Cor pulmonale: semiología de la falla derecha

El cor pulmonale sigue siendo uno de esos diagnósticos que llegan tarde: el paciente con EPOC vuelve por tercera vez con edemas y nadie examinó la yugular con el método correcto. La semiología de la falla derecha no es un adorno histórico, pero tampoco todos sus signos valen lo mismo: unas yugulares elevadas por encima de 8 cmH₂O tienen una LR+ de 9,7, mientras que un P2 reforzado aislado arroja una LR+ de 1,50 cuyo intervalo de confianza cruza el 1. Este post ordena qué buscar, en qué orden y con qué rendimiento diagnóstico real, desde la presión venosa yugular hasta el signo de Kussmaul y el reflujo abdominoyugular. La diferencia entre un internista que detecta hipertensión pulmonar en consulta y uno que espera el ecocardiograma está en estos cinco minutos de examen.

Puntos clave

• Las yugulares elevadas por encima de 8 cmH₂O rinden LR+ 9,7 y LR− 0,3; por encima de 12 cmH₂O suben a LR+ 10,4 y LR− 0,1.
• El reflujo abdominoyugular con ascenso sostenido ≥3 cm tiene LR+ 8,0 y LR− 0,3, y es el signo venoso con mejor concordancia interobservador: kappa 0,92.
• El signo de Kussmaul en infarto de ventrículo derecho alcanza sensibilidad 62,5% (IC 95% 44,6–77,5) y especificidad 90% (73,0–96,8), con LR+ 5,8 (2,5–13,3) y LR− 0,2 (0,1–0,8) en 8 estudios y 469 pacientes.
• Para detectar hipertensión pulmonar, la PVY >3 cm sobre el ángulo esternal es el mejor signo aislado: LR+ 2,47 (1,41–4,33) y LR− 0,42 (0,31–0,57); el levantamiento paraesternal del VD da LR+ 2,12 (1,01–4,47).
• El P2 palpable no discrimina (LR+ 0,87; IC 0,54–1,43): es un signo que conviene abandonar como criterio aislado.
• La hipertensión pulmonar severa aparece en solo el 1–4% de los pacientes con EPOC, pero baja la supervivencia a 5 años de 78,6% a 48,1%, con HR 1,85 (1,15–2,99) ajustado por edad y sexo.
• La definición vigente de hipertensión pulmonar (ESC/ERS 2022) es PAPm >20 mmHg en reposo; la hipertensión arterial pulmonar añade RVP >2 unidades Wood y PAWP ≤15 mmHg.

Por qué se produce el cor pulmonale: la fisiopatología que explica cada signo

El cor pulmonale es la claudicación del ventrículo derecho secundaria a una enfermedad del parénquima pulmonar, de la vasculatura o de la ventilación. El VD es una bomba de volumen, no de presión: su pared libre mide 3–5 mm y tolera mal un aumento brusco de la poscarga. Cuando la resistencia vascular pulmonar sube de forma sostenida, el VD primero se hipertrofia y luego se dilata, el anillo tricuspídeo pierde coaptación y aparece insuficiencia tricuspídea funcional.

Toda la semiología derecha deriva de dos consecuencias de ese fallo. La primera es la transmisión retrógrada de la presión al sistema venoso: aurícula derecha, cavas, yugulares, hígado, peritoneo y tejido celular subcutáneo. De ahí la PVY elevada, la hepatomegalia congestiva, el reflujo abdominoyugular positivo, la ascitis y el edema. La segunda es la interdependencia ventricular: el septo compartido y el pericardio inextensible hacen que un VD sobrecargado desplace el septo hacia la izquierda y reduzca el llenado del VI, lo que explica el gasto cardíaco bajo con presiones de llenado altas y el signo de Kussmaul cuando el VD ya no acepta el retorno venoso que la inspiración le ofrece.

Ese es el punto que ordena la exploración: en la falla derecha se examina el continente venoso antes que el corazón. Si vienes de revisar la auscultación cardíaca de ruidos, soplos y maniobras, aquí el estetoscopio pasa a segundo plano: el cuello y el abdomen rinden más que el foco tricuspídeo.

¿Cómo se explora la falla derecha paso a paso?

Se explora en cuatro tiempos y en este orden: presión venosa yugular con el tronco a 30–45°, reflujo abdominoyugular con compresión sostenida 10 segundos, búsqueda del signo de Kussmaul durante la inspiración tranquila y, por último, palpación paraesternal izquierda y del hígado. El orden importa porque la compresión abdominal modifica la columna yugular que acabas de medir.

