Órdenes de no reanimar: conversación inicial y documentación | Medicina Interna · Día 28

Programa de Medicina Interna · R1 · Día 28 de 1 095 · Bloque: Historia clínica y comunicación

Son las tres de la mañana, la enfermera te llama porque el paciente de la cama 14 (82 años, cáncer de páncreas con metástasis hepáticas, hospitalizado por colangitis) está hipotenso y desaturando. Nadie habló con él ni con la familia sobre reanimación. Ahora tienes dos opciones malas: iniciar compresiones torácicas sobre un cuerpo frágil que casi con certeza no va a salir vivo del hospital, o tomar una decisión unilateral sin respaldo en la historia. Esa escena se evita con una conversación de quince minutos, hecha de día, con calma y bien documentada. De eso trata este tema.

Lo esencial

• La orden de no reanimar (ONR) indica una sola cosa: no iniciar reanimación cardiopulmonar si el paciente entra en paro. No significa suspender antibióticos, analgesia, oxígeno, fluidos ni cuidados de enfermería.
• La conversación se adelanta: al ingreso, en todo paciente con enfermedad avanzada, fragilidad marcada o pronóstico vital corto. No en el pasillo cuando ya está en paro.
• No se pregunta «¿quiere que hagamos todo?». Se exploran valores y objetivos, y el médico propone una recomendación coherente con ellos.
• Cuando la RCP no tiene posibilidad realista de éxito, el médico no está obligado a ofrecerla como si fuera una opción equivalente; sí está obligado a explicar la decisión y a cuidar la relación con la familia.
• La supervivencia global al alta tras un paro intrahospitalario ronda el 25 % en registros de países de altos ingresos y es mucho menor en pacientes con cáncer metastásico, sepsis o dependencia funcional previa.
• Lo que no está escrito no existe a las tres de la mañana: la nota debe decir quién participó, qué se habló, qué se decidió, qué tratamientos sí continúan y cuándo se revisa.

Qué es y qué no es una orden de no reanimar

La ONR es una indicación médica escrita que establece que, ante un paro cardiorrespiratorio, no se realizarán compresiones torácicas, desfibrilación, intubación de emergencia ni fármacos de reanimación. En la literatura anglosajona aparece como DNR (do not resuscitate) o, más preciso, DNACPR (do not attempt cardiopulmonary resuscitation). La palabra «intentar» importa: la RCP es un intento, con una probabilidad de éxito que en muchos de nuestros pacientes es muy baja.

Hay que separar tres conceptos que en la sala se mezclan:

• Orden de no reanimar. Se refiere solo al momento del paro.
• Limitación del esfuerzo terapéutico (o adecuación del esfuerzo terapéutico). Decisión de no iniciar o de retirar otras medidas: ventilación mecánica, vasopresores, diálisis, ingreso a UCI, transfusiones. Puede coexistir con la ONR o no.
• Cuidados paliativos. Enfoque activo centrado en el control de síntomas y la calidad de vida, que puede darse junto con tratamientos dirigidos a la enfermedad. Un paciente con ONR puede seguir recibiendo antibióticos por una neumonía, y uno sin ONR puede estar recibiendo cuidados paliativos.

El error más frecuente, documentado en estudios de varios países, es que la ONR se convierta en una etiqueta de «no tratar»: menos controles de signos vitales, menos interconsultas, retraso en antibióticos. Eso no es lo que se decidió y es una falla de calidad. Por eso, en la nota hay que escribir de forma explícita qué tratamientos continúan.

Por qué la conversación no se puede postergar: los números del paro intrahospitalario

Las familias, y muchos médicos jóvenes, tienen una imagen de la RCP sacada de la televisión, donde casi todos se recuperan. La realidad es otra. En la revisión de Andersen y colaboradores en JAMA (2019), basada sobre todo en el registro estadounidense Get With The Guidelines-Resuscitation, la supervivencia al alta tras un paro intrahospitalario en adultos fue cercana al 25 %, y una fracción de esos sobrevivientes queda con daño neurológico importante. No tenemos registros nacionales comparables en el Perú, y es razonable pensar que en hospitales con menos recursos, menos monitoreo y equipos de respuesta rápida incompletos, las cifras no son mejores.

