Documentación clínica veraz, completa y cronológica | Medicina Interna · Día 20

Programa de Medicina Interna · R1 · Día 20 de 1 095 · Bloque: Método clínico y razonamiento diagnóstico

La historia clínica no es el acta que se llena después de pensar: es el lugar donde se piensa. Cuando un paciente lleva cuatro días en la sala con fiebre sin foco y nadie sabe en qué día exacto apareció la diarrea, en qué momento cayó la hemoglobina o cuándo se cambió el antibiótico, el problema ya no es de conocimiento médico. Es de registro. Y ese problema se paga en días de estancia, en estudios repetidos y, a veces, en un diagnóstico que llega tarde.

Este tema cierra el primer bloque del programa. Durante diecinueve días hablamos de anamnesis, examen físico, escalas y semiología por aparatos. Hoy toca lo que une todo eso: escribirlo bien, en orden y sin mentir, aunque sea por omisión.

Lo esencial

• Una nota clínica tiene tres funciones a la vez: herramienta de razonamiento, instrumento de comunicación con el siguiente turno y documento legal. Si falla en la primera, casi siempre falla en las otras dos.
• Veraz significa que lo escrito ocurrió y fue observado por quien firma. Copiar el examen físico de ayer sin volver a examinar es la forma más común de falsedad documental en hospitales, y rara vez se percibe como tal.
• Completa no significa larga. Significa que contiene los datos que cambian decisiones: hora de inicio de síntomas, cronología de fármacos, resultados con fecha, diagnóstico diferencial explícito y plan con responsables.
• La cronología es diagnóstica por sí misma. Una línea de tiempo bien armada sugiere el diagnóstico en la fiebre de origen desconocido, en la lesión renal aguda intrahospitalaria y en las reacciones adversas a fármacos.
• En el Perú, la NTS N.° 139-MINSA/2018/DGAIN exige fecha, hora, nombre, firma y colegiatura en cada atención, evolución como mínimo diaria, letra legible, sin enmendaduras y solo con abreviaturas autorizadas. Los diagnósticos no pueden escribirse con siglas.

Por qué la documentación es una herramienta diagnóstica

Lawrence Weed lo planteó en 1968 con una idea que sigue vigente: el expediente médico debería guiar y enseñar, no solo almacenar. Su propuesta, la historia orientada por problemas y la nota SOAP, nació porque los expedientes de entonces eran narraciones desordenadas en las que no se podía seguir el razonamiento del médico. Más de medio siglo después, con historias electrónicas en muchos hospitales, el desorden cambió de forma pero no desapareció.

Hay tres mecanismos por los que una mala nota produce errores diagnósticos.

Momentum diagnóstico

Una etiqueta escrita en la emergencia viaja por el expediente como si fuera un hecho. «Neumonía adquirida en la comunidad» pasa de la nota de ingreso a la evolución del día 1, del día 2 y a la epicrisis, aunque el paciente nunca haya tenido un infiltrado convincente y la fiebre se deba a una colangitis. El que escribe la evolución del día 3 hereda el diagnóstico sin reevaluarlo. La solución no es desconfiar de todo, sino escribir el diagnóstico con su grado de certeza. La NTS 139 ya lo exige: cada diagnóstico debe consignarse como presuntivo (P), definitivo (D) o repetitivo (R). Un «P» obliga a quien lee a preguntarse qué falta para confirmarlo.

Pérdida de la línea de tiempo

Muchos diagnósticos se sostienen en la secuencia y no en un dato aislado. La creatinina que sube 48 horas después de una tomografía contrastada sugiere una cosa; la que sube seis días después de iniciar vancomicina con niveles no monitorizados sugiere otra. La eosinofilia con exantema y fiebre a las tres semanas de iniciar carbamazepina o alopurinol orienta a DRESS; la misma eosinofilia al segundo día no. Si la nota dice «creatinina elevada» sin fecha, o «en tratamiento antibiótico» sin especificar desde cuándo y con qué, el razonamiento temporal se vuelve imposible.