1. Presión venosa yugular

Coloca al paciente a 30–45°, con la cabeza girada ligeramente al lado contrario y el cuello sin tensión, e ilumina de forma tangencial. Identifica la yugular interna derecha (pulsación ondulante, no palpable, que colapsa en inspiración) y localiza el punto más alto de oscilación. Mide la distancia vertical hasta el ángulo esternal de Louis y súmale 5 cm: ese es tu estimado de presión en la aurícula derecha. Un valor >3 cm sobre el ángulo esternal (es decir, >8 cmH₂O) ya es anormal. La técnica detallada y los errores que la falsean están en la guía de presión venosa yugular y su técnica correcta de medición.

2. Reflujo abdominoyugular

Con el paciente en la misma posición y respirando por la boca de forma tranquila (para evitar un Valsalva involuntario), aplica con la palma una presión firme y constante sobre el mesogastrio o el hipocondrio derecho durante 10 segundos. Observa la columna yugular: un ascenso sostenido de al menos 3 cm que se mantiene durante toda la compresión y cae al soltar es positivo. Un ascenso transitorio de uno o dos segundos no cuenta. Este es el signo con mejor reproducibilidad de todo el examen cardiovascular (kappa 0,92), y por eso vale la pena hacerlo bien.

3. Signo de Kussmaul

Observa la yugular durante varios ciclos de inspiración espontánea y tranquila, sin pedir maniobras forzadas. Lo normal es que la columna descienda al inspirar, porque la presión intratorácica negativa facilita el retorno. Si en lugar de bajar asciende o se mantiene, el signo es positivo: el ventrículo derecho no puede acomodar el volumen extra que le llega. Clásico de la pericarditis constrictiva, pero también presente en el infarto de VD y en la hipertensión pulmonar avanzada; el signo de Kussmaul y su diagnóstico diferencial merece capítulo propio.

4. Palpación paraesternal y hepática

Apoya la base de la mano en el borde paraesternal izquierdo bajo (3.º a 5.º espacio) durante la espiración mantenida: un levantamiento sistólico sostenido indica sobrecarga de presión del VD. Después palpa el hígado buscando hepatomegalia de borde liso y doloroso a la presión, y comprueba si hay pulsatilidad sistólica (sugiere insuficiencia tricuspídea significativa). Termina buscando ascitis y edema, y recuerda que en el paciente con EPOC e hiperinsuflación el VD queda cubierto por pulmón y el levantamiento puede desaparecer aunque exista sobrecarga.

Interpretación de los hallazgos: qué cambia cada signo

La tabla resume el rendimiento diagnóstico publicado. Fíjate en el patrón: los signos venosos bien medidos son potentes para confirmar congestión, pero ninguno descarta por sí solo, y los signos auscultatorios de hipertensión pulmonar son mucho más débiles de lo que sugiere la enseñanza clásica.

Hallazgo	Significado	LR+	LR−	Comentario
Yugulares >8 cmH2O	Presión venosa central elevada	9,7	0,3	El signo venoso más útil; kappa muy variable (0,08–0,81) según entrenamiento
Yugulares >12 cmH2O	Congestión venosa marcada	10,4	0,1	A este umbral, su ausencia sí ayuda a descartar
Reflujo abdominoyugular ≥3 cm	Presión de llenado elevada	8,0	0,3	Kappa 0,92: el hallazgo más reproducible del examen cardiovascular
Signo de Kussmaul	VD que no acepta el retorno venoso	5,8 (2,5–13,3)	0,2 (0,1–0,8)	Datos en infarto de VD (S 62,5%, E 90%); extrapolar con cautela a cor pulmonale
PVY >3 cm sobre ángulo esternal	Sospecha de hipertensión pulmonar	2,47 (1,41–4,33)	0,42 (0,31–0,57)	Mejor signo aislado para HP; validado en población de alta probabilidad pretest
Levantamiento paraesternal del VD	Sobrecarga de presión del VD	2,12 (1,01–4,47)	0,76 (0,64–0,90)	IC roza el 1; desaparece con hiperinsuflación
P2 reforzado	Presión pulmonar elevada	1,50 (0,96–2,33)	0,65 (0,49–0,86)	No discrimina aislado: el IC incluye el 1 y no hay criterio estandarizado
P2 palpable	—	0,87 (0,54–1,43)	1,08 (0,80–1,43)	Sin valor diagnóstico; candidato a abandonarse
Tercer ruido (S3)	Presión de llenado elevada	Muy variable	≈1	En atención primaria S 4,3% y E 99,8%: si lo oyes vale, si no lo oyes no descarta. Kappa −0,17 a 0,84