Las probabilidades caen de forma marcada en ciertos grupos: cáncer metastásico o hematológico activo, sepsis, insuficiencia renal o hepática avanzada, dependencia total para las actividades básicas, demencia avanzada, hipotensión previa al paro y ritmos no desfibrilables. La escala GO-FAR (Ebell y colaboradores, JAMA Internal Medicine, 2013) se construyó justamente para estimar, con datos disponibles al ingreso, la probabilidad de sobrevivir al alta con buena función neurológica después de una RCP intrahospitalaria. Sus autores la plantean como apoyo para la conversación, no como sustituto del juicio clínico: sirve para poner un número realista sobre la mesa cuando la familia pregunta «doctor, ¿y si se le para el corazón?».

Hay que considerar también lo que la RCP le hace a un cuerpo frágil: fracturas costales y esternales son muy frecuentes en ancianos, y el desenlace más habitual en un paciente con enfermedad terminal que recibe RCP es morir en una UCI, intubado, lejos de su familia. Ese es el escenario que la mayoría de pacientes, cuando se les explica bien, no elige.

A quién y cuándo plantear la conversación

Una regla práctica que funciona en la sala de medicina es la llamada «pregunta sorpresa»: ¿te sorprendería que este paciente muriera en los próximos doce meses? Si la respuesta es no, la conversación sobre objetivos de cuidado y reanimación ya está indicada. No es una herramienta pronóstica precisa, pero sí un buen filtro para no olvidar a nadie.

Situaciones en las que deberías plantearla en las primeras 24 a 48 horas de hospitalización:

• Cáncer avanzado o metastásico, sobre todo con deterioro del estado funcional.
• Insuficiencia cardiaca en clase funcional IV o con hospitalizaciones repetidas en el último año.
• EPOC con oxígeno domiciliario, cirrosis descompensada, ERC en estadio 5 que no va a diálisis.
• Demencia avanzada, secuela de ACV con dependencia total, fragilidad marcada.
• Cualquier paciente que ingresa por una complicación grave y cuyo médico tratante duda de que tolere una estancia en UCI.
• Paciente que ya expresó antes, por escrito o de palabra, que no quiere medidas invasivas.

El momento ideal es con el paciente estable, en horario diurno, con tiempo y, si se puede, con el médico tratante o el residente mayor presente. La peor conversación es la de la madrugada, con el paciente en shock y el familiar que llegó corriendo. Si llegas a esa situación sin nada escrito, lo correcto en general es reanimar mientras aclaras, salvo signos de muerte evidente o una voluntad previa clara y documentada.

Quién decide: capacidad, autonomía y representante

El paciente capaz

Si el paciente tiene capacidad para decidir, la conversación es con él. La familia puede estar presente si él lo desea, pero la decisión es suya. Evaluar capacidad no es aplicar un minimental: es comprobar que entiende la información, la aprecia como aplicable a su situación, razona sobre las opciones y comunica una elección estable. Un paciente con delirium fluctuante puede tener momentos de lucidez en que sí puede participar; aprovéchalos.

En el Perú, la Ley General de Salud (Ley 26842) y la Ley 29414, que establece los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud, reconocen el derecho del paciente a recibir información veraz y a aceptar o rechazar un tratamiento. No existe, hasta donde sabemos, una ley específica que regule la orden de no reanimar ni las directivas anticipadas, por lo que en la práctica cada hospital la maneja con sus propios formatos y, en el mejor de los casos, con apoyo de su comité de ética. Revisa si tu establecimiento tiene una directiva interna: muchos la tienen y pocos residentes la conocen.

El paciente sin capacidad

Cuando el paciente no puede decidir, se busca al representante: el que él designó, y si no lo hay, el familiar más cercano según el orden que establecen la ley y la costumbre (cónyuge o conviviente, hijos mayores, padres, hermanos). La pregunta al representante no es «¿qué quiere usted?» sino «¿qué habría querido él si pudiera hablar ahora?». Ese cambio de pregunta (juicio sustitutivo) le quita al familiar el peso de «decidir la muerte» y lo coloca como portavoz del paciente, que es lo que corresponde.