Copiar y pegar

En un estudio de la Universidad de California en San Francisco que analizó 23 630 notas de evolución escritas por 460 médicos, apenas 18 % del texto había sido escrito a mano por el autor; 46 % era copiado y 36 % importado automáticamente de otras partes del registro. Copiar no es un pecado en sí: ahorra tiempo y reduce errores de transcripción en datos que no cambian. El problema aparece cuando se copia lo que sí debería cambiar, como el examen físico, el estado del paciente o el plan. Una revisión sistemática sobre copiar y pegar en la historia electrónica (Tsou y colaboradores, 2017) documentó errores por información desactualizada, notas contradictorias dentro del mismo documento y dificultad para identificar qué es nuevo. Cualquiera que haya leído una evolución donde el paciente «se encuentra afebril, tolera vía oral» el mismo día en que fue intubado sabe de qué se trata.

En hospitales peruanos que todavía trabajan en papel, el equivalente es la evolución repetida casi palabra por palabra del día anterior o el «paciente estable, se continúa igual» que no dice nada. El daño es el mismo: el expediente deja de reflejar al paciente.

Qué significa veraz

Veracidad tiene un componente ético obvio y otro técnico menos discutido.

El ético: no registrar lo que no se hizo. Si no se auscultó la espalda, no se escribe «murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares». Si el examen neurológico se limitó a la escala de Glasgow, se escribe eso. Un examen dirigido y honesto vale más que uno completo e inventado, y legalmente lo protege más a usted. La Ley General de Salud (Ley 26842, artículo 29) establece que el acto médico debe sustentarse en una historia clínica veraz y suficiente. La NTS 139 hace responsable al personal que registra de la veracidad y legibilidad de lo anotado.

El técnico: distinguir lo observado de lo referido y de lo inferido. Tres frases que parecen iguales y no lo son:

• «Refiere fiebre de 39 °C en casa» (dato referido por el paciente o familiar).
• «T 38,7 °C axilar a las 14:00 h» (dato medido, con hora y vía).
• «Cuadro febril probablemente infeccioso» (inferencia del médico).

Cuando se mezclan, el siguiente lector no sabe qué tan sólido es cada dato. Una fiebre «referida» que nadie midió en 72 horas de hospitalización cambia la interpretación del caso.

También es veraz anotar la incertidumbre. «No se pudo obtener antecedentes porque el paciente llegó solo y desorientado; se intentará contactar a la familia» es mejor que dejar el espacio en blanco o escribir «niega antecedentes», que es una afirmación falsa si nunca se preguntó.

Qué significa completa

Completa no es sinónimo de exhaustiva. Las notas largas con plantillas que repiten veinte negativos irrelevantes esconden lo importante. El criterio práctico es este: una nota está completa cuando otro médico que no conoce al paciente puede, leyéndola, entender qué tiene, qué se está pensando, qué se hizo, qué falta y qué haría si el paciente empeora en la noche.

Elementos mínimos de la evolución según la norma peruana

La NTS 139 pide que la nota de evolución se registre como mínimo una vez al día, y más si el estado del paciente lo requiere, con este contenido: fecha y hora; apreciación subjetiva y objetiva; verificación del tratamiento y la dieta; interpretación de los exámenes; terapéutica y plan de trabajo; firma, sello y número de colegiatura. Es un piso razonable. En la práctica de medicina interna conviene agregar tres cosas que la norma no menciona de forma explícita y que cambian decisiones:

• Día de hospitalización y día de cada antibiótico («día 4 de ceftriaxona, día 2 de vancomicina»).
• Balance hídrico y diuresis cuando el problema es renal, cardiaco o hemodinámico.
• Dispositivos invasivos con fecha de colocación (catéter venoso central, sonda vesical, sonda nasogástrica). Es la forma más simple de no olvidar retirarlos.

La lista de problemas

La lista de problemas es la parte más útil de la historia y la más descuidada. Cada problema activo debe tener su propio análisis y su propio plan. No «1. Neumonía, 2. Diabetes, 3. HTA» con un plan general al final, sino:

• Problema 1. Neumonía adquirida en la comunidad, CURB-65 de 2, día 3 de ceftriaxona + azitromicina. Afebril desde hace 24 h, saturación 94 % con cánula a 2 L/min. Plan: completar 5 días si sigue estable; destete de oxígeno; control de PCR no necesario si la evolución clínica es buena.
• Problema 2. Diabetes tipo 2 con hiperglucemia intrahospitalaria. Glucemias capilares 180-250 mg/dL con esquema móvil solo. Plan: iniciar insulina basal 0,2 U/kg/día y bolos de corrección; HbA1c pendiente.

