Historia clínica completa de ingreso hospitalario | Medicina Interna · Día 21

Programa de Medicina Interna · R1 · Día 21 de 1 095 · Bloque: Historia clínica y comunicación

La historia de ingreso es el único documento del hospital que se escribe una sola vez y se lee durante toda la estancia. La consultan el residente que te recibe la guardia, el interconsultante de cardiología, la enfermera que verifica una alergia a las tres de la mañana, el auditor del seguro y, si las cosas salen mal, el perito. Si está incompleta, cada uno de ellos va a llenar los vacíos con suposiciones. Hoy toca aprender a escribirla bien desde el primer día de residencia, con el formato de admisión hospitalaria que exige la norma peruana y con la lógica clínica que la hace útil.

Lo esencial

• La historia de ingreso es primero un instrumento de razonamiento y después un documento legal. Si no te ayuda a pensar, está mal hecha aunque cumpla todos los casilleros.
• En el Perú el contenido mínimo lo fija la NTS N.° 139-MINSA/2018/DGAIN: anamnesis con fecha y hora, examen clínico general y regional con funciones vitales, diagnósticos según CIE-10 sin siglas, plan de trabajo, tratamiento con dosis, frecuencia y vía, y firma, sello y colegiatura.
• La anamnesis sigue aportando la mayor parte del diagnóstico. En consulta de medicina general, la historia sola orientó el diagnóstico final en alrededor de tres de cada cuatro pacientes.
• La enfermedad actual se escribe en orden cronológico, con tiempo de enfermedad, forma de inicio y curso, y con los negativos pertinentes que descartan los diagnósticos que importan.
• La lista de problemas y la impresión diagnóstica deben poder leerse solas: alguien que no vio al paciente tiene que entender qué tiene, qué se sospecha y qué se va a hacer.
• Medicación habitual con dosis, alergias con tipo de reacción y estado funcional basal no son opcionales: son las tres omisiones que más daño causan en sala.

Para qué sirve de verdad la historia de ingreso

En la sala de medicina interna recibes pacientes que ya pasaron por emergencia. Llegan con un diagnóstico de trabajo, a veces correcto, a veces heredado sin revisar. La historia de admisión es tu oportunidad de reconstruir el caso desde cero y preguntarte si el rótulo con el que sube el paciente se sostiene. Un «neumonía adquirida en la comunidad» que en realidad es una insuficiencia cardiaca descompensada o una tuberculosis pulmonar con baciloscopia pendiente se detecta justamente aquí, cuando alguien se sienta a escuchar la cronología completa.

La evidencia sobre el peso de la anamnesis es antigua pero consistente. Peterson y colaboradores, en una consulta de medicina general en California, encontraron que la historia por sí sola llevó al diagnóstico final en 76 % de los pacientes; el examen físico añadió alrededor de 12 % y los exámenes auxiliares otro 11 %. Hampton había reportado cifras parecidas en Inglaterra en los setenta. En hospitalización la proporción baja algo, porque los pacientes son más complejos, pero el mensaje se mantiene: la mayoría del trabajo diagnóstico se juega antes de pedir el primer examen.

Tiene además tres funciones que no son clínicas pero que te van a perseguir: es el documento de referencia para la continuidad (pase de guardia, interconsultas, epicrisis), es la base de la codificación y del reembolso en SIS y EsSalud, y es la prueba principal en cualquier proceso médico-legal. Lo que no está escrito, para efectos prácticos, no se hizo.

El marco normativo peruano en lo que importa al residente

La Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica, NTS N.° 139-MINSA/2018/DGAIN, aprobada por la RM N.° 214-2018/MINSA, define el formato de hospitalización. Vale la pena leerla una vez completa, pero lo que el residente debe tener memorizado es esto:

• Anamnesis: fecha y hora de atención; enfermedad actual con síntomas y signos principales, forma de inicio, curso, relato y funciones biológicas; antecedentes personales generales, fisiológicos y patológicos, y antecedentes familiares.
• Examen clínico: funciones vitales, examen general y examen regional. Si una parte no se pudo explorar, se anota el motivo.
• Diagnósticos presuntivos o definitivos según CIE-10, con firma, sello y número de colegiatura. La norma es explícita: no se permiten siglas en los diagnósticos. «ICC», «DM2» o «ERC» en la impresión diagnóstica son, estrictamente, incumplimiento.
• Tratamiento: dieta, cuidados de enfermería, medicamentos con presentación, dosis, frecuencia y vía.
• Plan de trabajo: exámenes de ayuda diagnóstica, procedimientos e interconsultas.

