Semiología de las adenopatías: benignidad o malignidad | Medicina Interna · Día 18

Programa de Medicina Interna · R1 · Día 18 de 1 095 · Bloque: Método clínico y razonamiento diagnóstico

Un ganglio palpable es de los hallazgos más frecuentes en consulta y de los que más ansiedad generan, en el paciente y, a veces, en el médico. La gran mayoría son reactivos y se van solos. El problema es el pequeño porcentaje que no lo es: un linfoma, una metástasis de un carcinoma de cabeza y cuello, una tuberculosis ganglionar que lleva meses sin diagnóstico. La semiología bien hecha es la que separa ambos grupos sin pedir una tomografía a cada ganglio inguinal de 1 cm, y sin dejar pasar ocho semanas de corticoides a un linfoma.

Lo esencial

• En atención primaria la adenopatía inexplicada es maligna en alrededor del 1,1 % de los casos; la cifra sube a cerca del 4 % en mayores de 40 años.
• Todo ganglio supraclavicular palpable es anormal hasta demostrar lo contrario: en las series clásicas entre un tercio y la mitad resultan malignos, sobre todo pasados los 40.
• Ningún tamaño aislado define malignidad. Lo que pesa es la suma: edad, localización, consistencia dura o pétrea, fijación, adenopatía generalizada, síntomas B y persistencia más allá de 4 semanas.
• Una adenopatía localizada, de bajo riesgo y con causa plausible se puede observar unas 4 semanas. Si no regresa, se estudia.
• No dé corticoides a una adenopatía sin diagnóstico: pueden enmascarar un linfoma o una leucemia en la histología.
• Cuando hay que obtener tejido, la biopsia con aguja gruesa (core) o la escisional dan arquitectura; la PAAF sola suele quedarse corta para tipificar un linfoma.

Por qué crece un ganglio

El ganglio linfático es un filtro organizado. Recibe linfa aferente de un territorio concreto, la expone a linfocitos y macrófagos y la devuelve por el hilio. Crece por cinco mecanismos, y conviene tenerlos en la cabeza porque cada uno deja una huella distinta en la palpación:

• Proliferación reactiva de linfocitos ante un antígeno (infección viral, vacunación reciente, enfermedad autoinmune). Ganglios blandos o elásticos, móviles, a menudo dolorosos y múltiples dentro de un mismo territorio.
• Infiltración por células inflamatorias, como en la linfadenitis bacteriana. Ganglio caliente, doloroso, con piel eritematosa encima, que puede fluctuar si se abscede.
• Proliferación clonal de linfocitos o macrófagos: linfomas, leucemias, histiocitosis. Ganglios gomosos, firmes, poco dolorosos, a veces de gran tamaño.
• Infiltración metastásica. Ganglio duro, pétreo, irregular, que tiende a fijarse a planos profundos o a la piel.
• Depósito de material en macrófagos (enfermedades de depósito, silicona). Raro en la práctica diaria.

La granulomatosa merece un apartado propio en nuestra región. La tuberculosis ganglionar es una de las formas extrapulmonares más frecuentes en el Perú, y su presentación típica (ganglios cervicales que se van uniendo, que se adhieren a la piel y terminan fistulizando: la escrófula de los libros) se confunde con linfoma durante semanas si nadie pide tejido.

La anamnesis que orienta antes de tocar

Antes de palpar ya se puede tener una buena idea de la probabilidad pretest. Seis preguntas resuelven casi todo:

1. Edad. Pasados los 40 el riesgo de malignidad se multiplica por diez respecto de los menores de 40 en las series de atención primaria.
2. Tiempo de evolución. Un ganglio de pocos días que apareció con una faringitis es otra historia que uno que lleva dos meses creciendo. Más de 4 a 6 semanas sin regresión es un factor de riesgo en sí mismo.
3. Síntomas sistémicos. Fiebre, sudoración nocturna que obliga a cambiar la ropa de cama, pérdida de más del 10 % del peso en seis meses: los síntomas B. También prurito generalizado (Hodgkin) y dolor ganglionar al ingerir alcohol, raro pero muy específico.
4. Exposiciones. Contacto con tuberculosis, gatos (Bartonella henselae), carne mal cocida o heces de gato (toxoplasmosis), conductas sexuales de riesgo (VIH, sífilis secundaria, linfogranuloma venéreo), viajes o residencia en zonas endémicas (en nuestro medio, bartonelosis andina, paracoccidioidomicosis en la selva), consumo de tabaco y alcohol (carcinoma escamoso de cabeza y cuello).
5. Fármacos. Fenitoína, carbamazepina, alopurinol, sulfonamidas y algunos betalactámicos pueden dar adenopatías, a veces dentro de un DRESS con fiebre, exantema y eosinofilia.
6. Síntomas del territorio de drenaje. Odinofagia, lesiones orales, disfonía persistente, lesiones cutáneas en el brazo, una úlcera genital. La adenopatía casi siempre está contando algo de su territorio.