Así el lector ve en diez segundos qué pasa con cada cosa.

El diagnóstico diferencial escrito

Si el diagnóstico no está claro, el diferencial tiene que estar en el papel. No como un listado de diez posibilidades para cubrirse, sino como dos o tres hipótesis ordenadas por probabilidad, con el dato que apoya cada una y la prueba que la confirmaría o descartaría. «Anemia normocítica: considerar sangrado digestivo oculto (urea/creatinina elevada, uso de AINE) frente a anemia de enfermedad crónica (ferritina pendiente). Solicitar sangre oculta y perfil de hierro.» Ese párrafo ordena el trabajo del equipo y evita que se pidan exámenes sin dirección.

Qué significa cronológica

La NTS 139 exige que los formatos se ordenen cronológicamente y se foleen. Pero la cronología que interesa al clínico no es solo la del orden de las hojas. Es la de los hechos dentro del relato.

La línea de tiempo como herramienta

En casos complejos, como fiebre prolongada, deterioro de función renal intrahospitalario, sospecha de reacción adversa o hiponatremia que no termina de explicarse, vale la pena escribir una línea de tiempo explícita. Puede ir en la nota de ingreso o en una evolución que haga de «resumen de caso». Un ejemplo:

• Día -10: inicio de tos productiva.
• Día -5: fiebre 39 °C, consulta en centro de salud, recibe amoxicilina 500 mg cada 8 h.
• Día 0: ingreso por disnea; creatinina 1,1 mg/dL; sodio 136 mEq/L.
• Día 2: inicia vancomicina por sospecha de SAMR.
• Día 5: creatinina 2,4 mg/dL; nivel valle de vancomicina no medido.
• Día 6: exantema maculopapular en tronco; eosinófilos 1 200/µL.

Leída así, la secuencia orienta casi sola: lesión renal por vancomicina, posible reacción de hipersensibilidad, quizá nefritis intersticial. En una evolución desordenada, los mismos datos estarían dispersos en cinco notas y tres hojas de laboratorio.

Hora y fecha en todo lo que importa

La NTS 139 pide fecha y hora en cada atención. En medicina interna hay datos que necesitan su propia hora, no solo la de la nota: la hora de inicio de los síntomas en el ictus y el síndrome coronario; la hora del primer antibiótico en la sepsis; la hora de la última dosis de anticoagulante antes de un procedimiento; la hora de la última glucemia antes de una hipoglucemia. Escribir «se indicó ceftriaxona» sin hora impide saber después si se cumplió la meta de la primera hora en el choque séptico.

Registrar en el momento

La norma peruana señala que el registro en sistemas informáticos debe hacerse en el momento de la atención. En papel, lo mismo es buena práctica. Las notas escritas al final del turno de memoria pierden datos, desordenan la secuencia y tienden a uniformizar lo que pasó. Si por la carga de trabajo la nota se escribe tarde, se consigna la hora real de redacción y, si hace falta, la hora en que ocurrió el evento («Nota redactada a las 22:10 h. A las 18:30 h el paciente presentó…»).

Correcciones, abreviaturas y legibilidad

Sin enmendaduras

La NTS 139 establece que las anotaciones deben ser objetivas, legibles y sin enmendaduras. En la práctica, cuando hay un error, se traza una línea simple sobre el texto equivocado de modo que siga siendo legible, se escribe la corrección al lado o a continuación, con fecha, hora y firma. Nunca corrector líquido, nunca borrar, nunca sobrescribir. En la historia electrónica, la corrección se hace con una adenda que deja rastro; editar sin rastro una nota firmada es, como mínimo, una falta grave.

