Soplos continuos: ductus persistente y fístulas

Los soplos continuos son el único grupo auscultatorio que obliga a pensar en una comunicación anómala entre dos compartimentos con gradiente permanente, y no en una válvula enferma. Cuando el soplo arranca en sístole, cruza el segundo ruido sin interrupción y se prolonga en diástole, el diferencial se estrecha a tres escenarios: ductus arterioso persistente, fístula arteriovenosa y zumbido venoso cervical. La distinción se hace al pie de cama, con el estetoscopio y dos maniobras que cuestan segundos. Y en la consulta cardiometabólica el escenario más frecuente no es congénito: es la fístula de hemodiálisis, donde la prueba de aumento del pulso alcanzó una especificidad del 97,9 % para estenosis significativa. Este post ordena la exploración y le pone cifras.

Puntos clave

• Un soplo es continuo cuando cruza el segundo ruido sin silencio audible y suele alcanzar su máxima intensidad alrededor de S2. Si hay un valle perceptible en S2, es un soplo en vaivén (sistodiastólico) y el diferencial cambia por completo.
• El zumbido venoso cervical es el soplo continuo más frecuente y es benigno: se abole con la compresión digital de la vena yugular interna o con el decúbito. Se describe como prácticamente universal en niños sanos y frecuente en adultos jóvenes.
• En el ductus arterioso persistente del adulto, que el soplo continuo desaparezca no es buena noticia: sugiere igualación de presiones, hipertensión arterial pulmonar y cianosis diferencial (el llamado ductus silente).
• Guía ESC 2020 de cardiopatía congénita del adulto: el cierre del cortocircuito es clase I con RVP < 3 UW, clase IIa con 3-5 UW y clase IIb con ≥ 5 UW (decisión individualizada en centros expertos). La desaturación con el ejercicio contraindica el cierre.
• En la fístula arteriovenosa de hemodiálisis, la prueba de aumento del pulso tuvo un ABC de 0,96 (IC 95 % 0,92-1,00), sensibilidad 91,6 % y especificidad 97,9 % para estenosis ≥ 50 % en 324 pacientes: LR+ ≈ 44 y LR− ≈ 0,09.
• La elevación del brazo rinde menos (S 89,2 %, E 73,1 %; LR+ ≈ 3,3), pero combinada con el aumento del pulso alcanzó sensibilidad del 100 %: con ambas negativas, la estenosis significativa queda razonablemente descartada.
• Un soplo continuo nuevo sobre una zona de punción arterial (femoral o radial) obliga a descartar fístula arteriovenosa iatrogénica con eco-Doppler antes del alta.

Por qué un soplo se vuelve continuo: la lógica del gradiente permanente

Un soplo es continuo cuando el gradiente de presión entre las dos estructuras que comunica no se anula en ningún momento del ciclo cardíaco. En el ductus, la aorta (en torno a 120/70 mmHg) y la arteria pulmonar (en torno a 25/10 mmHg) mantienen diferencia en sístole y en diástole: el flujo nunca se detiene y el soplo tampoco. En una fístula arteriovenosa el gradiente arteriovenoso es permanente por definición. En el zumbido venoso, el ruido nace del flujo turbulento de la vena yugular interna deformada a la altura del atlas, mecanismo descrito por Cutforth y colaboradores.

De ahí se deduce el corolario que más rendimiento da en la práctica: todo lo que anula el gradiente anula el soplo. El ductus con resistencia vascular pulmonar elevada deja de soplar. La fístula trombosada deja de soplar. Y la estenosis de salida de una fístula de hemodiálisis no silencia el soplo: lo transforma en agudo y casi exclusivamente sistólico. Esa dependencia del gradiente, y no del cierre valvular, es lo que separa a este grupo del resto de la auscultación cardíaca sistemática, y explica por qué muchos soplos continuos son extracardíacos.

¿Cómo se exploran los soplos continuos paso a paso?

Ausculte en decúbito y luego sentado, recorriendo región infraclavicular izquierda, borde esternal, cuello, abdomen y toda extremidad con acceso vascular. Determine si el soplo cruza el segundo ruido, localice su punto de máxima intensidad, palpe buscando frémito y compruebe si se modifica con la compresión yugular, el decúbito y la maniobra de Valsalva.

Paso 1. Confirmar que el soplo es realmente continuo

Use el diafragma y concéntrese en el segundo ruido. Si puede identificar S2 como un hito separando dos soplos con un valle entre ellos, se trata de un soplo en vaivén (por ejemplo, estenosis más insuficiencia aórtica). En el soplo continuo verdadero S2 queda enterrado dentro del soplo, que suele ser más intenso justo ahí. Conviene tener presente la clasificación de soplos por tiempo, forma e irradiación antes de etiquetar el hallazgo.

Paso 2. Localizar el punto de máxima intensidad

El ductus se oye mejor en el segundo espacio intercostal izquierdo y región infraclavicular izquierda, con irradiación hacia el dorso. El zumbido venoso, sobre la fosa supraclavicular derecha y el borde anterior del esternocleidomastoideo. El soplo mamario (soufflé) de la embarazada o la lactante, sobre la mama. Una fístula coronaria o un aneurisma roto del seno de Valsalva se oyen en el borde esternal bajo. Los soplos arteriales localizados siguen otra lógica y se analizan como soplos vasculares carotídeos, femorales y abdominales.