Un detalle peruano que se olvida: el HTLV-1 es endémico en varias zonas del país. La leucemia/linfoma de células T del adulto puede presentarse con adenopatías, lesiones cutáneas, hipercalcemia y linfocitos en flor en el frotis. Si el cuadro encaja, la serología HTLV-1 debe ir en el primer pedido.

Cómo se examina un ganglio

La exploración ganglionar es sistemática o no sirve. Si solo palpa el ganglio por el que consulta el paciente, nunca sabrá si la adenopatía es localizada o generalizada, y esa distinción cambia todo el diferencial. Palpe con los pulpejos de los dedos, con movimientos circulares, comparando ambos lados y siempre en el mismo orden.

El recorrido

• Cabeza y cuello, con el paciente sentado y el cuello levemente flexionado hacia el lado que examina: occipitales, retroauriculares, preauriculares, submandibulares, submentonianos, cadena cervical anterior (por delante del esternocleidomastoideo), cadena cervical posterior (por detrás de él) y supraclaviculares. Para la fosa supraclavicular pida al paciente que haga una maniobra de Valsalva o que tosa: a veces un ganglio escondido detrás de la clavícula asoma solo así.
• Axilas, con el brazo del paciente relajado y apoyado sobre el antebrazo del examinador. Recorra las paredes central, anterior (pectoral), posterior (subescapular) y lateral (humeral), y el vértice.
• Epitrocleares, con el codo flexionado a unos 90 grados, buscando en el surco entre bíceps y tríceps, unos 3 cm por encima del epicóndilo medial.
• Inguinales, horizontales (paralelos al ligamento inguinal) y verticales (a lo largo de la safena).
• Poplíteos, con la rodilla levemente flexionada.
• Bazo e hígado. No son ganglios, pero una esplenomegalia acompañante desplaza el diferencial hacia mononucleosis, linfoma, leucemia, brucelosis o leishmaniasis visceral.

Lo que hay que describir, y anotar en la historia

La nota «adenopatía cervical» no le dice nada al colega que verá al paciente en tres semanas. Anote siempre estas siete características; su evolución es, muchas veces, la prueba diagnóstica más barata que existe.

• Localización exacta y lado.
• Tamaño en dos diámetros, medido con cinta o calibrador, no «como una aceituna».
• Consistencia: blanda, elástica, gomosa, dura o pétrea.
• Movilidad: libre, adherido a planos profundos, adherido a piel.
• Dolor a la palpación.
• Agrupación: aislado o formando un conglomerado («ganglios en paquete»).
• Piel suprayacente: normal, eritematosa, violácea, con fístula.

Las características, una por una

Tamaño

En términos generales, un ganglio de más de 1 cm se considera aumentado. Hay excepciones por región que conviene saber: en la ingle, ganglios de hasta 1,5 a 2 cm son frecuentes en adultos sanos, por las microlesiones de pies y piernas; en el codo, un ganglio epitroclear de más de 0,5 cm ya es anormal. Y hay regiones donde cualquier ganglio palpable es anormal: supraclavicular, poplíteo e ilíaco.

Ahora, el tamaño solo discrimina poco. Las revisiones de la American Academy of Family Physicians son claras en que ningún tamaño específico indica malignidad. Ganglios de más de 2 cm sí aumentan la sospecha de malignidad o de enfermedad granulomatosa, y en series hospitalarias los menores de 1 cm casi nunca resultaron malignos. Úselo como un dato más, no como un umbral que decide por usted.

Consistencia

Es probablemente el rasgo que más aporta en manos entrenadas, y también el más subjetivo. El ganglio reactivo suele ser blando o elástico. El linfoma da clásicamente un ganglio gomoso, firme pero algo depresible, «como un borrador de lápiz». La metástasis de carcinoma es dura, a veces pétrea. La tuberculosis y las infecciones supuradas pueden volverse fluctuantes en el centro. Con la práctica se aprende a reconocerlas, pero ninguna es patognomónica: hay linfomas duros y metástasis blandas por necrosis.