Abreviaturas

La norma solo permite las abreviaturas y siglas que figuran en su anexo, y prohíbe expresamente escribir diagnósticos con siglas. Parece una exigencia burocrática hasta que uno ve las consecuencias: «IC» puede ser insuficiencia cardiaca, interconsulta o insuficiencia coronaria; «IRA» puede ser insuficiencia renal aguda o infección respiratoria aguda; «HDA» se lee como hemorragia digestiva alta o, en otros servicios, de otra forma. En prescripciones, el riesgo es mayor: «U» por unidades se confunde con un cero, «µg» se lee «mg». Para dosis de insulina, heparina y opioides, escriba siempre la palabra completa («unidades», «microgramos»).

Letra legible

En papel no hay atajo: si el residente de la noche no puede leer la dosis de potasio, el paciente corre un riesgo real. Las letras de imprenta para dosis y nombres de fármacos son una costumbre que conviene adoptar desde el primer año.

La nota de ingreso, la evolución y la epicrisis: qué espera cada lector

Cada documento tiene un lector distinto.

La nota de ingreso la lee el equipo durante toda la hospitalización. Debe tener la cronología completa de la enfermedad actual, antecedentes relevantes con fármacos y dosis, examen físico real, lista de problemas y plan inicial. Mañana, en el siguiente bloque del programa, la desarrollamos en detalle.

La evolución diaria la lee el siguiente turno y el médico de guardia. Su pregunta es: ¿qué cambió y qué tengo que vigilar? El formato SOAP funciona bien si cada letra contiene lo que debe. Muchos servicios prefieren el orden APSO (análisis y plan primero), porque es lo que el lector busca.

La epicrisis la lee el médico que verá al paciente después del alta, a menudo en otro establecimiento. La NTS 139 fija su contenido mínimo: fecha y hora de ingreso, servicio y cama, diagnóstico de ingreso, resumen de la enfermedad, procedimientos, complicaciones, datos del egreso, diagnósticos principal y secundarios, y firma, sello y colegiatura. Debe entregarse al paciente o a su representante en un plazo máximo de cinco días si la solicita. Una buena epicrisis agrega lo que el médico del primer nivel necesita: fármacos al alta con dosis y cambios respecto a los previos, resultados pendientes y quién los revisará, y signos de alarma para volver.

Cifras y plazos que se usan de verdad

Aspecto	Qué exige o recomienda	Fuente
Datos de cada atención	Fecha, hora, nombre y apellidos completos, firma, número de colegiatura (y RNE si corresponde)	NTS 139-MINSA/2018
Frecuencia de evolución	Mínimo una vez al día; más si el estado del paciente lo requiere	NTS 139-MINSA/2018
Diagnósticos	Codificados según CIE vigente; marcar presuntivo (P), definitivo (D) o repetitivo (R); sin siglas	NTS 139-MINSA/2018
Entrega de epicrisis	Máximo 5 días desde la solicitud del paciente o su representante	NTS 139-MINSA/2018
Archivo activo	Hasta 5 años después de la última atención	NTS 139-MINSA/2018
Archivo pasivo	15 años para fallecidos o pacientes sin atención por más de 5 años	NTS 139-MINSA/2018
Texto escrito por el autor en notas electrónicas	18 %; 46 % copiado y 36 % importado (23 630 notas)	Wang y cols., JAMA Intern Med 2017
Errores diagnósticos en atención ambulatoria	Alrededor de 5 % de adultos al año en EE. UU.	Singh y cols., BMJ Qual Saf 2014

Un método práctico para la evolución diaria

Para el residente de primer año que tiene doce pacientes y dos horas, propongo este orden mental, que cabe en una nota de media página:

1. Encabezado: fecha, hora, día de hospitalización, días de antibiótico y de cada dispositivo.
2. Subjetivo en una o dos líneas, en palabras del paciente cuando aporte («dice que ya puede subir las escaleras del baño»).
3. Objetivo medido hoy: funciones vitales con su rango de las últimas 24 h, balance si corresponde, examen dirigido a los problemas activos y a lo nuevo.
4. Resultados nuevos con fecha y comparación con el previo («Hb 8,1 g/dL hoy frente a 9,4 g/dL hace 48 h»).
5. Análisis por problema, con el grado de certeza.
6. Plan por problema, concreto, con lo que se espera y lo que haría cambiar la conducta.
7. Firma, sello, colegiatura.

