Presión venosa yugular: técnica de medición e interpretación | Cardiología · Día 29

Programa de Cardiología · R1 · Día 29 de 1 095 · Bloque: Semiología: pulsos y presión venosa

El cuello es una ventana a la aurícula derecha que llevamos puesta todo el tiempo. Sin catéter, sin ecógrafo y en menos de dos minutos, la columna de sangre de la vena yugular interna nos dice si el paciente está congestivo, si la disnea es cardíaca, si podemos seguir pasando fluidos o si ya es momento de dar diurético. El problema es que casi nadie la mide bien. Se escribe «IY ++» o «no ingurgitación yugular» sin haber puesto al paciente en la posición correcta ni haber encontrado el punto más alto de la pulsación. Hoy vamos a la técnica, porque sin técnica la presión venosa yugular es una opinión.

Lo esencial

• Se mide en la yugular interna derecha, buscando el punto más alto de la pulsación venosa y midiendo su distancia vertical al ángulo esternal (de Louis).
• Más de 3 cm por encima del ángulo esternal es anormal. Sumando los 5 cm clásicos hasta la aurícula derecha, equivale a una presión venosa central mayor de 8 cm H₂O.
• El ángulo de la cabecera no es fijo: se sube o se baja hasta que el tope de la columna quede visible. Los 45° son un punto de partida, no una regla.
• El pulso venoso no se palpa, tiene dos ondas por latido, se colapsa con presión suave en la base del cuello y baja en inspiración. El carotídeo, no.
• En el paciente disneico, la ingurgitación yugular tiene una razón de verosimilitud positiva de alrededor de 5 para insuficiencia cardíaca; el reflujo abdominoyugular, de alrededor de 6. Su ausencia descarta poco.
• Una presión yugular elevada en la insuficiencia cardíaca crónica predice hospitalización y muerte, independientemente de otros datos.

Qué estamos midiendo

La vena yugular interna derecha se conecta casi en línea recta, sin válvulas funcionales, con la vena cava superior y la aurícula derecha. Funciona como un manómetro: la altura de la columna de sangre por encima de la aurícula derecha refleja la presión en esa cavidad, que en ausencia de estenosis tricuspídea es la presión de llenado del ventrículo derecho. En la mayoría de los pacientes con insuficiencia cardíaca izquierda crónica, además, las presiones derechas e izquierdas se mueven en la misma dirección, y por eso una presión yugular alta suele acompañar a una presión capilar pulmonar alta. No siempre: en el infarto agudo, la valvulopatía mitral o la hipertensión pulmonar primaria pueden disociarse.

Dos preguntas distintas se responden en el cuello. La primera es cuantitativa: ¿cuál es la presión? La segunda es cualitativa: ¿qué forma tiene la onda? Hoy nos ocupamos de la primera. Mañana, las ondas a, c y v.

Por qué la yugular interna y no la externa

La yugular externa es más visible y tienta, pero tiene válvulas, hace un trayecto tortuoso y atraviesa planos fasciales que pueden comprimirla. Puede estar colapsada con presión normal o distendida por compresión local. La interna es profunda, no se ve como un tubo sino como una pulsación difusa entre las dos cabezas del esternocleidomastoideo o por detrás de él, pero transmite con fidelidad la presión auricular. Se prefiere la derecha porque está en línea más directa con la cava superior.

Dicho esto, si la yugular externa se ve pulsar, sube y baja con la respiración y se comporta igual que la interna, la información que da sobre la presión suele ser útil. Lo que no hay que hacer es concluir «presión baja» porque la externa no se ve.

Técnica paso a paso

1. Paciente en decúbito dorsal, con el tronco elevado unos 30 a 45° como punto de partida. La cabeza apoyada en una almohada, levemente girada hacia la izquierda (no más de 30 a 45°, porque la rotación forzada tensa el esternocleidomastoideo y comprime la vena).
2. Relaja el cuello: pide al paciente que no levante la cabeza ni haga fuerza. Retira la ropa del cuello y del tórax superior.
3. Usa luz tangencial. Una linterna dirigida de lado sobre el cuello hace visibles pulsaciones que con luz cenital no se ven.
4. Busca la pulsación de la yugular interna entre las dos cabezas del esternocleidomastoideo, en la fosa supraclavicular, o por detrás del músculo hacia el ángulo de la mandíbula.
5. Identifica el punto más alto donde se ve la pulsación (el menisco de la columna). Si no lo ves porque está por encima del ángulo de la mandíbula, sienta más al paciente, incluso a 90°. Si no lo ves porque está por debajo de la clavícula, bájalo.
6. Localiza el ángulo esternal (unión del manubrio con el cuerpo del esternón, a la altura del segundo cartílago costal).
7. Coloca una regla vertical sobre el ángulo esternal y otra horizontal (o un bajalenguas) desde el tope de la pulsación hasta cruzar la regla vertical. Mide en centímetros la distancia vertical. Ojo: vertical respecto al suelo, no a lo largo del tórax del paciente.
8. Registra la altura sobre el ángulo esternal y el ángulo de la cabecera. Por ejemplo: «PVY 6 cm sobre el ángulo esternal a 45°».