Movilidad y agrupación

Un ganglio que se desplaza libremente bajo los dedos no ha roto la cápsula. Uno fijo a planos profundos o a la piel sugiere invasión extracapsular, y eso es propio de metástasis, aunque también de la tuberculosis avanzada y de algunas linfadenitis intensas. Los ganglios que se funden entre sí en un conglomerado («en paquete») orientan a tuberculosis, linfoma o metástasis; casi nunca a una reacción viral simple.

Dolor

El dolor traduce distensión rápida de la cápsula, que es típica de la inflamación. Por eso el ganglio doloroso suele ser benigno. Pero hay trampas: una hemorragia dentro de un ganglio necrótico o un linfoma de crecimiento rápido también duelen. El ganglio indoloro, por su parte, no es sinónimo de malignidad, pero obliga a pensar con más cuidado.

Localizada o generalizada

Se habla de adenopatía generalizada cuando hay ganglios aumentados en dos o más regiones no contiguas. La localizada suele tener una causa en su territorio de drenaje y es benigna en la mayoría de los casos. La generalizada traduce casi siempre una enfermedad sistémica: infecciones virales (mononucleosis, citomegalovirus, VIH agudo), sífilis secundaria, toxoplasmosis, tuberculosis diseminada, lupus, artritis reumatoide, sarcoidosis, reacciones a fármacos, linfomas y leucemias. Por eso el recorrido completo no es un trámite.

La región manda: mapa de drenaje y sospechas

Saber qué drena cada grupo ganglionar le dice dónde buscar la causa. Este mapa resume lo que hay que tener a mano:

Región	Territorio de drenaje	Causas a considerar
Occipital	Cuero cabelludo posterior	Pediculosis, tiña, dermatitis seborreica, rubéola
Retroauricular	Conducto auditivo, pabellón, cuero cabelludo	Otitis externa, rubéola, infecciones del cuero cabelludo
Preauricular	Párpados, conjuntiva, región temporal	Conjuntivitis adenoviral, síndrome oculoglandular de Parinaud (Bartonella), linfoma
Submandibular y submentoniana	Lengua, labios, glándulas salivales, encías, piso de boca	Infecciones dentales, carcinoma oral, sialoadenitis
Cervical anterior	Faringe, amígdalas, laringe, tiroides	Faringitis, mononucleosis, carcinoma de cabeza y cuello, carcinoma papilar de tiroides, linfoma
Cervical posterior	Cuero cabelludo, cuello, piel de brazos y tórax	Mononucleosis, tuberculosis, toxoplasmosis, linfoma, enfermedad de Kikuchi
Supraclavicular derecha	Mediastino, pulmón, esófago	Cáncer de pulmón y esófago, linfoma, tuberculosis
Supraclavicular izquierda (ganglio de Virchow)	Tórax y abdomen vía conducto torácico	Cáncer gástrico, pancreático, renal, testicular, ovárico, linfoma
Axilar	Brazo, pared torácica, mama	Infecciones de la mano y el brazo, arañazo de gato, cáncer de mama, melanoma, linfoma, vacunación reciente en el deltoides
Epitroclear	Antebrazo y mano (borde cubital)	Infecciones de la mano, sífilis secundaria, linfoma, sarcoidosis
Inguinal	Extremidad inferior, genitales, periné, canal anal, pared abdominal baja	Infecciones de pies y piernas, ITS (sífilis, chancroide, herpes, linfogranuloma venéreo), carcinoma anal o vulvar, melanoma, linfoma
Poplíteo	Rodilla, pierna, pie	Infecciones del pie, melanoma acral

Dos ganglios tienen nombre propio porque cambian la conducta el mismo día. El de Virchow, en la fosa supraclavicular izquierda, recibe linfa del conducto torácico y puede ser la primera manifestación de un cáncer gástrico. El nódulo de la hermana María José, en el ombligo, no es un ganglio sino una metástasis cutánea, pero se explora en el mismo acto y orienta a neoplasias abdominopélvicas.

Sumando datos: el perfil de riesgo

Ningún hallazgo aislado basta. Lo que sí funciona es contar cuántos factores de riesgo tiene el paciente. Las revisiones de la AAFP (2016 y 2025) los resumen así:

Orienta a benignidad	Orienta a malignidad
Menor de 40 años	Mayor de 40 años
Menos de 2 a 4 semanas de evolución	Persistencia más de 4 a 6 semanas o crecimiento progresivo
Localizada, con foco infeccioso evidente en su territorio	Generalizada (2 o más regiones) o sin causa local
Blanda o elástica, móvil	Dura, pétrea o gomosa; fija a planos o piel; en conglomerado
Dolorosa, con signos inflamatorios	Indolora y de crecimiento silencioso
Cervical anterior, inguinal pequeña	Supraclavicular, epitroclear, poplítea, ilíaca
Sin síntomas sistémicos	Fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso, hepatoesplenomegalia
Regresa al basal en 8 a 12 semanas	No regresa al basal pasadas 8 a 12 semanas

