Palpación torácica: expansibilidad y frémito vocal

La palpación torácica es el paso que más colegas saltan y el que mejor paga cuando se hace bien: dos manos simétricas sobre la pared costal discriminan un derrame pleural con una razón de verosimilitud positiva de 8,14, y su concordancia entre observadores (kappa 0,85) está entre las más altas de toda la semiología respiratoria. La expansibilidad torácica y el frémito vocal no compiten con la ecografía: la preceden, la indican y la interpretan. En un primer nivel donde la sonda llega tarde o no llega, saber que una expansibilidad asimétrica multiplica por ocho la probabilidad de líquido pleural cambia la conducta en esa misma consulta. Esta guía desarma la maniobra paso a paso y pone cada hallazgo frente a su LR.

Puntos clave

• Expansibilidad asimétrica para derrame pleural: sensibilidad 74 % (IC 95 % 60–84), especificidad 91 % (86–94), LR+ 8,14 (5,25–12,71) y LR− 0,29 (0,18–0,43) en 278 pacientes hospitalizados (Kalantri, Respir Med 2007).
• Frémito vocal disminuido: sensibilidad 82 % (70–91), especificidad 86 % (80–90), LR+ 5,67 (4,04–8,01) y LR− 0,21 (0,12–0,35): es el hallazgo palpatorio más útil para descartar derrame.
• Reproducibilidad alta: kappa 0,85 para expansibilidad y 0,86 para frémito vocal, con dos examinadores ciegos entre sí. Palpar bien es más reproducible que auscultar bien.
• Para neumonía en pacientes con tos aguda, la expansibilidad asimétrica tiene sensibilidad de solo 5 % pero especificidad de 100 %, con LR+ 44,1: casi nunca está presente, pero cuando aparece, sella el diagnóstico.
• En el modelo multivariado, la expansibilidad asimétrica (OR ajustado 5,22; 2,06–13,23) y la matidez a la percusión (OR ajustado 12,80; 4,23–38,70) fueron los únicos predictores independientes, con AUC 0,88.
• Tras una intubación orotraqueal, el movimiento asimétrico de la pared tiene especificidad del 98 % y LR+ 15,8 para intubación selectiva del bronquio principal derecho.
• Límite duro: el examen clínico no basta para elegir el sitio de punción. La ecografía corrigió un sitio inadecuado en 15 % de los casos y evitó la punción accidental de un órgano en 10 % (Diacon, Chest 2003).

¿Por qué la mano detecta lo que el pulmón esconde?

La pared torácica transmite dos cosas distintas: movimiento y vibración. El movimiento depende de que el pulmón subyacente se expanda y arrastre la pleura parietal; cualquier interfaz que desacople ambas hojas —líquido, aire, fibrosis— reduce la excursión de ese hemitórax. La vibración depende de que el sonido laríngeo viaje por un parénquima aireado y acoplado a la pared.

De ahí la regla física que ordena todo el capítulo: el líquido y el aire pleural son malos conductores de las frecuencias bajas de la voz y disminuyen el frémito, mientras que la consolidación —alvéolo lleno de exudado pero bronquio permeable— se comporta como un medio sólido y continuo que aumenta la transmisión. Es la misma física que explica la broncofonía y la pectoriloquia áfona. Por eso el frémito disminuido y el frémito aumentado no son grados de un mismo signo, sino señales de dos síndromes opuestos, y por eso el hallazgo solo se interpreta comparando puntos simétricos: la intensidad basal del frémito varía con el grosor de la pared, el tono de la voz y el sexo del paciente, de modo que el único dato fiable es la asimetría.

Técnica de la palpación torácica paso a paso

Palpe con el paciente sentado, tórax descubierto, respirando por la boca a volumen corriente y luego a capacidad vital. Use siempre las dos manos en espejo, compare puntos homólogos y recorra el tórax de arriba abajo en tres niveles: vértices, campos medios y bases. Cada maniobra se repite al menos dos ciclos respiratorios antes de concluir.

