Interconsulta médica: cómo redactar la pregunta clínica | Medicina Interna · Día 29

Programa de Medicina Interna · R1 · Día 29 de 1 095 · Bloque: Historia clínica y comunicación

«Paciente con IC, se solicita evaluación por cardiología.» Esa línea, tal cual, llega todos los días a algún servicio de algún hospital del país. El cardiólogo baja, revisa la historia, examina, escribe dos páginas sobre la fracción de eyección y los diuréticos, y se va. El residente que pidió la interconsulta lee la nota y descubre que su duda era otra: quería saber si podía suspender el anticoagulante para una biopsia. Nadie se equivocó en medicina. Se equivocaron en la pregunta. La interconsulta es probablemente el documento más subestimado de la historia clínica y uno de los que más tiempo, camas y seguridad cuesta cuando sale mal.

Lo esencial

• Una interconsulta útil tiene una sola pregunta principal, concreta y respondible. «Evaluación y manejo» no es una pregunta.
• Indica la urgencia real (emergencia, mismo día, programada) y por qué. El interconsultor organiza su día con esa información.
• Entrega solo los datos que el interconsultor necesita para contestar esa pregunta: contexto clínico breve, hallazgos clave, exámenes con fecha y lo que ya se hizo.
• Habla con el interconsultor cuando la duda es urgente o compleja. La orden escrita no reemplaza la llamada; la documenta.
• Cierra el circuito: lee la respuesta, decide qué recomendaciones aplicas, regístralo y avisa si no vas a seguir alguna.
• En el Perú, la interconsulta es parte de la historia clínica y está regulada por la norma técnica de gestión de la historia clínica del MINSA: lo que no está escrito y firmado, para efectos médico-legales, no ocurrió.

Por qué falla la interconsulta

Los estudios clásicos sobre consultoría médica, de los años ochenta y todavía vigentes, mostraron algo incómodo: en una proporción relevante de interconsultas, el médico que pregunta y el que responde no coinciden en cuál era la pregunta. En el trabajo de Lee, Pappius y Goldman, en un hospital universitario, esa discordancia ocurrió en alrededor de uno de cada siete casos, y cuando la pregunta no estaba clara las recomendaciones se seguían menos. La comunicación directa entre ambos médicos mejoraba la concordancia. Cuarenta años después, con historias electrónicas y mensajería instantánea, el problema sigue igual de vivo.

Las razones se repiten:

• La pregunta es genérica («evaluar», «valorar», «manejo conjunto») y obliga al interconsultor a adivinar.
• La urgencia está mal calibrada: todo es «urgente», y entonces nada lo es.
• Faltan datos que el interconsultor necesita y sobran los que no; tiene que reconstruir la historia desde cero.
• La interconsulta se pide por costumbre o por defensa («que lo vea cardiología por si acaso») y no por una duda real.
• Nadie lee la respuesta con atención, o se lee y no se decide qué hacer con ella.
• El interconsultor responde otra cosa, porque no habló con nadie y contestó lo que le pareció importante.

Cada una de estas fallas tiene un costo concreto: días de estancia, exámenes duplicados, procedimientos que se postergan, recomendaciones contradictorias entre servicios y pacientes que se quedan sin una decisión clave.

La pregunta clínica: el corazón de la interconsulta

Una sola pregunta principal

La regla de oro, recogida en los «diez mandamientos» de Goldman y actualizada por Salerno y colaboradores en 2007, es determinar la pregunta. Si el interconsultor tiene que hacerlo él, ya perdimos tiempo. Puedes añadir preguntas secundarias, pero la principal debe ir primero, en una línea, y debe poder responderse con una decisión.

Una prueba sencilla: si la respuesta posible a tu pregunta es «sí», «no», «este fármaco a esta dosis», «este examen», «trasladar» o «no es necesario», la pregunta está bien hecha. Si la única respuesta posible es una nota de evaluación general, la pregunta no está hecha.