Las anotaciones deben ser legibles, sin enmendaduras, y las abreviaturas solo pueden ser las de la lista aprobada por la norma o el establecimiento. La evolución se escribe como mínimo una vez al día, y la epicrisis la elabora el médico tratante al egreso. Donde hay historia clínica electrónica, la norma permite prescindir del formato manuscrito si el sistema garantiza seguridad, integridad y autenticidad, pero el contenido mínimo es el mismo.

Un detalle práctico: la norma no fija un plazo en horas para completar la historia de ingreso. Muchos hospitales lo regulan en su reglamento interno, habitualmente dentro del turno o de las primeras 24 horas. Averigua cuál es la regla de tu servicio el primer día; la auditoría de historias se hace con ese criterio.

Estructura de la historia de admisión, sección por sección

Filiación y datos de ingreso

Nombre completo, edad, sexo, número de historia, procedencia, lugar de nacimiento, ocupación, grado de instrucción, religión si es relevante para decisiones terapéuticas (transfusiones), seguro, fecha y hora de ingreso al servicio, fuente de la información y su confiabilidad. Este último punto se olvida con frecuencia y es clave: «informante: hija, que convive con la paciente; relato confiable» no es lo mismo que «informante: vecino; relato poco confiable». Si el paciente está confuso, déjalo escrito, porque explica por qué la cronología tiene huecos.

La procedencia y los viajes recientes no son relleno en nuestro medio. Un paciente de Piura con fiebre en febrero, uno de Madre de Dios con fiebre y trombocitopenia, o un agricultor de la sierra con eosinofilia te cambian el diferencial desde la primera línea.

Motivo de ingreso y tiempo de enfermedad

Una frase con las palabras del paciente o del familiar, y el tiempo de enfermedad. El tiempo de enfermedad se cuenta desde el primer síntoma relacionado con el cuadro actual, no desde que empeoró. «TE: 3 días» en un paciente que tiene disnea progresiva desde hace dos meses y empeoró hace tres días induce a error a todos los que leen después. Mejor: «TE: 2 meses, con empeoramiento hace 3 días».

Enfermedad actual

Es el corazón de la historia y donde más se nota la diferencia entre un interno y un buen residente. Tres reglas:

1. Cronología estricta. Se narra del primer síntoma al momento del ingreso, con fechas o con «hace X días». Nada de saltar del presente al pasado y volver.
2. Síntoma guía analizado. Para el síntoma principal, lo que aprendiste en los días 1 a 20 del programa: inicio, localización, irradiación, carácter, intensidad, factores que agravan y alivian, síntomas acompañantes y evolución. Si el síntoma guía es dolor torácico, disnea o fiebre, cada uno tiene su lista de preguntas que cambian probabilidades.
3. Negativos pertinentes. Solo los que descartan diagnósticos que estás considerando. En un paciente con disnea y edemas: «niega ortopnea» no se escribe si la tiene; si no la tiene, sí, porque pesa. No sirve un catálogo de negativos de todos los sistemas pegado en la enfermedad actual.

Cierra con lo que se hizo antes de llegar a sala: tratamiento en casa, automedicación (muy frecuente en el Perú: antibióticos sin receta, AINE, corticoides inyectables), atención en otro establecimiento y lo recibido en emergencia con horas y dosis. Si el paciente ya recibió ceftriaxona 48 horas en un centro de salud, eso cambia la interpretación del hemocultivo y la elección del antibiótico.

Funciones biológicas

El formato peruano las pide de forma explícita: apetito, sed, sueño, orina, deposiciones y peso. Escríbelas con datos, no con «conservadas». «Baja de peso de 8 kg en 3 meses (de 70 a 62 kg, ~11 %)» es información diagnóstica; «apetito disminuido» no lo es tanto. Una pérdida de peso no intencional mayor de 5 % en 6 a 12 meses justifica estudio por sí sola.

Antecedentes

Aquí se cometen las omisiones que más daño causan. La lista mínima:

• Patológicos: enfermedades crónicas con año de diagnóstico, control y última cifra conocida (HbA1c, creatinina, fracción de eyección si existe). Hospitalizaciones y cirugías previas con año.
• Medicación habitual: nombre genérico, dosis, frecuencia y adherencia real. «Toma pastillas para la presión» no sirve. Si el paciente no recuerda, pide que traigan las cajas o las recetas. La conciliación de medicación al ingreso es la intervención más simple para evitar errores de prescripción en sala.
• Alergias: el fármaco y el tipo de reacción. «Alergia a penicilina» con «se le hinchó la cara y no podía respirar» es una contraindicación seria; «le dio diarrea» es intolerancia y no debería impedir usar un betalactámico necesario.
• Hábitos: tabaco en paquetes-año, alcohol en gramos o tragos por semana con fecha del último consumo (importa para abstinencia), drogas, coca en la sierra si es relevante, exposición a biomasa en zonas rurales.
• Epidemiológicos: contacto con tuberculosis, viajes, zoonosis, transfusiones, conductas de riesgo para VIH y hepatitis, vacunación.
• Ginecoobstétricos en mujeres en edad fértil: fecha de última regla y método anticonceptivo, siempre antes de pedir una tomografía o indicar un fármaco teratogénico.
• Familiares: los que cambian el riesgo (muerte súbita, cardiopatía precoz, cáncer de colon, diabetes, tuberculosis en convivientes).