La regla de los 5 cm y sus límites

La enseñanza clásica dice que el ángulo esternal está unos 5 cm por encima del centro de la aurícula derecha en cualquier posición, y que basta sumar 5 a lo medido para estimar la presión venosa central en cm H₂O. Es una aproximación útil, pero no exacta. Estudios con tomografía mostraron que esa distancia cambia con el ángulo de elevación y con la constitución del paciente, y que puede ser mayor que 5 cm, de modo que la regla tiende a subestimar la presión real. En la práctica, lo más fiable es usar directamente la altura sobre el ángulo esternal y el umbral de 3 cm: por encima de eso, la presión está elevada.

Un detalle de conversión que aparece en los exámenes: 1 mmHg equivale a 1,36 cm H₂O. Una presión venosa central de 8 cm H₂O corresponde a unos 6 mmHg.

Una alternativa sin regla

Si no tienes reglas a mano, hay un atajo cualitativo: con el paciente sentado a 90°, la yugular interna normal no debería verse por encima de la clavícula. Si la pulsación se ve claramente en el cuello con el paciente sentado erguido, la presión está elevada. Y en el otro extremo, si con el paciente acostado plano no ves nada, la presión probablemente es baja.

Cómo diferenciar el pulso venoso del carotídeo

Este es el error más frecuente en la sala: medir la carótida y llamarla yugular. Las diferencias son claras si se buscan:

Característica	Pulso venoso yugular	Pulso carotídeo
Palpación	No palpable (salvo presión muy alta o insuficiencia tricuspídea severa)	Palpable, firme
Forma	Ondulante, con dos depresiones por latido (descensos x e y); el movimiento dominante es hacia adentro	Un solo impulso rápido hacia afuera
Compresión suave en la base del cuello	La pulsación desaparece por encima del dedo	No cambia
Cambio de posición	Baja al sentar al paciente, sube al acostarlo	No cambia
Respiración	Baja en inspiración (normal)	No cambia
Compresión abdominal	Sube transitoriamente	No cambia

Si dudas, palpa la carótida izquierda mientras miras el lado derecho del cuello: la pulsación que coincide con lo que palpas y es un empuje hacia afuera es arterial. La venosa tiene un ritmo distinto, más suave, con colapsos hacia adentro.

Maniobras complementarias

Reflujo abdominoyugular (prueba abdominoyugular)

Sirve para desenmascarar una presión venosa limítrofe y para detectar un ventrículo derecho que no tolera aumento de precarga. La técnica correcta:

• Paciente en la posición en que viste el tope de la columna, respirando normalmente por la boca. Explícale que no puje ni contenga el aire: la maniobra de Valsalva produce un falso positivo.
• Presiona con la palma, de forma firme y sostenida, el centro del abdomen (o el hipocondrio derecho) durante unos 10 segundos, con una presión de 20 a 35 mmHg. Una referencia práctica: la presión que se logra con la mano abierta y firme, sin causar dolor.
• Positivo: elevación sostenida de la presión yugular de al menos 3 cm mientras dura la compresión, o una caída de 4 cm o más al soltar.
• Negativo: la columna sube un momento y vuelve a su nivel en pocos segundos pese a mantener la presión.

Es una prueba específica (alrededor de 93 a 96 %) y poco sensible. Cuando es positiva, sugiere presión de llenado izquierda elevada en un paciente con disnea.