Cómo transformar una pregunta vaga en una útil

Pregunta vaga	Pregunta útil
Evaluación por cardiología	Paciente con FA y CHA₂DS₂-VASc de 4, en apixabán 5 mg c/12 h, programado para biopsia renal el jueves. ¿Cuántos días antes suspendo el apixabán y necesita terapia puente?
Valoración por nefrología	Creatinina de 1,1 a 2,6 mg/dL en 48 h tras contraste, diuresis 0,4 mL/kg/h en las últimas 12 h, potasio 5,8 mEq/L. ¿Tiene indicación de diálisis hoy o seguimos manejo conservador?
Evaluación por endocrinología	Hiperglucemia de 280-350 mg/dL con insulina NPH 0,3 U/kg/día y dexametasona 8 mg/día. ¿Qué esquema de insulina recomiendan mientras dure el corticoide?
Manejo conjunto por neumología	Derrame pleural derecho de dos tercios, exudado linfocítico, ADA 62 U/L. ¿Inician tratamiento antituberculoso empírico o necesitan biopsia pleural primero?
Ver por cirugía	Dolor en fosa ilíaca derecha de 18 h, leucocitos 14 500/µL, ecografía no concluyente. ¿Tiene criterio quirúrgico o pedimos tomografía?
Evaluación psiquiátrica	Paciente de 70 años con agitación nocturna desde el tercer día de hospitalización, CAM positivo, sin antecedente psiquiátrico. ¿Recomiendan antipsicótico y a qué dosis, o hay otra causa que debamos descartar?

Fíjate en lo que tienen en común las preguntas de la derecha: dicen qué ya sabes, qué ya hiciste y qué decisión necesitas. Eso es lo que convierte una solicitud de «ver» en una solicitud de «ayudar a decidir».

Tipos de pregunta

Conviene saber qué tipo de ayuda pides, porque cambia lo que el interconsultor va a hacer:

• Pregunta diagnóstica: «¿Este nódulo pulmonar necesita biopsia?» Esperas una opinión sobre qué estudio sigue.
• Pregunta terapéutica: «¿Qué dosis de enoxaparina con depuración de 25 mL/min?» Esperas una indicación concreta.
• Pregunta de procedimiento: «¿Pueden colocar un catéter de hemodiálisis hoy?» Esperas una acción del otro servicio.
• Pregunta de riesgo o pronóstico: «¿Cuál es el riesgo cardiovascular perioperatorio para colecistectomía electiva?» Esperas una estimación y una recomendación.
• Transferencia de cuidado: «Solicitamos que el paciente pase a cargo de cirugía.» Esto no es una interconsulta en sentido estricto; es un traslado y hay que decirlo con esas palabras.

Mezclar estos tipos sin decirlo es fuente frecuente de malentendidos. Si quieres que el otro servicio asuma al paciente, no pidas una «evaluación»; pide el traslado.

La urgencia: decirla bien

Una interconsulta marcada como urgente que no lo es le quita tiempo al paciente que sí lo necesitaba. Cada hospital tiene sus tiempos, pero un esquema práctico sirve en casi todas partes:

Nivel	Cuándo	Cómo se pide	Respuesta esperada
Emergencia	Riesgo vital inmediato o pérdida de órgano: abdomen agudo quirúrgico, hiperpotasemia con cambios en el ECG, síndrome coronario con elevación del ST, déficit neurológico agudo	Llamada directa, de médico a médico, y luego la orden escrita	Minutos
Urgente (mismo día)	La decisión cambia el manejo de las próximas horas: indicación de diálisis no inminente, inicio de anticoagulación, ajuste perioperatorio de un procedimiento de mañana	Orden escrita y llamada o mensaje al residente de turno	Dentro del turno o en menos de 24 h
Programada	Duda que no cambia el manejo inmediato: control de una comorbilidad crónica, plan al alta, segunda opinión	Orden escrita	24 a 72 h según el servicio

Al lado de la urgencia, escribe la razón en pocas palabras: «urgente, biopsia programada para mañana a las 8 a. m.» Eso permite al interconsultor priorizar sin tener que llamarte para preguntar.

Qué datos incluir (y cuáles no)

El interconsultor va a leer tu solicitud con poco tiempo. Lo que necesita es lo justo para contestar la pregunta, no una copia de la historia.