Estado funcional y social basal

En medicina interna la mitad de los pacientes son adultos mayores. Antes de enfermar, ¿caminaba solo?, ¿se bañaba y vestía sin ayuda?, ¿manejaba su dinero y sus medicinas? Basta una frase con el índice de Barthel o con actividades básicas e instrumentales descritas. Este dato decide metas terapéuticas, planificación del alta y conversaciones difíciles, y es imposible reconstruirlo después cuando el paciente ya está delirando. Anota también quién lo cuida y si hay voluntades expresadas sobre reanimación.

Revisión por sistemas

Breve y dirigida a lo que no apareció en la enfermedad actual. Su función es encontrar el segundo problema que el paciente no mencionó: la hematuria que nunca contó, el ronquido con apneas, la caída de hace un mes.

Examen físico

Funciones vitales completas con hora: presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, saturación con la FiO2 a la que se midió, peso y talla (o estimados, y dilo), glucemia capilar si corresponde. Una SatO2 de 92 % sin aclarar si es con aire ambiental o con cánula a 3 L/min no se puede interpretar.

Luego el examen general (estado general, de hidratación, de nutrición y de conciencia, con escala de Glasgow si está alterada) y el regional por aparatos. Describe lo que encuentras, no tu interpretación: «crepitantes en tercio inferior de ambos campos pulmonares» en lugar de «pulmones congestivos». Y si algo no se exploró, dilo: «tacto rectal diferido por negativa del paciente».

Resumen y lista de problemas

Es la parte que más se omite y la que más valor añade. Un párrafo de tres a cinco líneas que integre lo esencial: edad, comorbilidades relevantes, síndrome principal con su tiempo de evolución y los hallazgos clave positivos y negativos. A continuación, la lista de problemas numerada, al estilo que propuso Lawrence Weed hace más de cincuenta años y que sigue siendo la mejor herramienta para no perder nada en un paciente complejo. Problemas activos e inactivos, cada uno al nivel de resolución que realmente tienes: si solo tienes «anemia normocítica», no escribas «anemia por enfermedad crónica».

Impresión diagnóstica

Síndromes primero, luego diagnósticos nosológicos y etiológicos, con su grado de certeza y su código CIE-10. Sin siglas. Ejemplo:

1. Síndrome de insuficiencia cardiaca congestiva: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección no determinada, descompensada, probable desencadenante infeccioso (I50.9).
2. Neumonía adquirida en la comunidad, por clínica y radiografía, CURB-65 de 2 puntos (J18.9).
3. Diabetes mellitus tipo 2 con control glucémico desconocido (E11.9).
4. Enfermedad renal crónica por historia, estadio por definir (N18.9).

Plan de trabajo y tratamiento

El plan de trabajo dice qué vas a pedir y para qué: «ecocardiograma transtorácico para fracción de eyección y valvulopatía», no solo «ecocardiograma». Cada examen debería responder una pregunta. Y el tratamiento se escribe completo: dieta específica, posición, oxígeno con dispositivo y meta de saturación, fluidos con volumen y velocidad, fármacos en nombre genérico con dosis, vía y frecuencia, balance hídrico y controles. Cierra con firma, sello y número de CMP, y con la hora.

Cifras y datos que sí se usan en la historia de ingreso

Dato	Cómo escribirlo bien	Por qué importa
Tiempo de enfermedad	Desde el primer síntoma, con fecha de empeoramiento si lo hubo	Separa agudo (< 3 semanas) de subagudo y crónico, y cambia el diferencial
Pérdida de peso	Kilos y porcentaje en un periodo definido	> 5 % en 6-12 meses no intencional amerita estudio
Tabaco	Paquetes-año = cigarrillos al día / 20 × años	≥ 20 paquetes-año entra en criterios de tamizaje de cáncer de pulmón con tomografía de baja dosis (USPSTF 2021)
Alcohol	Tragos estándar por semana y fecha del último consumo	Riesgo de abstinencia a las 6-24 h del último trago
SatO2	Valor con FiO2 o dispositivo y litros	Sin la FiO2 no se puede comparar ni calcular
Peso y talla	Medidos o estimados (indicarlo)	Dosis de heparina, vancomicina, aminoglucósidos; IMC
Glasgow	Por componentes: O4 V5 M6	El total solo oculta qué componente cambió
Alergias	Fármaco + reacción + fecha aproximada	Distingue alergia verdadera de intolerancia