Un paciente de 25 años con un ganglio submandibular doloroso de 1,2 cm y una caries con flemón es un caso de observación con tratamiento del foco. Un fumador de 62 años con un ganglio cervical anterior duro, indoloro, de 2,5 cm, que lleva cinco semanas y disfonía, es un carcinoma de laringe hasta que el otorrino diga lo contrario. Entre esos dos extremos está casi todo lo que verá, y ahí es donde el conteo de factores le ayuda a decidir.

Qué pedir y cuándo

Paciente de bajo riesgo

Adenopatía localizada, menor de 40 años, sin síntomas sistémicos, con una causa plausible o sin ella pero sin rasgos de alarma: trate el foco si lo hay, explique al paciente qué vigilar y cítelo en unas 4 semanas para volver a medir. No hace falta imagen ni laboratorio en la primera consulta. Si hay sospecha de linfadenitis bacteriana se puede dar un curso de antibiótico dirigido a estafilococo y estreptococo; lo que no se debe hacer es encadenar antibiótico tras antibiótico «por si acaso» cuando el ganglio no responde.

Persistencia o factores de riesgo

Si el ganglio persiste más allá de 4 semanas o hay síntomas sistémicos, el estudio inicial razonable incluye:

• Hemograma completo con frotis de sangre periférica revisado por alguien que sepa mirarlo (linfocitos atípicos, blastos, células de Sézary, linfocitos en flor).
• VSG, PCR y LDH; la LDH elevada pesa a favor de linfoma.
• Serología para VIH y sífilis (prueba rápida o VDRL/RPR), y según el contexto serología para virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, toxoplasma, HTLV-1.
• Estudio de tuberculosis: radiografía de tórax, baciloscopia y cultivo si hay tos, prueba de tuberculina o IGRA según disponibilidad.
• Imagen dirigida: ecografía del ganglio en adultos con ganglios periféricos accesibles, y tomografía o resonancia de cuello con contraste en el adulto con masa cervical, sobre todo si el riesgo de malignidad es alto.

Lo que aporta la ecografía

La ecografía es barata, disponible en la mayoría de hospitales y prolonga su examen físico. Orientan a benignidad la forma ovalada (eje largo/eje corto mayor de 2), el hilio ecogénico conservado y la vascularización hiliar. Orientan a malignidad la forma redondeada (cociente menor de 2), la pérdida del hilio, la vascularización periférica o caótica, la necrosis quística o coagulativa y las microcalcificaciones, estas últimas muy sugestivas de metástasis de carcinoma papilar de tiroides. Sirve además para guiar la punción.

Tejido: cuál biopsia

Si después de todo la sospecha se mantiene, el diagnóstico es histológico. La revisión de la AAFP de 2025 recomienda la biopsia con aguja gruesa como técnica inicial para un diagnóstico definitivo. La PAAF tiene buena sensibilidad y especificidad para metástasis de carcinoma y para confirmar un proceso reactivo, pero no da la arquitectura que el patólogo necesita para clasificar un linfoma. Si la core no es concluyente o la sospecha de linfoma es alta, la biopsia escisional sigue siendo el estándar. Elija el ganglio más grande, más sospechoso y más accesible; el rendimiento es mayor en los supraclaviculares y menor en los inguinales, que suelen mostrar cambios reactivos crónicos. Y envíe una parte en fresco o en suero fisiológico para cultivo de micobacterias y hongos: en el Perú, olvidar el cultivo es perder la tuberculosis.

En el adulto con masa cervical y riesgo de carcinoma escamoso (fumador, consumo de alcohol, mayor de 40), no empiece por la escisión del ganglio. Primero la exploración de la vía aerodigestiva superior por otorrinolaringología y la PAAF o la core guiada: una escisión abierta mal planificada puede complicar la cirugía oncológica posterior.