Signo de Kussmaul

Normalmente, la presión yugular baja en la inspiración porque la presión intratorácica negativa facilita el retorno venoso al corazón derecho. El signo de Kussmaul es lo contrario: la presión sube o no baja durante la inspiración. Indica un ventrículo derecho que no puede recibir más volumen. Se ve en pericarditis constrictiva, miocardiopatía restrictiva, infarto del ventrículo derecho, insuficiencia derecha severa, tromboembolia pulmonar masiva y estenosis tricuspídea. Llama la atención que es raro en el taponamiento cardíaco, donde lo característico es el pulso paradójico que vimos el día 26.

Cifras que se usan de verdad

Parámetro	Valor	Interpretación
Altura sobre el ángulo esternal	≤ 3 cm	Normal
Altura sobre el ángulo esternal	> 3 cm	Presión venosa elevada
PVC estimada (altura + 5 cm)	≤ 8 cm H₂O	Normal (la regla tiende a subestimar)
Conversión	1 mmHg = 1,36 cm H₂O	8 cm H₂O ≈ 6 mmHg
Reflujo abdominoyugular	Elevación sostenida ≥ 3 cm con 10 s de compresión	Positivo
Ingurgitación yugular en disnea aguda	LR+ ≈ 5,1; LR− ≈ 0,66	Útil para confirmar insuficiencia cardíaca; ausencia descarta poco
Reflujo abdominoyugular en disnea aguda	LR+ ≈ 6,4; LR− ≈ 0,79	Similar

Los cocientes de verosimilitud provienen de la revisión sistemática de la serie «Rational Clinical Examination» de JAMA sobre el paciente disneico en emergencias (Wang y colaboradores, 2005). Pónlos en contexto: si la probabilidad previa de insuficiencia cardíaca en un adulto mayor disneico es de 50 %, una ingurgitación yugular clara la lleva a alrededor de 84 %. Si no la encuentras, baja apenas a cerca de 40 %. Es decir, la ingurgitación ayuda a confirmar mucho más que a descartar.

Interpretación clínica

Presión yugular elevada

• Insuficiencia cardíaca (izquierda con repercusión derecha, o derecha primaria).
• Sobrecarga de volumen: enfermedad renal crónica avanzada, glomerulonefritis aguda, iatrogenia por fluidos.
• Hipertensión pulmonar y cor pulmonale (en el Perú, piensa también en la enfermedad crónica de montaña y en la hipertensión pulmonar de altura en pacientes de la sierra).
• Taponamiento cardíaco y pericarditis constrictiva.
• Tromboembolia pulmonar con disfunción del ventrículo derecho.
• Insuficiencia o estenosis tricuspídea.
• Neumotórax a tensión y ventilación con presión positiva alta.
• Obstrucción de la vena cava superior: venas distendidas pero sin pulsación, edema de cara y brazos, circulación colateral en el tórax. Aquí la yugular no refleja la presión auricular.

Presión yugular baja

Si con el paciente plano no ves la pulsación y al comprimir el abdomen tampoco aparece, la presión auricular es probablemente baja: hipovolemia, deshidratación, hemorragia, vasodilatación. En el paciente hipotenso, encontrar las yugulares colapsadas orienta a shock hipovolémico o distributivo; encontrarlas distendidas, a shock cardiogénico u obstructivo. Es una de las decisiones más rápidas y útiles de la emergencia.

Valor pronóstico en insuficiencia cardíaca

En el análisis del estudio SOLVD publicado por Drazner y colaboradores en 2001, la presión yugular elevada y el tercer ruido se asociaron de forma independiente con mayor riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca y de muerte por falla de bomba. En el seguimiento del paciente crónico, la presión yugular es uno de los mejores marcadores clínicos de congestión residual. Un paciente que se va de alta con la yugular todavía alta tiene más probabilidad de volver en las semanas siguientes. La evaluación de la congestión al alta, que incluye la presión yugular, forma parte de las recomendaciones de las guías actuales de insuficiencia cardíaca.

Situaciones difíciles

• Cuello corto u obeso: la yugular interna puede no verse. Prueba con luz tangencial, siéntalo a 90° y busca el movimiento del lóbulo de la oreja o de la piel por detrás del esternocleidomastoideo. Si no se puede, dilo en la historia («PVY no evaluable por hábito corporal») en lugar de inventar un valor.
• Presión muy alta: el tope de la columna queda por encima del ángulo de la mandíbula aun con el paciente sentado. Lo verás como lóbulos de las orejas que se mueven con cada latido. Registra «PVY por encima del ángulo mandibular a 90°»: ya es una presión mayor de 10 cm sobre el ángulo esternal.
• Insuficiencia tricuspídea severa: grandes ondas v que pueden palparse y confundirse con la carótida. Suele acompañarse de pulsación hepática.
• Taquicardia: con frecuencias altas las ondas se fusionan y es más difícil reconocer el patrón; la altura del tope sigue siendo útil.
• Paciente ventilado: la presión positiva eleva la presión venosa. Interpreta con cautela.

