Semiología osteoarticular básica para el internista | Medicina Interna · Día 19

Programa de Medicina Interna · R1 · Día 19 de 1 095 · Bloque: Método clínico y razonamiento diagnóstico

La rodilla caliente del paciente que ingresó por neumonía, el tobillo que amaneció rojo en el diabético del cuarto piso, el hombro que no deja dormir a la señora de la cama 12. El internista de sala no es reumatólogo, pero ve más articulaciones dolorosas que muchos especialistas, y casi siempre las ve primero. La diferencia entre un buen y un mal manejo suele estar en cinco minutos de exploración bien hecha y en una decisión: punzar o no punzar.

Lo esencial

• Antes de pensar en diagnósticos, responde tres preguntas: ¿es articular o periarticular?, ¿es inflamatorio o mecánico?, ¿cuántas articulaciones y cuáles?
• Una monoartritis aguda es artritis séptica hasta demostrar lo contrario. La fiebre ausente o el cristal encontrado no la descartan.
• El líquido sinovial manda: leucocitos >50 000/µL tienen una razón de verosimilitud positiva de 7,7 para artritis séptica, y >100 000/µL, de 28.
• El examen GALS (marcha, brazos, piernas, columna) toma dos minutos y detecta casi todo lo que importa en un paciente que no se queja de las articulaciones.
• La rigidez matinal mayor de 30 a 60 minutos, el edema blando y el dolor que mejora con el movimiento orientan a proceso inflamatorio; el dolor que empeora con la carga y mejora con el reposo, a proceso mecánico.

Primero, ¿dónde está el problema?

La pregunta más rentable en semiología osteoarticular es si el dolor nace dentro de la articulación o en las estructuras que la rodean. Se responde con dos maniobras: la movilidad activa y la pasiva.

En la artritis verdadera duelen y se limitan tanto la movilidad activa como la pasiva, en todos los planos, y el dolor aparece al final del recorrido. Hay derrame o engrosamiento sinovial palpable a lo largo de toda la interlínea articular.

En la patología periarticular (bursitis, tendinitis, entesitis) el dolor es focal, se reproduce con la palpación de un punto concreto y con la movilización contra resistencia del tendón afectado, mientras que la movilidad pasiva suele ser casi completa. El ejemplo clásico es el hombro: el paciente con tendinopatía del manguito no levanta el brazo por sí solo, pero si tú lo levantas con cuidado, llegas mucho más lejos.

Esto tiene consecuencias prácticas. La bursitis prerrotuliana o la olecraniana pueden verse rojas, calientes y tumefactas, y aun así la rodilla o el codo flexionan sin mayor problema. Puncionar la articulación a través de una bursa infectada es una forma segura de llevar la infección adentro.

Inflamatorio o mecánico

Rasgo	Inflamatorio	Mecánico (degenerativo)
Rigidez matinal	Más de 30–60 minutos	Menos de 30 minutos
Dolor con el reposo	Presente, empeora tras inactividad	Mejora con el reposo
Dolor con el uso	Puede mejorar al moverse	Empeora con la carga
Tumefacción	Blanda, sinovial, con calor	Ósea, dura (osteofitos)
Síntomas sistémicos	Fiebre, pérdida de peso, fatiga	Ausentes
Laboratorio	PCR y VSG elevadas	Normales

Ningún rasgo aislado basta, pero cuando cuatro o cinco apuntan en la misma dirección, rara vez te equivocas.

Cuántas y cuáles

El patrón de distribución reduce el diferencial más que cualquier examen de laboratorio.

• Monoartritis aguda: séptica, gota, pseudogota (enfermedad por depósito de pirofosfato cálcico), traumatismo, hemartrosis. Primero descartar infección.
• Oligoartritis (2 a 4 articulaciones): artritis reactiva, espondiloartritis, gota poliarticular, artritis séptica gonocócica, sarcoidosis.
• Poliartritis simétrica de pequeñas articulaciones: artritis reumatoide, lupus, artritis viral (parvovirus B19, hepatitis B y C, chikungunya).
• Afectación de interfalángicas distales: artrosis nodal (nódulos de Heberden) o artritis psoriásica, que además suele acompañarse de dactilitis y lesiones ungueales.

En el Perú y buena parte de la región no olvides las artritis virales transmitidas por mosquitos. Chikungunya puede dejar una poliartritis simétrica que imita a la artritis reumatoide durante meses, y el antecedente de un cuadro febril con exantema en zona endémica cambia el plan.