Cuando la RCP no tiene sentido clínico

Las guías de ética del European Resuscitation Council (ERC 2025) sostienen que el equipo no está obligado a iniciar RCP cuando no hay posibilidad realista de beneficio, y que el foco debe estar en una decisión compartida y bien comunicada, no en pedirle a la familia que elija entre «todo» o «nada». En la práctica latinoamericana, donde las familias suelen esperar que el médico oriente, una recomendación clara y empática («le recomendamos no hacer maniobras de reanimación, y le vamos a explicar por qué») se recibe mejor que un menú de opciones. Si hay desacuerdo persistente, no se impone por la fuerza: se da tiempo, se busca una segunda opinión y se recurre al comité de ética.

La conversación paso a paso

Ayer revisamos el protocolo SPIKES para dar malas noticias; esta conversación se apoya en él, pero tiene una estructura propia. Una de las más usadas es REMAP, difundida por VitalTalk, que encaja bien en una sala de medicina. La adaptamos aquí con frases concretas.

1. Prepara el terreno

Revisa la historia, el pronóstico real y lo que ya se le dijo al paciente. Habla antes con el tratante para que el mensaje sea uno solo. Busca un lugar con sillas, apaga o silencia el teléfono, invita a quien el paciente quiera. Siéntate. Una conversación de este tipo hecha de pie y con prisa se recuerda mal y genera desconfianza.

2. Explora lo que saben (y reencuadra)

«¿Qué les han explicado los médicos sobre cómo está su papá?». Escucha. Muchas veces la familia sabe más de lo que pensabas, otras veces cree que el paciente está por irse de alta. Luego reencuadra: «Quisiera contarles cómo vemos nosotros la situación. La enfermedad ha avanzado y, aunque estamos tratando la infección, su cuerpo está cada vez más débil».

3. Espera la emoción y respóndela

Silencio. Llanto. Enojo. No llenes ese espacio con datos. Una frase de empatía («Me imagino que esto es muy difícil de escuchar») hace más que tres minutos de explicación técnica. Si respondes a la emoción con información, la información no entra.

4. Mapea valores y objetivos

Este es el núcleo. Preguntas que funcionan:

• «Si el tiempo fuera más corto de lo que esperamos, ¿qué sería lo más importante para él?»
• «¿Alguna vez habló de lo que querría si llegaba a estar muy grave?»
• «¿Hay algo que le daría miedo, o algo que no querría pasar?»
• «¿Qué le daba sentido a sus días antes de enfermar?»

Las respuestas suelen ser concretas: estar en casa, no sufrir, no estar «lleno de tubos», llegar a ver a un nieto. Eso es lo que vas a usar en el paso siguiente.

5. Alinea y recomienda

«Por lo que me cuentan, para él es muy importante no sufrir y estar acompañado. Con eso en mente, les recomiendo que, si su corazón se detiene, no hagamos maniobras de reanimación, porque en su situación es muy poco probable que funcionen y lo harían pasar por algo muy agresivo al final. Sí vamos a seguir con los antibióticos, el control del dolor y todo lo que lo mantenga cómodo».

Fíjate en tres cosas: la recomendación se apoya en los valores que la familia dijo, la razón médica se explica en una frase sin estadísticas abrumadoras, y se nombra de inmediato lo que sí se va a hacer. Esa última parte es la que evita la sensación de abandono.

6. Planifica y cierra

Resume lo acordado, pregunta si hay dudas, ofrece volver a hablar y deja claro quién es el contacto. Si la familia necesita tiempo, dáselo, pero fija cuándo vuelven a conversar. Mientras tanto, el estado de reanimación queda como estaba (reanimar), y eso también se documenta.