Estructura recomendada

1. Identificación: nombre, edad, historia clínica, cama, servicio, médico tratante y cómo ubicarte (anexo o celular de guardia).
2. Pregunta principal, en una línea, y preguntas secundarias si las hay.
3. Urgencia y su motivo.
4. Contexto clínico breve: diagnóstico de ingreso, día de hospitalización y problema activo relevante para la pregunta, en tres a cinco líneas.
5. Antecedentes pertinentes: solo los que afectan la pregunta (para una consulta de anticoagulación, la función renal, el antecedente de sangrado y el peso importan; la apendicectomía de hace 30 años, no).
6. Medicación actual relevante, con dosis.
7. Hallazgos al examen que el interconsultor necesita conocer.
8. Exámenes clave con fecha y tendencia (creatinina 1,1 → 1,8 → 2,6 mg/dL; no solo «creatinina elevada»).
9. Lo que ya se hizo y cómo respondió.
10. Firma, sello, número de colegiatura, fecha y hora.

El contexto en tres líneas

Un buen modo de resumir el contexto es la estructura que ya usamos en el pase de guardia: situación, antecedentes, evaluación y recomendación, adaptada. Por ejemplo:

«Varón de 68 años, día 5 de hospitalización por neumonía adquirida en la comunidad, con buena respuesta a ceftriaxona. Desde ayer, fibrilación auricular de respuesta ventricular rápida (130-150 lpm), hemodinámicamente estable, sin respuesta a bisoprolol 2,5 mg. Ecocardiograma de hoy: FEVI 35 %, aurícula izquierda dilatada. Pregunta: ¿qué estrategia de control de frecuencia recomiendan con esta FEVI y si debemos anticoagular ya (CHA₂DS₂-VASc 3, HAS-BLED 1)?»

En cinco líneas, el cardiólogo sabe quién es el paciente, qué pasó, qué se hizo y qué se necesita. No tiene que buscar el ecocardiograma ni calcular los puntajes.

Lo que sobra

• Copiar la anamnesis completa del ingreso.
• Pegar todos los exámenes de laboratorio sin fecha ni orden.
• Diagnósticos que no tienen relación con la pregunta.
• Opiniones sobre otros colegas o comentarios que no corresponden a una historia clínica.

Menos texto, mejor elegido, se lee y se responde mejor.

La llamada: el complemento que no se negocia

La orden escrita registra la solicitud; la conversación asegura que se entienda. Para interconsultas de emergencia y urgentes, y para cualquier pregunta compleja, llama. En medicina de emergencia se ha estudiado un modelo sencillo para estructurar esa llamada, el de las «5 C» de Kessler y colaboradores:

• Contacto: preséntate, di de qué servicio llamas y confirma con quién hablas.
• Comunicar: cuenta el caso de forma breve y ordenada.
• Pregunta central (core question): di qué necesitas y para cuándo.
• Colaborar: escucha lo que propone el interconsultor, discute, acuerda.
• Cerrar el circuito (close the loop): resume lo acordado, confirma quién hace qué y cuándo se vuelven a comunicar.

Con este esquema, estudiantes y residentes entrenados mejoran la calidad de sus llamadas de consulta. No hace falta memorizar el acrónimo: lo que importa es que la llamada termine con un acuerdo explícito, no con un «ya lo veo cuando pueda».

Un detalle práctico: si la recomendación se da por teléfono, regístrala en la historia («Se comunica por teléfono con Dr. X, residente de cardiología, a las 15:40 h, quien recomienda…») y pide que el interconsultor deje luego su nota escrita. En auditoría y en un proceso legal, la llamada sin registro no existe.

Del lado del interconsultor

Este es un programa de Medicina Interna, y el internista pasa buena parte de su vida respondiendo interconsultas de cirugía, ginecología, traumatología o psiquiatría. Los principios de Goldman y de Salerno siguen siendo la mejor guía:

• Determina la pregunta. Si no está clara, llama antes de escribir.
• Establece la urgencia y responde a tiempo. Una buena recomendación tarde puede no servir.
• Mira al paciente tú mismo. No contestes solo con lo que está escrito.
• Sé breve y concreto. Responde la pregunta en las primeras líneas; luego el razonamiento.
• Da recomendaciones específicas: fármaco, dosis, vía, frecuencia, duración, qué vigilar. «Considerar anticoagulación» no ayuda; «enoxaparina 1 mg/kg c/24 h por depuración de creatinina de 22 mL/min, controlar hemoglobina y plaquetas en 72 h» sí.
• Limita el número de recomendaciones a las que importan. Una lista de quince sugerencias diluye las tres esenciales.
• Ofrece un plan de contingencia: «si la frecuencia sigue sobre 110 lpm en 24 h, añadir digoxina 0,25 mg EV y reevaluar».
• Respeta el rol del médico tratante. Es su paciente; tú recomiendas.
• Enseña con tacto: una interconsulta bien respondida es una clase práctica para quien la pidió.
• Haz seguimiento mientras el problema siga activo y deja claro cuándo das el alta de tu servicio.

En la práctica de hoy hay además dos modelos que conviene distinguir. En el modelo clásico el interconsultor solo recomienda; en el de comanejo (frecuente entre medicina interna y traumatología, por ejemplo en fractura de cadera) el internista escribe indicaciones directamente sobre ciertos problemas. Si se trabaja en comanejo, debe estar acordado y escrito quién indica qué, para que no haya dos órdenes contradictorias sobre el mismo fármaco.

Cerrar el circuito

Pedir la interconsulta es la mitad del trabajo. La otra mitad es qué haces con la respuesta.

• Lee la nota completa el mismo día.
• Decide qué recomendaciones vas a aplicar y escríbelo en tu nota de evolución («Se acoge recomendación de nefrología: furosemida 80 mg EV c/12 h, control de electrolitos a las 6 h»).
• Si no vas a seguir alguna recomendación, dilo en la historia y, mejor aún, conversa con el interconsultor. Una discrepancia razonada es buena medicina; una recomendación ignorada en silencio es un riesgo.
• Comunica al paciente y a la familia lo que se decidió. Ellos ven pasar a varios especialistas y necesitan una sola voz que integre.
• Si el problema se resolvió, avisa al interconsultor para que cierre su seguimiento.

Aspectos normativos en el Perú

La norma técnica de salud para la gestión de la historia clínica del Ministerio de Salud (NTS N.° 139-MINSA/2018/DGAIN) incluye la interconsulta entre los formatos que forman parte de la historia clínica del paciente hospitalizado. En términos prácticos, eso significa:

• La solicitud y la respuesta deben quedar por escrito en la historia, con fecha, hora, firma, sello y número de colegiatura de quien las emite.
• La letra debe ser legible y no se usan abreviaturas ambiguas. Una solicitud que no se entiende es una solicitud que no se respondió.
• Las correcciones se hacen sin borrar ni usar corrector, con una línea sobre el texto errado, la corrección y la firma.
• En establecimientos con historia clínica electrónica, las mismas reglas aplican: identificación de quien solicita y quien responde, trazabilidad de la hora.

Más allá de la norma, en las auditorías de calidad y en los procesos por presunta mala práctica, la interconsulta suele revisarse con lupa: cuándo se pidió, cuánto tardó la respuesta, qué se recomendó y si el médico tratante la siguió. Una solicitud clara y una respuesta documentada protegen al paciente y a los dos médicos.

Interconsulta en recursos limitados

En muchos hospitales de provincia no hay especialistas para todo, y el internista hace de cardiólogo, nefrólogo y endocrinólogo según el día. La interconsulta se convierte entonces en referencia a otro establecimiento o en una consulta por telesalud. Los principios son los mismos, con algunas adaptaciones:

• Antes de referir, formula la pregunta igual que si el especialista estuviera en el piso de arriba. «Se refiere para evaluación» no orienta a nadie; «se refiere para coronariografía por angina inestable de riesgo alto que no responde a tratamiento médico» sí.
• En telesalud (teleinterconsulta), envía el resumen estructurado antes de la conexión, con exámenes legibles y fotografía del ECG o de las imágenes si se requieren, y registra la recomendación recibida.
• Si el especialista no está disponible y la duda es urgente, la guía de práctica clínica vigente es tu mejor interconsultor. Documenta que la consultaste y por qué decidiste lo que decidiste.

Mañana veremos precisamente el resumen de referencia y contrarreferencia, que es el pariente cercano de la interconsulta cuando el paciente tiene que moverse entre niveles de atención.