Dos lecturas prácticas. Primero: con dos o tres signos venosos positivos (PVY alta + reflujo abdominoyugular + Kussmaul) la probabilidad postest de congestión derecha es lo bastante alta como para tratar mientras esperas el ecocardiograma. Segundo: la ausencia de todos ellos no descarta disfunción derecha, sobre todo si la fracción de eyección está preservada —en el ensayo I-PRESERVE la PVY elevada tuvo una sensibilidad de apenas 8% en insuficiencia cardíaca con FE preservada—. Para traducir estos hallazgos en decisiones de volumen y perfusión, conviene cruzarlos con los perfiles hemodinámicos de húmedo/seco y frío/caliente.

En contexto latinoamericano, donde el ecocardiograma puede tardar semanas en el primer nivel, este examen es el que decide a quién se le gestiona el estudio con prioridad. Y cuando el eco llega, interpreta su estimación con criterio: en la cohorte de Kovacs, una PAPs ≥56 mmHg para detectar hipertensión pulmonar severa en EPOC tuvo sensibilidad 86% pero especificidad de solo 64%, con limitaciones reconocidas en enfisema.

Errores frecuentes

• Medir la yugular a 90° o en decúbito plano. A 90° la columna se esconde tras la clavícula y subestimas; en decúbito plano todos parecen congestivos. El tronco va a 30–45°.
• Confundir la yugular externa con la interna o tomar por venosa una pulsación carotídea. La venosa es ondulante, no palpable, se oblitera con presión suave y varía con la posición.
• Soltar la compresión abdominal antes de 10 segundos. El criterio es ascenso sostenido ≥3 cm; un pico fugaz es un falso positivo.
• Pedir inspiración forzada para buscar Kussmaul. Un esfuerzo inspiratorio máximo, o un Valsalva encubierto, genera artefactos. Se observa la respiración espontánea tranquila.
• Atribuir el edema bilateral al corazón por defecto. En el paciente cardiometabólico compiten la insuficiencia venosa crónica, los calcioantagonistas dihidropiridínicos, la hipoalbuminemia y la enfermedad renal. El edema sin PVY elevada apunta a otra causa.
• Dar por descartado el cor pulmonale porque el P2 no está reforzado. Con LR− 0,65 y un IC que cruza el 1, ese hallazgo prácticamente no mueve la probabilidad.

Caso clínico

Varón de 64 años, exfumador de 40 paquetes-año, con EPOC GOLD 3, diabetes tipo 2 de 12 años e IMC 33. Acude por disnea progresiva de dos meses y edema de miembros inferiores que atribuyó a la amlodipina. En consulta previa se le había indicado furosemida sin examen venoso documentado.

En la exploración, a 45°, la columna yugular oscila 6 cm por encima del ángulo esternal (≈11 cmH₂O). La compresión del hipocondrio derecho durante 10 segundos produce un ascenso sostenido de 4 cm: reflujo abdominoyugular positivo. Durante la inspiración tranquila la columna no desciende: Kussmaul presente. Hay hepatomegalia de 4 cm, dolorosa, sin pulsatilidad clara; el levantamiento paraesternal es dudoso por la hiperinsuflación y el P2 no se percibe reforzado. Edema con fóvea hasta rodillas, saturación 88% al aire ambiente.

Tres signos venosos positivos con LR+ de 10,4, 8,0 y 5,8 llevan la probabilidad de congestión derecha a un terreno donde esperar no es una opción. Se solicita ecocardiograma prioritario, gasometría y BNP, se mantiene el diurético con control de función renal y potasio, se suspende la amlodipina y se inicia evaluación de oxigenoterapia domiciliaria. El eco confirma VD dilatado con PAPs estimada de 58 mmHg e insuficiencia tricuspídea moderada. El diagnóstico —cor pulmonale sobre EPOC avanzada— estaba completo antes de la primera imagen; el examen solo necesitaba hacerse.

Preguntas frecuentes

¿Qué es el cor pulmonale y en qué se diferencia de la insuficiencia cardíaca derecha?

