo espiratorio prolongado es más informativo que la sibilancia aislada.

6. Transmisión de la voz

Reservada para cuando ya sospecha consolidación o derrame. Broncofonía: la voz se oye más fuerte y nítida. Egofonía: pida que diga «iii» prolongada y escuche si suena «eee» nasal. Pectoriloquia áfona: el susurro se vuelve inteligible. Son maniobras de confirmación, con buena especificidad y sensibilidad pobre.

Interpretación de los hallazgos: ¿cuánto mueve la probabilidad cada signo?

Un signo con LR+ mayor de 5 sube la probabilidad de manera clínicamente útil; uno con LR− menor de 0,2 la baja. Entre 0,5 y 2 el hallazgo es ruido. Con esa regla, el examen torácico tiene exactamente tres maniobras que valen la pena para derrame y dos para neumonía, y el resto sirve para orientar, no para decidir.

Hallazgo	Significado	LR+	LR−	Comentario
Matidez a la percusión	Derrame pleural	8,7 (2,2–33,8)	0,31	I² 82%; el mejor signo único, pero confirmar con imagen
Expansibilidad asimétrica	Derrame pleural	8,1 (5,2–12,7)	0,29	S 74%, E 91% (Kalantri, 278 pacientes)
Frémito vocal disminuido	Derrame pleural	5,7	0,21 (0,12–0,37)	Único LR− útil del examen torácico
Resonancia vocal disminuida	Derrame pleural	6,5	0,27	Basado en un solo estudio
Frote pleural	Pleuritis / derrame	E 99%, S 5%	≈1,0	Casi nunca presente; cuando aparece, es muy específico
Expansibilidad asimétrica	Neumonía	44,1	1,0	S 4,3%, E 100%; κ 0,85; IC muy amplio por pocos positivos
Egofonía	Neumonía	6,8	0,9	3 estudios, 3.245 pacientes
Matidez a la percusión	Neumonía	5,7	0,9	4 estudios, 3.653 pacientes
Broncofonía	Neumonía	3,3	0,9	1.118 pacientes
Crepitantes	Neumonía	3,2	0,7	κ interobservador 0,57 para su presencia
Murmullo vesicular disminuido	Neumonía	2,5	0,7	Poco discriminante de forma aislada
Crepitantes inspiratorios tempranos	EPOC	14,6	No reportada	Dos estudios pequeños; exige espirometría para confirmar
Ausencia de matidez cardíaca	EPOC	16	0,8	κ 0,49; 92 pacientes (Badgett)
Regla combinada de Badgett (2 de 3)	EPOC	33,5	No reportada	>70 paquetes-año + antecedente + murmullo disminuido

Dos lecturas prácticas. Primera: la combinación rinde más que cualquier signo aislado, y la regla de Badgett lo demuestra al llevar la LR+ de 16 a 33,5. Segunda: la referencia también falla. La concordancia entre radiólogos para infiltrados en radiografía de tórax fue de κ 0,38 en la misma revisión, de modo que comparar el examen físico contra la radiografía subestima su rendimiento real. En contextos de primer nivel sin ecografía pleural disponible, esa es precisamente la razón para no descartar un derrame solo porque la radiografía portátil «se ve limpia».

Cuando el cuadro es disnea con sospecha de congestión, conviene integrar el tórax con el examen cardiovascular: el tercer ruido (S3), el signo con mejor LR en insuficiencia cardíaca, y una presión venosa yugular elevada mueven la probabilidad bastante más que los crepitantes bibasales, y encajan con el enfoque diagnóstico de la guía ESC 2026 de insuficiencia cardíaca.

Errores frecuentes

• Examinar un hemitórax completo y después el otro. El examen torácico es comparativo nivel por nivel; explorado en bloque, la asimetría —el hallazgo con mejor LR+— se pierde.
• Percutir con el codo y sobre la costilla. El golpe debe salir de la muñeca y caer en el espacio intercostal; percutir sobre hueso genera matidez falsa y se interpreta como derrame.
• Tratar los crepitantes bibasales como diagnóstico de congestión. Con LR+ 3,2 y LR− 0,7 no confirman ni descartan; además son el signo con peor concordancia interobservador (κ 0,57).
• Dar por descartada la obstrucción cuando no hay sibilancias. Un tórax silencioso en un paciente disneico es signo de gravedad, no de mejoría.
• Auscultar sobre la ropa o con la campana. Pierde las frecuencias altas de crepitantes y soplo tubárico, justo las que informan.
• Buscar egofonía o pectoriloquia de rutina. Son pruebas de confirmación con sensibilidad baja: aplicarlas sin sospecha previa solo añade falsos negativos tranquilizadores.

Caso clínico: disnea en paciente cardiometabólico

Varón de 63 años, diabetes tipo 2 de 14 años de evolución, hipertensión, IMC 34 y enfermedad renal crónica estadio 3b. Acude por disnea progresiva de dos semanas y ortopnea de dos almohadas. Al examen: FR 26/min contada en 60 segundos, SpO₂ 90% al aire ambiente, presión arterial 158/92 mmHg. El hemitórax derecho se expande visiblemente menos; los pulgares divergen de forma asimétrica. El frémito vocal está abolido en el tercio inferior derecho, con matidez franca hasta el nivel de la octava costilla que asciende dos espacios en inspiración profunda, murmullo vesicular abolido en esa zona y crepitantes finos teleinspiratorios en la base izquierda. La presión venosa yugular es de 10 cm y hay edema con fóvea hasta rodillas.