El examen GALS: la tamización que todo internista debería hacer

Doherty y colaboradores describieron en 1992 una exploración de cribado de dos minutos pensada para no especialistas. Se compone de tres preguntas y una inspección dirigida.

Las preguntas:

1. ¿Tiene dolor o rigidez en los músculos, las articulaciones o la espalda?
2. ¿Puede vestirse completamente sin dificultad?
3. ¿Puede subir y bajar escaleras sin dificultad?

Si las tres respuestas son normales y la exploración también, la probabilidad de un problema musculoesquelético relevante es baja. Si alguna es anormal, la exploración se dirige a la región sospechosa.

Marcha (Gait)

Observa al paciente caminar unos metros, girar y volver. Fíjate en la simetría, la longitud del paso, la fase de apoyo y el giro. Una marcha antiálgica (fase de apoyo corta en la pierna dolorosa) orienta a cadera, rodilla o pie. La marcha de Trendelenburg sugiere debilidad del glúteo medio o patología de cadera.

Brazos (Arms)

• Manos detrás de la cabeza: abducción y rotación externa del hombro.
• Brazos extendidos al frente con las palmas abajo y luego arriba: extensión de codos, supinación y pronación, inspección del dorso de las manos (atrofia, deformidades, nódulos).
• Cerrar el puño con fuerza y luego hacer pinza con el pulgar y cada dedo: función de la mano.
• Compresión transversal de las metacarpofalángicas (squeeze test): si duele, hay sinovitis de pequeñas articulaciones hasta que se demuestre lo contrario. Es una de las maniobras más útiles para sospechar artritis reumatoide temprana.

Piernas (Legs)

• Inspección de pie: alineación de rodillas (varo, valgo), atrofia del cuádriceps, tumefacción, deformidades de los pies.
• En decúbito: flexión de cadera y rodilla, rotación interna de cadera con la rodilla a 90°. La pérdida de rotación interna es el signo más precoz de patología de la cadera.
• Busca derrame en la rodilla (lo detallo más abajo).
• Compresión de las metatarsofalángicas: igual valor que en la mano.
• Inspección de las plantas: callosidades que delatan sobrecarga.

Columna (Spine)

• De espaldas: escoliosis, cifosis, simetría de la musculatura paravertebral.
• De lado: lordosis cervical y lumbar, cifosis dorsal.
• Inclinación lateral del cuello (oreja al hombro) y flexión anterior del tronco intentando tocar los pies. Si hay sospecha de espondiloartritis, añade la prueba de Schober: marca la piel a nivel de L5 y 10 cm por encima; en flexión máxima la distancia debe aumentar al menos 5 cm.

La rodilla: la articulación que más vas a explorar

En sala general, la mayoría de las artritis agudas que verás serán de rodilla. Vale la pena dominar dos maniobras para detectar derrame.

Signo del bulto (bulge sign): útil en derrames pequeños. Con la rodilla extendida y el cuádriceps relajado, vacía el compartimento medial empujando el líquido hacia arriba y hacia lateral. Luego da un golpe suave en el lado lateral, por detrás del borde de la rótula. Si reaparece una pequeña onda en la cara medial, hay líquido.

Choque rotuliano (peloteo): útil en derrames moderados a grandes. Comprime el receso suprarrotuliano con una mano para llevar el líquido detrás de la rótula y empuja la rótula hacia el fémur con la otra. Si la sientes «flotar» y chocar, hay derrame. En derrames muy pequeños es negativo, y en derrames a tensión puede serlo también.

Siempre compara con el lado contralateral y palpa la temperatura con el dorso de la mano. Una rodilla más caliente que el muslo homolateral es una rodilla inflamada.

La monoartritis aguda en el paciente hospitalizado

Esta es la situación en que la semiología se vuelve urgente. Un paciente internado por otro motivo desarrolla dolor, calor y tumefacción en una articulación. Las causas más frecuentes son gota o pseudogota (desencadenadas por cirugía, deshidratación, diuréticos, ayuno o cambios bruscos en el ácido úrico) y artritis séptica (bacteriemia por catéter, infección urinaria, piel, endocarditis).

El problema es que se parecen mucho. La fiebre aparece en solo la mitad de los casos sépticos, y los cristales de urato no descartan infección: ambas cosas pueden coexistir. Por eso la regla es sencilla: toda monoartritis aguda con derrame se punza antes de iniciar antibióticos, salvo que la artrocentesis no sea factible a corto plazo o haya celulitis en el trayecto de la aguja.