El cor pulmonale es la disfunción del ventrículo derecho causada por enfermedad pulmonar, vascular pulmonar o de la ventilación. La insuficiencia cardíaca derecha es el término amplio: incluye además las causas izquierdas, valvulares y pericárdicas. En la práctica, cor pulmonale implica que el pulmón es el órgano culpable y el corazón, la víctima.

¿Cuál es el mejor signo clínico de falla derecha?

La presión venosa yugular medida con técnica correcta. Por encima de 12 cmH₂O alcanza LR+ 10,4 y LR− 0,1, los mejores valores de todo el examen. El reflujo abdominoyugular la complementa con LR+ 8,0 y, sobre todo, con la mejor concordancia interobservador documentada: kappa 0,92.

¿Qué significa un signo de Kussmaul positivo?

Que el ventrículo derecho no puede acomodar el aumento de retorno venoso de la inspiración. Es característico de la pericarditis constrictiva, pero también aparece en el infarto de ventrículo derecho —donde rinde LR+ 5,8 (IC 95% 2,5–13,3)— y en la hipertensión pulmonar avanzada. Obliga a estudiar pericardio y ventrículo derecho con imagen.

¿Todo paciente con EPOC desarrolla cor pulmonale?

No. La hipertensión pulmonar severa aparece en apenas el 1–4% de los pacientes con EPOC. Pero cuando aparece pesa: la supervivencia a 5 años cae de 78,6% a 48,1%, con HR 1,85 (IC 95% 1,15–2,99), y en GOLD 3–4 con hipertensión pulmonar severa el HR llega a 3,26 (1,62–6,57).

¿Sirve el P2 reforzado para diagnosticar hipertensión pulmonar?

Poco, por sí solo. En la revisión sistemática disponible su LR+ es 1,50 con intervalo de confianza de 0,96 a 2,33, es decir, compatible con no aportar información. Además carece de criterio estandarizado y de datos de reproducibilidad. Úsalo como pista, nunca como criterio.

Conclusión

Mañana en consulta, cambia tres cosas. Primero: en todo paciente con EPOC, apnea del sueño u obesidad que llegue con disnea o edema, mide la presión venosa yugular con el tronco a 30–45° y anota el valor en centímetros, no «yugulares ingurgitadas». Segundo: añade los 10 segundos de compresión abdominal —es el signo más reproducible que tienes y casi nadie lo hace—. Tercero: deja de apoyar o descartar el diagnóstico en el P2. Con dos signos venosos positivos ya tienes una probabilidad postest que justifica priorizar el ecocardiograma, ajustar diuréticos y evaluar oxigenoterapia, sin esperar la imagen para empezar a actuar. El examen de la falla derecha cuesta cinco minutos y, en estos pacientes, adelanta semanas el diagnóstico. Si quieres repasar cómo se integra con el resto del examen cardíaco, vuelve al post sobre hipertensión pulmonar y sus signos de sospecha.

Referencias

1. Humbert M, Kovacs G, Hoeper MM, et al. 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J. 2022;43(38):3618–3731.
2. Shellenberger RA, Imtiaz K, Chellappa N, et al. Physical Examination for the Detection of Pulmonary Hypertension: A Systematic Review. Cureus. 2021;13(9):e18020.
3. Dubé E, Crozier M, Middleton A, Best B, Ohle R. Kussmaul’s sign for the diagnosis of right ventricular myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis of diagnostic test accuracy studies. CJEM. 2021;23(2):185–194.
4. Kovacs G, Avian A, Bachmaier G, et al. Severe Pulmonary Hypertension in COPD: Impact on Survival and Diagnostic Approach. Chest. 2022;162(1):202–212.
5. Wong CL, Holroyd-Leduc J, Straus SE, et al. Diagnostic value of the physical examination in patients with dyspnea. Cleve Clin J Med. 2017;84(12):943–950.
6. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD: 2026 Report. GOLD, 2026.
7. Alkhunaizi FA, Harowicz MR, Ireland CG, et al. Kussmaul’s Sign in Pulmonary Hypertension Corresponds With Severe Pulmonary Vascular Pathology Rather Than Right Ventricular Diastolic Dysfunction. Circ Heart Fail. 2021;14(1):e007461.

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Aviso médico. Este contenido tiene fines exclusivamente educativos y está dirigido a profesionales de la salud. No sustituye el juicio clínico ni la evaluación individualizada de cada paciente. Las dosis, indicaciones y recomendaciones deben verificarse siempre con las fuentes primarias citadas y adaptarse al contexto clínico y a la normativa vigente en cada país.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com