Expansibilidad de vértices

Por detrás del paciente, apoye las manos sobre los hombros con los pulgares paralelos a la columna, a la altura de la primera vértebra dorsal, y los dedos sobre las fosas supraclaviculares. Pida una inspiración profunda y observe si ambos pulgares se separan por igual de la línea media. La asimetría en vértices orienta a patología apical: tuberculosis fibrocaseosa, paquipleuritis, tumor del sulcus.

Expansibilidad de bases

Esta es la maniobra con rendimiento demostrado. Coloque las manos abrazando las parrillas costales inferiores, con los pulgares enfrentados a la altura de la décima costilla y un pliegue de piel laxo entre ellos. Pida inspiración máxima: los pulgares deben desplazarse de forma simétrica y el pliegue debe deshacerse por igual a ambos lados. Un retraso o una menor amplitud unilateral es el hallazgo que alcanza LR+ 8,14 para derrame pleural.

Cirtometría torácica

Cuando el seguimiento importa —espondiloartritis axial, secuelas de empiema, rehabilitación respiratoria— objetive la excursión con cinta métrica a nivel de la cuarta articulación condroesternal (axilar) y de la décima costilla (basal), midiendo en espiración máxima y en inspiración máxima. El valor aislado es poco discriminante y depende de edad, sexo y antropometría; su utilidad está en la tendencia intraindividual, no en un umbral universal. Registre la cifra en centímetros en la historia para que el próximo clínico pueda comparar.

Frémito vocal (vibraciones vocales)

Apoye la cara cubital de ambas manos —o la palma completa— sobre puntos simétricos y pida al paciente que repita con voz grave y constante «treinta y tres» o «un, uno». Recorra regiones supraescapular, interescapular e infraescapular, y luego las caras laterales y anteriores. No cambie la presión de la mano entre un lado y otro: la presión modifica la percepción tanto como la patología. Si duda, intercambie las manos de lado y repita; la asimetría real se mantiene.

Palpación de la pared: enfisema, crepitación y dolor

Complete con la palpación de la pared propiamente dicha: crepitación en nieve del enfisema subcutáneo (neumotórax, barotrauma, rotura de vía aérea), dolor a la presión digital sobre un arco costal, frote pleural palpable y posición de la tráquea en la escotadura esternal. La hipersensibilidad de la pared torácica merece una advertencia: en dolor torácico agudo no traumático su presencia tiene LR 0,3 para infarto, es decir, reduce la probabilidad, pero no la lleva a cero y no autoriza a suspender el electrocardiograma.

Interpretación de los hallazgos: tabla de rendimiento diagnóstico

La palpación rinde cuando se lee en bloque con la percusión y la auscultación del mismo hemitórax. Estos son los números que debería tener en la cabeza al pie de la cama:

Hallazgo	Significado (diagnóstico objetivo)	LR+	LR−	Comentario
Expansibilidad asimétrica en bases	Derrame pleural	8,14 (5,25–12,71)	0,29 (0,18–0,43)	Kappa 0,85. Predictor independiente (OR ajustado 5,22)
Expansibilidad asimétrica	Neumonía (tos aguda)	44,1	No significativo	Especificidad 100 % con sensibilidad de solo 5 %
Frémito vocal disminuido	Derrame pleural	5,67 (4,04–8,01)	0,21 (0,12–0,35)	Kappa 0,86. El mejor de la palpación para descartar
Matidez a la percusión comparada	Derrame pleural	4,82 (3,61–6,46)	0,13 (0,06–0,26)	OR ajustado 12,80. Complemento obligado de la palpación
Murmullo vesicular disminuido o ausente	Derrame pleural	5,24 (3,86–7,17)	0,15 (0,07–0,28)	Kappa 0,89, el más reproducible de la serie
Percusión auscultatoria anormal	Derrame pleural	3,88 (2,62–5,67)	0,49 (0,35–0,65)	Añade poco sobre la percusión convencional
Hipersonoridad a la percusión	Obstrucción crónica al flujo aéreo (EPOC)	7,3	0,8	El contrapunto: aire atrapado, no líquido
Movimiento asimétrico tras intubación	Intubación del bronquio principal derecho	15,8	0,6	Especificidad 98 %. Palpe el tórax antes de pedir la radiografía

Lea la tabla en clave bayesiana. Con una prevalencia del 21 % de derrame en una sala de medicina interna, una expansibilidad asimétrica lleva la probabilidad posprueba por encima del 68 %, territorio en el que ya está indicada la imagen. Y la expansibilidad simétrica con frémito conservado la baja a cerca del 7 %, suficiente para redirigir la hipótesis hacia insuficiencia cardíaca, embolia o enfermedad intersticial. Ese es el servicio que presta la palpación: mover la probabilidad lo bastante para cambiar el siguiente paso. Si quiere el marco completo de la secuencia inspección-palpación-percusión-auscultación, está desarrollado en la guía de semiología respiratoria y examen físico del tórax.