El ecógrafo como aliado

Con un transductor lineal sobre la yugular interna, en corte transversal, se puede ver dónde la vena pasa de distendida a colapsada y medir la altura de ese punto respecto al ángulo esternal, con la misma lógica del examen físico. Es especialmente útil en cuellos difíciles. También se puede evaluar la vena cava inferior desde el abdomen: una cava dilatada y sin colapso inspiratorio sugiere presión auricular alta. La ecografía no reemplaza el examen, lo afina, y está cada vez más disponible en los servicios de emergencia y hospitalización del país. Si tienes acceso, compara tu estimación clínica con la ecográfica durante unas semanas: es la mejor forma de calibrar el ojo.

Perlas y errores frecuentes

• Escribir «IY ++» no es medir. Registra centímetros sobre el ángulo esternal y el ángulo de la cabecera.
• No fijes la cabecera en 45° por reflejo: mueve al paciente hasta ver el tope de la columna.
• La distancia se mide en vertical respecto al suelo, no a lo largo del tórax inclinado.
• Si palpas lo que estás midiendo, probablemente es la carótida.
• Una yugular externa no visible no significa presión baja.
• En el reflujo abdominoyugular, evita que el paciente haga Valsalva: pídele que respire por la boca.
• Venas del cuello distendidas que no pulsan: piensa en obstrucción de la cava superior antes que en insuficiencia cardíaca.
• Mide la yugular todos los días en el paciente con insuficiencia cardíaca descompensada. Es tan útil como el peso diario para saber si el diurético está funcionando.

Qué dice la evidencia

La revisión de Cook y Simel en la serie «Rational Clinical Examination» de JAMA (1996) estableció que la estimación clínica de la presión venosa central tiene una concordancia aceptable entre observadores entrenados y que es más fiable para distinguir presión baja de presión alta que para dar un valor exacto. Wang y colaboradores (JAMA, 2005) cuantificaron su utilidad en el paciente disneico de emergencias: la ingurgitación yugular y el reflujo abdominoyugular tienen cocientes de verosimilitud positivos de 5 a 6 para insuficiencia cardíaca, con poca capacidad para descartarla. Drazner y colaboradores (NEJM, 2001) mostraron su valor pronóstico independiente en la insuficiencia cardíaca crónica. El texto de McGee, en su edición más reciente, reúne la técnica y los umbrales de 3 cm sobre el ángulo esternal. La guía AHA/ACC/HFSA de 2022 y la guía ESC de 2021 (con su actualización de 2023) incluyen la evaluación clínica de la congestión, presión venosa yugular incluida, en el diagnóstico y en la decisión de alta de la insuficiencia cardíaca.

Continúa el programa

Este tema forma parte del bloque «Semiología: pulsos y presión venosa» del Programa de Cardiología. Ayer revisamos las diferencias de pulso entre miembros y su relación con la disección aórtica. Mañana, día 30: las ondas del pulso venoso yugular a, c y v, y lo que cada una dice de la fisiología del corazón derecho.

Referencias

1. McGee S. Evidence-Based Physical Diagnosis. 5th ed. Philadelphia: Elsevier; 2022.
2. Cook DJ, Simel DL. Does this patient have abnormal central venous pressure? JAMA. 1996;275(8):630-4.
3. Wang CS, FitzGerald JM, Schulzer M, Mak E, Ayas NT. Does this dyspneic patient in the emergency department have congestive heart failure? JAMA. 2005;294(15):1944-56.
4. Drazner MH, Rame JE, Stevenson LW, Dries DL. Prognostic importance of elevated jugular venous pressure and a third heart sound in patients with heart failure. N Engl J Med. 2001;345(8):574-81.
5. Seth R, Magner P, Matzinger F, van Walraven C. How far is the sternal angle from the mid-right atrium? J Gen Intern Med. 2002;17(11):852-6.
6. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, Allen LA, Byun JJ, Colvin MM, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation. 2022;145(18):e895-e1032.

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