Frases que ayudan y frases que conviene evitar

Evita	Prefiere	Por qué
«¿Quieren que hagamos todo?»	«Queremos hacer todo lo que le ayude. Hablemos de qué cosas le ayudarían y cuáles no»	«Todo» suena a amor; «nada» suena a abandono. La pregunta obliga a elegir mal
«Ya no hay nada que hacer»	«No podemos curar la enfermedad, pero sí hay mucho que hacer para que esté cómodo»	Siempre hay algo que hacer
«¿Lo dejamos morir o lo reanimamos?»	«Si su corazón se detiene, les recomiendo permitir una muerte natural»	La familia no causa la muerte; la causa la enfermedad
«Retirar el tratamiento»	«Cambiar el objetivo del tratamiento hacia su comodidad»	No se retira el cuidado
Porcentajes en serie	«De cada diez pacientes como él, muy pocos saldrían vivos del hospital después de una reanimación»	Las frecuencias naturales se entienden mejor
«Firme aquí»	«Vamos a dejar escrito lo que conversamos para que todo el equipo lo sepa»	La firma no es el objetivo; el acuerdo sí

Cifras que se usan de verdad: qué escribir en la historia clínica

Una ONR mal documentada es casi tan peligrosa como no tenerla: el médico de guardia que no estuvo en la conversación no sabrá si confiar en ella, y un formulario sin contexto puede ser impugnado. Lo mínimo que debe tener la nota:

Elemento	Ejemplo de redacción
Fecha, hora y participantes	«28/10/2026, 11:30 h. Presentes: paciente, hija (Rosa, representante), Dr. X (tratante), R1 Y, enfermera Z»
Capacidad del paciente	«Paciente lúcido, comprende su situación y expresa elección estable» o «Paciente sin capacidad por encefalopatía; se conversa con representante»
Diagnóstico y pronóstico explicados	«Se explica cáncer de páncreas metastásico con colangitis; pronóstico de semanas a pocos meses»
Valores expresados	«Refiere que lo prioritario es no sufrir y estar acompañado; no desea ventilación mecánica»
Decisión	«Orden de no reanimar: no RCP, no desfibrilación, no intubación en caso de paro»
Lo que sí continúa	«Continúa antibiótico, analgesia, oxígeno por cánula, fluidos, controles habituales»
Otras limitaciones (si las hay)	«No ingreso a UCI. No vasopresores» (solo si se conversó)
Revisión	«Revaluar ante cambio clínico relevante, cirugía o traslado»

Además de la nota, la orden debe aparecer en la hoja de indicaciones médicas del día, en el kárdex de enfermería y en la hoja de pase de guardia (el SBAR del día 25 incluye el estado de reanimación por una razón). Si el hospital usa un formulario específico, se llena, pero el formulario no reemplaza la nota narrativa.

Situaciones especiales

Las «órdenes parciales»

«Intubar pero no hacer compresiones» o «solo medicamentos, sin choque» son combinaciones que aparecen en algunos formularios. Tienen poco sentido fisiológico durante un paro: una RCP a medias no aumenta la supervivencia y sí prolonga un proceso ineficaz. Distinto es decidir de antemano medidas para situaciones que no son paro, como «sí ventilación no invasiva, no intubación» en un paciente con EPOC, que es una limitación razonable y frecuente.

Procedimientos y cirugía

La ONR no se suspende de forma automática al entrar a sala de operaciones o a un procedimiento con sedación, pero sí debe revisarse con el paciente o su representante, porque un paro durante la anestesia tiene causas y pronóstico distintos. La decisión revisada se documenta antes del procedimiento.

Traslados y contrarreferencias

Si el paciente se traslada a otro servicio u hospital, la ONR y la nota que la sustenta deben viajar con él. En nuestro sistema, la hoja de referencia rara vez lo menciona, y el resultado es un paciente con ONR que llega a la emergencia de otro hospital y es intubado. El día 30 veremos el resumen de referencia y contrarreferencia: el estado de reanimación es uno de sus datos obligatorios.