Errores frecuentes

• Palpar con una sola mano. El signo con LR+ 8,14 es la asimetría; sin comparación simultánea no hay hallazgo, solo impresión.
• Cambiar la presión entre lados. Una mano que aprieta más percibe más frémito. Mantenga la misma superficie de contacto y, si duda, cruce las manos y repita.
• Interpretar el frémito en valor absoluto. Es fisiológicamente más intenso en voces graves y en paredes delgadas; un frémito «débil» bilateral en una mujer con mamas voluminosas no es patología.
• Olvidar el frémito aumentado. Buscar solo la disminución hace perder la consolidación, donde el signo va en la dirección contraria.
• Pedir «respire profundo» sin verificar. El dolor pleurítico o costal limita la inspiración y produce una asimetría antálgica que imita al derrame; explore también la pared.
• Puncionar guiado solo por la palpación. El examen físico elige mal el sitio en 15 % de los casos; el riesgo sube con derrames pequeños y con loculación en la radiografía (riesgo relativo 7,8).

Caso clínico: disnea en un paciente cardiometabólico

Varón de 64 años, diabetes tipo 2 de 15 años, hipertensión, enfermedad renal crónica estadio 3b e insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. Acude por disnea progresiva de dos semanas, ortopnea y aumento de 4 kg. Está taquipneico a 26/min, con ingurgitación yugular y edema bimaleolar; usted asume congestión y piensa en subir el diurético y nada más.

Al palpar, sin embargo, la expansibilidad basal es claramente menor en el hemitórax derecho y el frémito vocal está abolido desde el ángulo de la escápula hacia abajo del mismo lado, con matidez franca en esa zona. El izquierdo es normal. Esa combinación —tres signos concordantes en un solo hemitórax— no corresponde a congestión difusa: con LR+ 8,14, 5,67 y 4,82 actuando sobre una probabilidad basal ya elevada, el derrame pleural derecho pasa a ser prácticamente seguro y queda abierta la pregunta de si es un trasudado por congestión o algo más.

La radiografía confirma derrame derecho con velamiento de dos tercios y la ecografía a pie de cama muestra líquido anecoico sin loculación, útil además para marcar el punto de punción. La toracocentesis diagnóstica orienta a trasudado y el paciente responde a diuréticos intravenosos. La palpación no cambió el diagnóstico final, cambió el itinerario: convirtió «otro descompensado más» en una exploración lateralizada que exigía imagen el mismo día. El patrón de congestión sistémica que acompaña a este cuadro está detallado en la semiología de la falla ventricular derecha y el cor pulmonale.

Preguntas frecuentes

¿Qué significa una expansibilidad torácica disminuida de un solo lado?

Significa que el pulmón de ese lado no se expande o no arrastra la pleura parietal. Las causas son derrame pleural, neumotórax, atelectasia, consolidación extensa, paquipleuritis y dolor pleurítico o costal que limita la inspiración. En pacientes hospitalizados con síntomas respiratorios, el hallazgo multiplica por ocho la probabilidad de derrame pleural.

¿Cómo se explora el frémito vocal paso a paso?

Apoye la cara cubital de ambas manos sobre puntos simétricos del tórax, pida al paciente que repita «treinta y tres» con voz grave y constante, y compare la vibración percibida lado a lado en región supraescapular, interescapular, infraescapular y caras laterales. Mantenga idéntica presión en ambas manos y repita invirtiéndolas si hay duda.

¿Qué diferencia hay entre frémito vocal aumentado y disminuido?