Factores que aumentan la sospecha de infección

• Edad mayor de 80 años.
• Diabetes mellitus.
• Artritis reumatoide de base.
• Prótesis articular o cirugía articular reciente.
• Infección cutánea concomitante.
• Uso de drogas intravenosas o inmunosupresión.
• Catéteres intravasculares o bacteriemia documentada.

Lo que dice el líquido sinovial

La revisión sistemática de Margaretten y colaboradores en JAMA (2007) sigue siendo la referencia para interpretar el recuento celular. Sus cifras merecen memorizarse:

Hallazgo en líquido sinovial	Razón de verosimilitud para artritis séptica
Leucocitos <25 000/µL	0,32
Leucocitos ≥25 000/µL	2,9
Leucocitos >50 000/µL	7,7
Leucocitos >100 000/µL	28
Polimorfonucleares ≥90 %	3,4
Polimorfonucleares <90 %	0,34

Fíjate en lo que dice esta tabla y en lo que no dice. Un recuento de 30 000/µL no descarta infección: su razón de verosimilitud negativa no es lo bastante baja. Un recuento menor de 25 000/µL baja la probabilidad, pero no la lleva a cero, sobre todo en inmunosuprimidos y en infecciones por gonococo o micobacterias, que suelen dar recuentos más bajos. El cultivo y el Gram completan la decisión.

Clasificación práctica del líquido sinovial

Tipo	Aspecto	Leucocitos/µL	Ejemplos
Normal	Claro, viscoso	<200	—
No inflamatorio	Claro, amarillo	200–2 000	Artrosis, trauma
Inflamatorio	Turbio	2 000–50 000	Gota, AR, artritis reactiva
Séptico probable	Purulento	>50 000	Infección bacteriana
Hemorrágico	Sanguinolento	Variable	Trauma, anticoagulación, hemofilia

Hay superposición entre gota y séptica en el rango de 50 000 a 100 000: el número no reemplaza el cultivo.

Qué pedir al punzar

• Recuento celular y diferencial (tubo con EDTA).
• Gram y cultivo (frasco de hemocultivo inoculado al pie de la cama si es posible: mejora el rendimiento).
• Búsqueda de cristales con microscopio de luz polarizada. Urato monosódico: agujas con birrefringencia negativa intensa. Pirofosfato cálcico: romboides o bastones con birrefringencia positiva débil.
• Glucosa y proteínas no aportan mucho y no conviene usarlas para decidir.

Pide además hemocultivos, hemograma, PCR, función renal y ácido úrico sérico. Recuerda que el ácido úrico puede estar normal durante una crisis de gota hasta en un tercio de los casos.

Poliartritis: cuándo pensar en artritis reumatoide

En sala no vas a diagnosticar artritis reumatoide en un día, pero sí puedes sospecharla bien y derivarla a tiempo. Los criterios de clasificación ACR/EULAR 2010 son útiles como guía mental aunque no se diseñaron para el diagnóstico individual. Suman puntos en cuatro dominios:

Dominio	Categoría	Puntos
Afectación articular	1 grande	0
	2–10 grandes	1
	1–3 pequeñas	2
	4–10 pequeñas	3
	>10 (al menos 1 pequeña)	5
Serología	FR y anti-CCP negativos	0
	FR o anti-CCP positivo bajo	2
	FR o anti-CCP positivo alto (>3 veces el límite)	3
Reactantes de fase aguda	PCR y VSG normales	0
	PCR o VSG elevadas	1
Duración	<6 semanas	0
	≥6 semanas	1

Una puntuación de 6 o más de 10 clasifica como artritis reumatoide definida, siempre que haya al menos una articulación con sinovitis clínica no explicada por otra enfermedad. Para el internista, el mensaje operativo es otro: un paciente con sinovitis de pequeñas articulaciones de más de seis semanas, squeeze test positivo y anti-CCP positivo debe ver al reumatólogo pronto, porque la ventana para modificar el curso de la enfermedad es estrecha.

Gota en sala: el diagnóstico clínico cuando no hay microscopio

El estándar sigue siendo ver cristales. Pero en muchos hospitales de la región no hay microscopio de luz polarizada disponible las 24 horas. Los criterios ACR/EULAR 2015 permiten clasificar gota sin cristales cuando se combinan rasgos clínicos, laboratorio e imagen, y te sirven para ordenar la sospecha:

• Afectación de la primera metatarsofalángica o del tobillo o medio pie.
• Eritema evidente, dolor que no tolera el roce de la sábana, dificultad marcada para caminar.
• Instauración rápida (pico en menos de 24 horas) y resolución en menos de 14 días.
• Tofos visibles.
• Ácido úrico sérico elevado, idealmente medido fuera de la crisis.
• Imagen con signo del doble contorno en ecografía o depósito de urato en tomografía de energía dual.