Desacuerdo dentro de la familia

Es frecuente que llegue el hijo que vive lejos y cuestione lo acordado. No lo tomes como un ataque: suele ser culpa o información incompleta. Repite la conversación con él, idealmente con el mismo equipo. Si el paciente tenía capacidad cuando decidió, su decisión prevalece. Si el desacuerdo no se resuelve, el comité de ética del hospital es el espacio adecuado.

Cuando el paciente pide RCP y el equipo cree que no servirá

Aquí la recomendación es no forzar ni ceder sin conversar. Explora qué espera de la reanimación, corrige expectativas y busca acuerdos parciales (por ejemplo, sobre UCI o ventilación). Las guías del ERC recomiendan que, cuando el equipo considera que la RCP sería inútil, la decisión se explique con claridad y que se ofrezca una segunda opinión. En la práctica, si el tiempo lo permite, vale más una segunda conversación que una orden firmada a disgusto.

Perlas y errores frecuentes

• La ONR no es una orden de «no tratar». Si al día siguiente el paciente tiene fiebre, se le busca el foco y se le trata como a cualquier otro.
• No delegues la conversación en el interno ni en enfermería. La lidera un médico que conoce el caso.
• No conviertas la conversación en un consentimiento informado de procedimiento. No se pide permiso para no hacer algo inútil; se busca un acuerdo sobre objetivos.
• Pregunta siempre por directivas previas: a veces el paciente lo dejó escrito, se lo dijo a su médico de cabecera o al párroco.
• La ONR es revisable. Si el paciente mejora mucho o cambia su opinión, se actualiza y se documenta.
• Una ONR firmada en un ingreso anterior no se aplica de forma automática en el siguiente; se reconfirma.
• Pon el estado de reanimación en la primera línea del pase de guardia. Es el dato que más necesita quien atiende de noche.

Qué dice la guía

Las guías del European Resuscitation Council 2025 sobre ética en reanimación (Raffay y colaboradores, Resuscitation, 2025) proponen un enfoque centrado en el paciente: planificación anticipada de cuidados, decisiones compartidas que reflejen los valores del paciente, comunicación honesta con la familia y documentación clara y accesible de las decisiones de no reanimar. Reconocen que el equipo no tiene obligación de ofrecer RCP cuando no hay beneficio realista y piden que esa decisión se explique y se registre. Las guías de la American Heart Association sobre reanimación, en su sección de ética, van en la misma dirección. En el Perú, el marco legal general está dado por la Ley General de Salud y la Ley 29414, que garantizan el derecho a la información y a aceptar o rechazar tratamientos; la regulación operativa de la ONR depende de cada institución.

Continúa el programa

Este tema pertenece al bloque «Historia clínica y comunicación» del Programa de Medicina Interna. Ayer vimos el consentimiento informado antes de un procedimiento invasivo, que comparte con este tema la idea de que informar es un proceso y no una firma. Mañana, día 29: la interconsulta médica y cómo redactar con claridad la pregunta clínica y los datos relevantes.

Referencias

1. Raffay V, Wittig J, Bossaert L, Djakow J, Djärv T, Estella García Á, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2025 Ethics in Resuscitation. Resuscitation. 2025;215:110734. doi:10.1016/j.resuscitation.2025.110734
2. Andersen LW, Holmberg MJ, Berg KM, Donnino MW, Granfeldt A. In-hospital cardiac arrest: a review. JAMA. 2019;321(12):1200-10. doi:10.1001/jama.2019.1696
3. Ebell MH, Jang W, Shen Y, Geocadin RG. Development and validation of the Good Outcome Following Attempted Resuscitation (GO-FAR) score to predict neurologically intact survival after in-hospital cardiopulmonary resuscitation. JAMA Intern Med. 2013;173(20):1872-8. doi:10.1001/jamainternmed.2013.10037
4. Childers JW, Back AL, Tulsky JA, Arnold RM. REMAP: a framework for goals of care conversations. J Oncol Pract. 2017;13(10):e844-50. doi:10.1200/JOP.2016.018796
5. Congreso de la República del Perú. Ley 29414, Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud. Diario Oficial El Peruano; 2 de octubre de 2009.

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