Razonamiento. Con probabilidad pretest ya moderada por el perfil cardiorrenal, la tríada matidez (LR+ 8,7) + expansibilidad asimétrica (LR+ 8,1) + frémito abolido lleva la probabilidad de derrame pleural derecho por encima del 90%. Los crepitantes contralaterales y la yugular elevada apuntan a congestión como causa. La conducta no es pedir más signos, sino radiografía de tórax o ecografía pleural para confirmar y cuantificar, ajustar diurético y decidir toracocentesis según volumen y respuesta. Lo que el examen resolvió en tres minutos fue el dónde; el por qué lo cerró el contexto clínico.

Preguntas frecuentes

¿Qué significa el frémito vocal disminuido?

Indica que algo interrumpe la transmisión de la vibración entre pulmón y pared: derrame pleural, neumotórax, paquipleuritis u obstrucción bronquial completa. Su valor principal es negativo: un frémito simétrico y conservado da una LR− de 0,21 para derrame, suficiente para evitar la imagen cuando la probabilidad pretest era baja.

¿Cuál es el signo más confiable para detectar derrame pleural?

La matidez a la percusión comparativa, con LR+ 8,7 (IC 95% 2,2–33,8), seguida de la expansibilidad asimétrica (LR+ 8,1). La percusión convencional supera a la auscultatoria. Aun así, la heterogeneidad entre estudios es alta y toda sospecha debe confirmarse con radiografía o ecografía pleural antes de puncionar.

¿Se puede diagnosticar neumonía solo con el examen físico?

No de forma fiable. La egofonía (LR+ 6,8) y la matidez (LR+ 5,7) elevan bastante la probabilidad, pero ningún signo tiene una LR− por debajo de 0,7, así que un tórax normal no descarta neumonía. El examen sirve para seleccionar a quién se le pide imagen, no para reemplazarla.

¿Qué diferencia hay entre crepitantes finos y gruesos?

Los finos son breves, agudos y teleinspiratorios, típicos de fibrosis pulmonar y congestión. Los gruesos son más largos, graves y aparecen al inicio de la inspiración, propios de EPOC y bronquiectasias; estos últimos alcanzan una LR+ de 14,6 para obstrucción crónica, aunque el diagnóstico siempre requiere espirometría.

¿Sirve todavía el examen del tórax si hay ecografía disponible?

Sí, como filtro y como guía. En la mayoría de los centros de primer nivel de Latinoamérica la ecografía no está al pie de cama, y el examen decide quién se traslada o se radiografía. Donde sí hay ecógrafo, el examen define qué ventana explorar primero y acorta el estudio.

Conclusión

Mañana en consulta, tres cambios concretos. Uno: cuente la frecuencia respiratoria durante 60 segundos y palpe la expansibilidad con pulgares paralelos antes de poner el estetoscopio, porque ahí está el signo con mejor LR+ de todo el examen torácico. Dos: cuando sospeche derrame, haga percusión comparativa y frémito vocal en el mismo acto y marque el nivel de matidez en espiración e inspiración; esa combinación le da un LR+ cercano a 9 y el único LR− útil (0,21). Tres: deje de documentar «crepitantes bibasales» como si fuera un diagnóstico: con LR+ 3,2 y κ 0,57, ese hallazgo abre la discusión, no la cierra. El examen físico del tórax no compite con la imagen; decide quién la necesita y con qué urgencia, y eso en nuestro medio sigue siendo decisivo. Si quiere el marco general de razonamiento detrás de estas cifras, revise el pilar de semiología clínica basada en evidencia.

Referencias

• Shellenberger RA, Balakrishnan B, Avula S, Ebel A, Shaik S. Diagnostic value of the physical examination in patients with dyspnea. Cleve Clin J Med. 2017;84(12):943-950. Cleveland Clinic Journal of Medicine
• Wong CL, Holroyd-Leduc J, Straus SE. Does this patient have a pleural effusion? JAMA. 2009;301(3):309-317. JAMA, serie Rational Clinical Examination
• Kalantri S, Joshi R, Lokhande T, et al. Accuracy and reliability of physical signs in the diagnosis of pleural effusion. Respir Med. 2007;101(3):431-438. Respiratory Medicine
• Diaz-Guzman E, Budev MM. Accuracy of the physical examination in evaluating pleural effusion. Cleve Clin J Med. 2008;75(4):297-303. Cleveland Clinic Journal of Medicine
• Sgalla G, Simonetti J, Di Bartolomeo A, et al. Reliability of crackles in fibrotic interstitial lung disease: a prospective, longitudinal study. Respir Res. 2024;25:352. Respiratory Research
• Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Pocket Guide to COPD Diagnosis, Management, and Prevention, 2026 Edition. GOLD 2026

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Aviso médico. Este contenido tiene fines exclusivamente educativos y está dirigido a profesionales de la salud. No sustituye el juicio clínico ni la evaluación individualizada de cada paciente. Las dosis, indicaciones y recomendaciones deben verificarse siempre con las fuentes primarias citadas y adaptarse al contexto clínico y a la normativa vigente en cada país.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com