Si el paciente tiene fiebre, leucocitosis llamativa o factores de riesgo de infección, punza aunque el cuadro sea muy típico de gota.

Cifras y dosis que se usan de verdad

Situación	Cifra o conducta
Rigidez matinal inflamatoria	>30–60 minutos
Prueba de Schober normal	Aumento ≥5 cm en flexión
Líquido sinovial con LR+ alto para sepsis	>50 000 leucocitos/µL (LR+ 7,7); >100 000 (LR+ 28)
Polimorfonucleares en séptica	≥90 % (LR+ 3,4)
Clasificación de AR (ACR/EULAR 2010)	≥6/10 puntos
Duración que define artritis persistente	≥6 semanas
Ácido úrico normal durante la crisis de gota	Posible en un tercio de los pacientes

Las dosis de antibióticos, colchicina y corticoides se verán en sus temas específicos del programa. Aquí lo único que necesitas es no empezar antibióticos antes de punzar si puedes punzar en las siguientes horas.

Perlas y errores frecuentes

• Confundir celulitis con artritis. En la celulitis el dolor no aumenta tanto con la movilización pasiva suave, y el eritema sobrepasa la articulación. No punces a través de piel infectada.
• Fiarse de la ausencia de fiebre. Muchos ancianos con artritis séptica no la tienen.
• Dar por cerrado el caso al ver cristales. Gota e infección coexisten. Si el recuento es muy alto o el cultivo está pendiente, espera el resultado antes de suspender la cobertura.
• Explorar con el paciente vestido. No se puede comparar una rodilla con otra a través de un pantalón.
• Olvidar la columna y las sacroilíacas en el joven con dolor lumbar inflamatorio. El dolor que despierta en la segunda mitad de la noche y mejora con el ejercicio es un dato de espondiloartritis.
• Tratar la poliartritis con corticoide antes de tener el diagnóstico. Enmascaras la sinovitis, complicas la clasificación y puedes ocultar una infección o un linfoma.
• No preguntar por fármacos. Diuréticos tiazídicos y de asa, ciclosporina, dosis bajas de aspirina y el inicio reciente de hipouricemiantes pueden desencadenar crisis de gota en la sala.

Qué dice la guía

No hay una guía única de «semiología osteoarticular», pero las referencias que sostienen este tema son claras. El examen GALS fue validado en población británica por Doherty y colaboradores (Ann Rheum Dis, 1992) y sigue siendo la exploración de cribado que se enseña en la formación médica británica. Las razones de verosimilitud del líquido sinovial provienen de la revisión de Margaretten y colaboradores (JAMA, 2007), parte de la serie Rational Clinical Examination. Los criterios de clasificación de artritis reumatoide son los del ACR/EULAR de 2010 y los de gota, los del ACR/EULAR de 2015, que siguen vigentes como criterios de clasificación.

Continúa el programa

Ayer vimos la semiología de las adenopatías y lo que orienta a benignidad o malignidad. Mañana, último día de este bloque, toca la documentación clínica veraz, completa y cronológica como herramienta diagnóstica: cómo escribir una historia que piense contigo. Tienes el calendario completo en la página del Programa de Medicina Interna.

Referencias

1. Doherty M, Dacre J, Dieppe P, Snaith M. The ‘GALS’ locomotor screen. Ann Rheum Dis. 1992;51(10):1165-9. doi:10.1136/ard.51.10.1165. Disponible en: https://doi.org/10.1136/ard.51.10.1165
2. Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, Bent S. Does this adult patient have septic arthritis? JAMA. 2007;297(13):1478-88. doi:10.1001/jama.297.13.1478. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17405973/
3. Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, Funovits J, Felson DT, Bingham CO 3rd, et al. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum. 2010;62(9):2569-81. doi:10.1002/art.27584
4. Neogi T, Jansen TL, Dalbeth N, Fransen J, Schumacher HR, Berendsen D, et al. 2015 Gout classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheumatol. 2015;67(10):2557-68. doi:10.1002/art.39254
5. Versus Arthritis. The musculoskeletal examination: GALS. Disponible en: https://versusarthritis.org/about-arthritis/healthcare-professionals/clinical-assessment-of-patients-with-musculoskeletal-conditions/the-musculoskeletal-examination-gals

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