Perlas y errores frecuentes

• Copiar la historia de emergencia. Es tentador y se hace en todos los hospitales del país. Pero la de emergencia se escribió con prisa y con otra pregunta en mente. Si la copias, heredas sus errores con tu firma.
• El «paciente refiere» eterno. Cada frase de la enfermedad actual empieza con «paciente refiere». Basta escribirlo una vez al inicio; el resto se entiende.
• Diagnóstico sin evidencia en la historia. Si en la impresión pones «insuficiencia cardiaca», en la anamnesis y el examen tiene que haber disnea, ortopnea, ingurgitación yugular, crepitantes o edemas que lo sostengan. Un lector debe poder seguir tu razonamiento.
• Medicación habitual ausente. Es la omisión número uno. El paciente con levotiroxina, warfarina o antiepilépticos que se queda tres días sin su dosis porque nadie la anotó es un clásico de las salas.
• Siglas en los diagnósticos. Además de incumplir la norma, generan ambigüedades reales: «IC» puede ser insuficiencia cardiaca, interconsulta o insuficiencia coronaria.
• Examen físico de plantilla. «Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no ruidos agregados» en un paciente que ingresa por neumonía es un problema, no un formulismo.
• No registrar la fuente. Cuando la historia la da un familiar que llegó después, dilo. Cuando el paciente se contradice, también.
• No poner la hora. Las decisiones en sala se reconstruyen por horas, no por días. Una historia sin hora pierde la mitad de su valor legal.

Cómo hacerla en tiempo real en una guardia con 12 ingresos

Nadie escribe una historia perfecta de 4 páginas para cada paciente en una noche de guardia con camas en pasillo. Lo que sí se puede hacer es priorizar. Primero lo que puede matar o dañar hoy: alergias, medicación crítica, funciones vitales con hora, diagnósticos de trabajo y tratamiento indicado. Después, en cuanto haya un respiro, la enfermedad actual cronológica y los antecedentes completos. Y antes de entregar la guardia, el resumen y la lista de problemas, que son lo que el equipo de la mañana va a leer primero.

Una técnica que ayuda: escribir la enfermedad actual mientras el paciente o el familiar está delante, en borrador, y pasarla al formato oficial después. Lo que se escribe de memoria seis horas más tarde pierde fechas, dosis y matices.

Qué dice la norma y la evidencia

La NTS N.° 139-MINSA/2018/DGAIN es la referencia obligatoria en el Perú para el contenido de la historia de hospitalización y su gestión, incluidos los plazos de conservación: el archivo activo mantiene la historia hasta cinco años después de la última atención y el archivo pasivo, quince años más. La Ley General de Salud (Ley N.° 26842) le da el marco legal y la Ley N.° 30024 crea el Registro Nacional de Historias Clínicas Electrónicas. En el plano clínico, la estructura que se enseña aquí es la que recogen los textos clásicos de semiología, como la Guía Bates, y la lógica orientada a problemas de Weed sigue vigente en la forma de la lista de problemas y las notas SOAP, que es justo lo que viene mañana.

Continúa el programa

Este tema es parte del Programa de Medicina Interna, que avanza un tema por día durante los tres años de residencia. Ayer vimos documentación clínica veraz, completa y cronológica. Mañana, día 22, toca la nota de evolución diaria: estructura SOAP aplicada a la sala de medicina interna, que es la continuación natural de la historia de ingreso.

Referencias

1. Ministerio de Salud del Perú. NTS N.° 139-MINSA/2018/DGAIN: Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica. Aprobada por RM N.° 214-2018/MINSA. Lima: MINSA; 2018. Disponible en: docs.bvsalud.org
2. Peterson MC, Holbrook JH, Von Hales D, Smith NL, Staker LV. Contributions of the history, physical examination, and laboratory investigation in making medical diagnoses. West J Med. 1992;156(2):163-5.
3. Hampton JR, Harrison MJ, Mitchell JR, Prichard JS, Seymour C. Relative contributions of history-taking, physical examination, and laboratory investigation to diagnosis and management of medical outpatients. Br Med J. 1975;2(5969):486-9.
4. Weed LL. Medical records that guide and teach. N Engl J Med. 1968;278(11):593-600.
5. Bickley LS, Szilagyi PG, Hoffman RM, Soriano RP. Bates’ Guide to Physical Examination and History Taking. 13.ª ed. Filadelfia: Wolters Kluwer; 2021.
6. US Preventive Services Task Force. Screening for lung cancer: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA. 2021;325(10):962-70.

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