Cifras y umbrales que se usan de verdad

Parámetro	Valor práctico
Ganglio aumentado (general)	Mayor de 1 cm
Epitroclear anormal	Mayor de 0,5 cm
Inguinal habitual en adultos sanos	Hasta 1,5 a 2 cm
Siempre anormal si es palpable	Supraclavicular, poplíteo, ilíaco
Sospecha aumentada por tamaño	Mayor de 2 cm
Malignidad en adenopatía inexplicada (atención primaria)	Alrededor de 1,1 % global; cerca de 4 % en mayores de 40; 0,4 % en menores de 40
Malignidad en adenopatía supraclavicular	34 % a 50 % en series clásicas
Observación en bajo riesgo	Unas 4 semanas
Regresión esperada de un ganglio reactivo	8 a 12 semanas para volver al basal
Pérdida de peso como síntoma B	Más del 10 % en 6 meses
Ecografía: forma	Cociente eje largo/eje corto menor de 2 sugiere malignidad

Perlas y errores frecuentes

• Dar corticoides «para desinflamar». Es el error que más daño hace. El corticoide reduce el tamaño de un linfoma durante semanas, el paciente mejora, nadie biopsia y cuando por fin se obtiene tejido la histología es poco interpretable. Sin diagnóstico, no hay corticoide.
• Cadenas de antibióticos. Si un curso adecuado no funcionó, el siguiente paso es estudiar, no cambiar a otro antibiótico.
• Explorar solo la región que consulta. La adenopatía «localizada» de la nota muchas veces era generalizada; nadie palpó las axilas ni los epitrocleares.
• No medir. Sin medidas en dos diámetros, el control a las 4 semanas no compara nada.
• Confundir estructuras. En el cuello: quiste branquial, quiste tirogloso, glándula submandibular, bulbo carotídeo, apófisis transversa de C1, un lipoma. En la ingle: hernia (que aumenta con Valsalva), aneurisma femoral (pulsátil). Si late, no lo punce.
• Olvidar la vacuna. Tras vacunas aplicadas en el deltoides, incluidas las de ARNm, es frecuente una adenopatía axilar ipsilateral transitoria. Pregunte antes de pedir una mamografía urgente.
• Biopsiar el ganglio inguinal «porque es el más fácil». Es el de peor rendimiento. Si hay otro sospechoso más arriba, vaya por ese.
• Enviar toda la muestra en formol. Sin muestra en fresco no hay cultivo de micobacterias ni citometría de flujo.

Qué dice la guía

No hay una guía de sociedad especializada dedicada solo a la adenopatía periférica del adulto; la referencia práctica más usada son las revisiones de la American Academy of Family Physicians. La de 2016 (Gaddey y Riegel) estableció las cifras de riesgo en atención primaria, el periodo de observación de 4 semanas y la recomendación de evitar corticoides antes del diagnóstico. La actualización de 2025 (Falk, Joseph y Dieujuste) mantiene esos puntos y añade dos recomendaciones operativas: en adultos con adenopatía cervical la primera imagen es la tomografía o resonancia de cuello con contraste, sobre todo con riesgo alto de malignidad (nivel de evidencia C), y para obtener tejido la técnica inicial recomendada es la biopsia con aguja gruesa (nivel B). Para la masa cervical del adulto, la guía de práctica clínica de la American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery (2017) insiste en identificar a los pacientes con riesgo de malignidad, no indicar antibióticos sin signos de infección y no retrasar el estudio.

Continúa el programa

Ayer trabajamos la valoración del dolor con escalas visuales análogas y numéricas. Mañana, día 19, toca la semiología osteoarticular básica útil para el internista de sala general: cómo distinguir en cinco minutos una artritis de una artralgia y cuándo una monoartritis es una urgencia. El temario completo, con todos los días enlazados a medida que se publican, está en la página del Programa de Medicina Interna.

Referencias

1. Falk N, Joseph R, Dieujuste M. Lymphadenopathy: evaluation and differential diagnosis. Am Fam Physician. 2025;112(3):286-93. Disponible en: https://www.aafp.org/afp/2025/0900/lymphadenopathy
2. Gaddey HL, Riegel AM. Unexplained lymphadenopathy: evaluation and differential diagnosis. Am Fam Physician. 2016;94(11):896-903. Disponible en: https://www.aafp.org/afp/2016/1201/p896.html
3. Ferrer R. Lymphadenopathy: differential diagnosis and evaluation. Am Fam Physician. 1998;58(6):1313-20. Disponible en: https://www.aafp.org/afp/1998/1015/p1313.html
4. Pynnonen MA, Gillespie MB, Roman B, et al. Clinical practice guideline: evaluation of the neck mass in adults. Otolaryngol Head Neck Surg. 2017;157(2_suppl):S1-S30. doi:10.1177/0194599817722550
5. Habermann TM, Steensma DP. Lymphadenopathy. Mayo Clin Proc. 2000;75(7):723-32. doi:10.4065/75.7.723

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