El frémito disminuido indica una interfaz que desacopla el pulmón de la pared: líquido pleural, aire pleural, obstrucción bronquial o pared muy gruesa. El frémito aumentado indica parénquima consolidado con bronquio permeable, que transmite mejor la voz: es el signo de la condensación neumónica y acompaña a la broncofonía y la pectoriloquia áfona.

¿Sirve todavía la palpación torácica si tengo ecógrafo?

Sí, con roles distintos. La palpación decide a quién y cuándo se le pone la sonda, y su reproducibilidad es alta (kappa 0,85–0,86). La ecografía decide dónde se punciona: el examen clínico selecciona un sitio inadecuado en 15 % de los casos y la imagen evitó punciones accidentales de órganos en 10 %.

¿Qué hacer si el paciente tiene obesidad y no se palpa nada?

El panículo atenúa el frémito de forma bilateral y simétrica, así que el dato sigue siendo la asimetría, no la intensidad. Aumente la superficie de contacto usando la palma completa, explore en sedestación con los brazos cruzados hacia delante y baje el umbral para pedir imagen. Las estrategias completas están en el examen físico en obesidad y cómo superar sus limitaciones.

Conclusión

Mañana, en la consulta, cambie tres cosas. Primero, palpe siempre con las dos manos y en tres niveles: el hallazgo no es la intensidad, es la asimetría, y por eso una sola mano desperdicia el mejor LR de la exploración respiratoria. Segundo, lea la tríada palpación-percusión-auscultación como un bloque del mismo hemitórax: expansibilidad asimétrica más frémito abolido más matidez concordantes en un lado hacen el derrame pleural casi seguro y justifican imagen el mismo día. Tercero, escriba en la historia lo que palpó y en qué nivel, en lugar de «murmullo vesicular conservado»: un registro comparable es lo que convierte un hallazgo aislado en seguimiento. Y guarde el límite: la palpación indica la ecografía, nunca la reemplaza para puncionar.

Referencias

• Kalantri S, Joshi R, Lokhande T, Singh A, Morgan M, Colford JM Jr, Pai M. Accuracy and reliability of physical signs in the diagnosis of pleural effusion. Respir Med. 2007;101(3):431-438. Texto en Respiratory Medicine (ScienceDirect)
• Wong CL, Holroyd-Leduc J, Straus SE. Does this patient have a pleural effusion? JAMA. 2009;301(3):309-317. Serie The Rational Clinical Examination. Registro en PubMed
• McGee S. Evidence-Based Physical Diagnosis. 5.ª ed. Elsevier. Capítulo de palpación y percusión del tórax (cuadros de medicina basada en evidencia 29.1 y 29.2). Ficha del libro en Elsevier
• Diacon AH, Brutsche MH, Solèr M. Accuracy of pleural puncture sites: a prospective comparison of clinical examination with ultrasound. Chest. 2003;123(2):436-441. Registro en PubMed
• Shellenberger RA, Balakrishnan B, Avula S, Ebel A, Shaik S. Diagnostic value of the physical examination in patients with dyspnea. Cleve Clin J Med. 2017;84(12):943-950. Texto en Cleveland Clinic Journal of Medicine
• British Thoracic Society. BTS Guideline on Pleural Disease (2023): recomendaciones vigentes sobre el abordaje del derrame pleural y el papel de la ecografía torácica. Guía en la British Thoracic Society

---

Suscríbete a MedicinaCardiometabolica.com

Si este contenido te resultó útil en la práctica, la suscripción te da acceso a:

• Colección de libros de medicina (~18 GB) para descargar y consultar cuando la necesites.
• Resúmenes de papers acompañados del artículo original, para leer la evidencia sin intermediarios.
• Directorio de ensayos clínicos organizado por fármaco, para encontrar la evidencia en segundos.

Suscríbete aquí: https://buymeacoffee.com/drjorgerojas

Canal de WhatsApp: https://whatsapp.com/channel/0029Va7vklnGE56pBLD1Pj0m

---

Aviso médico. Este contenido tiene fines exclusivamente educativos y está dirigido a profesionales de la salud. No sustituye el juicio clínico ni la evaluación individualizada de cada paciente. Las dosis, indicaciones y recomendaciones deben verificarse siempre con las fuentes primarias citadas y adaptarse al contexto clínico y a la normativa vigente en cada país.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com