Plantilla de bolsillo

Campo	Qué escribir
Pregunta principal	Una línea, respondible con una decisión
Preguntas secundarias	Máximo dos o tres
Urgencia	Emergencia / mismo día / programada, con el motivo
Contexto	3-5 líneas: quién es, por qué está hospitalizado, qué pasó
Antecedentes relevantes	Solo los que afectan la pregunta
Medicación relevante	Con dosis
Hallazgos clave	Examen y exámenes con fecha y tendencia
Lo que ya se hizo	Y cómo respondió
Contacto	Nombre, anexo o celular de guardia
Firma	Sello, colegiatura, fecha y hora

Perlas y errores frecuentes

• Si no puedes escribir la pregunta en una línea, probablemente todavía no sabes qué necesitas. Piénsalo cinco minutos más, o conversa con tu asistente antes de pedirla.
• «Por si acaso» no es una indicación de interconsulta. Si el especialista no va a cambiar nada, no le quites tiempo.
• La interconsulta escrita sin llamada, en un caso urgente, es una trampa: puede quedar en una bandeja hasta el día siguiente.
• Incluye siempre la tendencia de los exámenes y su fecha. «Creatinina 2,6» no es lo mismo que «creatinina 1,1 hace dos días y 2,6 hoy».
• Pon tu número de contacto. El interconsultor que quiere llamarte y no sabe a quién se rinde pronto.
• Lee la respuesta y deja escrito qué harás con ella. Recomendación sin acción documentada es una alerta para auditoría.
• Si eres el interconsultor, contesta la pregunta en las primeras líneas, con dosis y plazos. Lo demás es contexto.
• Cuando dos servicios recomiendan cosas opuestas, el médico tratante convoca la conversación. No dejes que el paciente quede en medio de dos notas contradictorias.

Qué dice la evidencia

No hay una guía de sociedad científica dedicada solo a la interconsulta, pero la literatura es sólida y consistente desde hace cuatro décadas. Los «diez mandamientos» de Goldman, Lee y Rudd (1983) establecieron los principios básicos para el interconsultor: determinar la pregunta, establecer la urgencia, ver al paciente, ser breve, ser específico, dar planes de contingencia, respetar el territorio del médico tratante, enseñar con tacto, hablar directamente y hacer seguimiento. El trabajo de Lee, Pappius y Goldman, del mismo año, documentó que la falta de acuerdo sobre la pregunta reduce la utilidad de la interconsulta y que la comunicación directa la mejora. Salerno y colaboradores (2007) actualizaron esos principios para la práctica moderna, con énfasis en el comanejo, la comunicación por medios electrónicos y la necesidad de preguntar al solicitante qué tipo de participación espera. El modelo de las 5 C de Kessler y colaboradores ofrece una estructura validada para la llamada de interconsulta. En el Perú, la NTS N.° 139-MINSA/2018/DGAIN fija los requisitos de registro de la interconsulta dentro de la historia clínica.

Continúa el programa

Este tema forma parte del bloque «Historia clínica y comunicación» del Programa de Medicina Interna. Ayer revisamos las órdenes de no reanimar: cómo iniciar la conversación y documentarla. Mañana, día 30: el resumen de referencia y contrarreferencia entre niveles de atención, el documento que viaja con el paciente cuando sale de tu servicio.

Referencias

1. Goldman L, Lee T, Rudd P. Ten commandments for effective consultations. Arch Intern Med. 1983;143(9):1753-5.
2. Lee T, Pappius EM, Goldman L. Impact of inter-physician communication on the effectiveness of medical consultations. Am J Med. 1983;74(1):106-12.
3. Salerno SM, Hurst FP, Halvorson S, Mercado DL. Principles of effective consultation: an update for the 21st-century consultant. Arch Intern Med. 2007;167(3):271-5.
4. Kessler CS, Tadisina KK, Saks M, et al. The 5Cs of consultation: training medical students to communicate effectively in the emergency department. J Emerg Med. 2015;49(5):713-21.
5. Ministerio de Salud del Perú. NTS N.° 139-MINSA/2018/DGAIN: Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica. Resolución Ministerial N.° 214-2018/MINSA. Lima: MINSA; 2018.

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