Si copia algo del día anterior, que sea solo lo que no cambia (antecedentes, alergias) y revíselo de todos modos.

Perlas y errores frecuentes

• «Niega» es una afirmación. Si no preguntó, escriba «no se interrogó» o déjelo explícito como pendiente.
• El examen físico copiado es el error más peligroso. Si hoy no examinó algo, no lo escriba.
• No use la nota para discutir con otro servicio. «Paciente no evaluado por cirugía pese a interconsulta» se escribe con hora y sin adjetivos; el desahogo va en otra parte.
• Las alergias se documentan con la reacción, no solo el fármaco. «Alergia a penicilina: urticaria en 2015» es útil; «alergia a penicilina» a secas lleva a evitar betalactámicos que el paciente probablemente tolera.
• Las órdenes verbales en emergencia se registran en cuanto termina la urgencia, con la hora real de la indicación.
• Cuando un resultado crítico llega por teléfono, anote quién lo comunicó, a qué hora y qué se hizo.
• La epicrisis no es una copia de la nota de ingreso. Es un resumen de lo que pasó, con el diagnóstico final y lo que queda pendiente.
• El texto de una plantilla no reemplaza el pensamiento. Si la plantilla dice «sin edemas» y el paciente tiene fóvea +++ en ambas piernas, la plantilla miente con su firma.

Qué dice la norma y la evidencia

En el Perú, el marco es la Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica, NTS N.° 139-MINSA/2018/DGAIN, aprobada por Resolución Ministerial N.° 214-2018/MINSA del 13 de marzo de 2018, que reemplazó a la antigua NT 022. Se apoya en la Ley 26842 (Ley General de Salud), en la Ley 30024, que creó el Registro Nacional de Historias Clínicas Electrónicas, y en la Ley 29733 de protección de datos personales, que considera la información clínica como dato sensible.

En el plano internacional no hay una «guía» de documentación con niveles de evidencia como las de cardiología, pero sí un cuerpo consistente de recomendaciones. El informe de las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina de EE. UU. sobre errores diagnósticos (2015) identificó la documentación y la historia electrónica como factores del proceso diagnóstico que pueden favorecer o prevenir errores. La revisión sistemática de Tsou y colaboradores (2017) sobre copiar y pegar recomendó que esa función se use de forma deliberada, que el texto copiado sea identificable y que las instituciones auditen su uso. Y la propuesta original de Weed sobre la historia orientada por problemas sigue siendo la base de la nota SOAP que usamos todos los días.

Continúa el programa

Este es el último tema del bloque de método clínico y razonamiento diagnóstico del Programa de Medicina Interna. Ayer revisamos la semiología osteoarticular básica para el internista de sala. Mañana empieza el bloque de historia clínica y comunicación con la elaboración de la historia clínica completa según el formato de admisión hospitalaria: qué va en cada sección, cómo redactar la enfermedad actual y cómo no perder datos en el ingreso.

Referencias

1. Ministerio de Salud del Perú. Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica. NTS N.° 139-MINSA/2018/DGAIN. Resolución Ministerial N.° 214-2018/MINSA. Lima: MINSA; 2018. Disponible en: https://docs.bvsalud.org/biblioref/2019/02/969231/rm_214-2018_minsa.pdf
2. Weed LL. Medical records that guide and teach. N Engl J Med. 1968;278(11):593-600.
3. Wang MD, Khanna R, Najafi N. Characterizing the source of text in electronic health record progress notes. JAMA Intern Med. 2017;177(8):1212-3. doi:10.1001/jamainternmed.2017.1548
4. Tsou AY, Lehmann CU, Michel J, Solomon R, Possanza L, Gandhi T. Safe practices for copy and paste in the EHR. Systematic review, recommendations, and novel model for health IT collaboration. Appl Clin Inform. 2017;8(1):12-34. Disponible en: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5373750/
5. Singh H, Meyer AND, Thomas EJ. The frequency of diagnostic errors in outpatient care: estimations from three large observational studies involving US adult populations. BMJ Qual Saf. 2014;23(9):727-31. doi:10.1136/bmjqs-2013-002627
6. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. Improving diagnosis in health care. Washington, DC: The National Academies Press; 2015. doi:10.17226/21794

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