Paso 3. Comprimir la vena yugular interna

Es la maniobra de mayor rendimiento por minuto invertido. Con el paciente sentado y la cabeza girada hacia el lado contrario, aplique presión suave con dos dedos sobre la yugular interna por encima de la clavícula. Si el soplo desaparece o cambia de inmediato, es un zumbido venoso y no requiere ecocardiograma. El decúbito y la Valsalva también lo abolen. Un soplo cardíaco o una fístula no se modifican.

Paso 4. Pulsos, presión diferencial y cianosis diferencial

Un cortocircuito izquierda-derecha significativo a través del ductus produce pulsos amplios y presión diferencial ensanchada, por el escape diastólico hacia la circulación pulmonar. Si el soplo ya no está, busque el patrón que delata la fisiología de Eisenmenger ductal: cianosis y acropaquia en los dedos de los pies con manos indemnes, porque el cortocircuito invertido entra en la aorta distal al tronco braquiocefálico. Compare siempre la saturación en mano derecha y en pie.

Paso 5. Explorar el acceso vascular: inspección, frémito y soplo

En el paciente en hemodiálisis, ausculte y palpe todo el trayecto, desde la anastomosis hasta la vena central, no solo la zona de punción. La fístula normofuncionante tiene un soplo continuo, grave y de baja frecuencia, y un frémito palpable que se extiende varios centímetros. La estenosis lo convierte en agudo, corto y sistólico, con frémito que se limita al punto estenótico. Busque además edema del brazo y venas colaterales en hombro o pared torácica, que apuntan a obstrucción venosa central.

Paso 6. Las dos pruebas que deciden: elevación del brazo y aumento del pulso

Con la elevación del brazo, una fístula sana colapsa; si el segmento proximal permanece ingurgitado, sospeche estenosis de salida o central. Con la prueba de aumento del pulso, ocluya la vena de salida unos centímetros distal a la anastomosis: la fístula sana responde con un refuerzo franco del pulso; si el pulso no aumenta, hay problema de entrada o anastomótico. En la serie de 324 pacientes de Pham y colaboradores, esta segunda prueba fue la de mejor rendimiento de toda la exploración.

Interpretación de los hallazgos

Las razones de verosimilitud de la tabla para el acceso vascular están calculadas a partir de la sensibilidad y la especificidad publicadas por Pham y colaboradores (n = 324; prevalencia de estenosis ≥ 50 % del 25,6 %); el artículo original informa el intervalo de confianza del área bajo la curva, no de cada LR. Donde no existe un estimador publicado, la casilla va vacía a propósito: preferimos dejarla en blanco antes que inventar una cifra.

Hallazgo	Significado	LR+	LR−	Comentario
Prueba de aumento del pulso positiva (FAV)	Estenosis ≥ 50 %, sobre todo de entrada o yuxtaanastomótica	≈ 44	≈ 0,09	S 91,6 % / E 97,9 %; ABC 0,96 (IC 95 % 0,92-1,00). El hallazgo más potente de toda la exploración del acceso
Prueba de elevación del brazo positiva	Estenosis de salida o obstrucción venosa central	≈ 3,3	≈ 0,15	S 89,2 % / E 73,1 %; útil como cribado, insuficiente para confirmar
Elevación del brazo o aumento del pulso (cualquiera positiva)	Cribado combinado de estenosis	≈ 3,7	≈ 0	S 100 % / E 73,1 %: con ambas negativas puede diferirse el Doppler
Venas colaterales en el brazo o la pared torácica	Estenosis u obstrucción venosa central	≈ 4,7	≈ 0,86	E 96,4 % pero S 16,9 %: su ausencia no tranquiliza
Brazo del acceso edematoso	Obstrucción venosa central	≈ 2,2	≈ 0,90	E 92,2 % y S 16,9 %: signo tardío
Soplo continuo que se abole con compresión yugular o decúbito	Zumbido venoso cervical (benigno)	—	—	Sin estimadores formales publicados; la respuesta a la maniobra es diagnóstica y evita estudios innecesarios
Soplo continuo infraclavicular izquierdo con presión diferencial amplia	Ductus arterioso persistente con cortocircuito significativo	—	—	Ecocardiograma y cálculo de RVP antes de decidir el cierre
Desaparición del soplo con cianosis diferencial y acropaquia en pies	Ductus con hipertensión pulmonar o fisiología de Eisenmenger	—	—	No cerrar con RVP ≥ 5 UW y desaturación al esfuerzo (ESC 2020)
Soplo continuo nuevo sobre zona de punción arterial	Fístula arteriovenosa iatrogénica o pseudoaneurisma	—	—	Eco-Doppler del sitio de acceso antes del alta

Errores frecuentes

• Llamar continuo a un soplo en vaivén. Es el error más costoso, porque abre un diferencial equivocado: la clave es si S2 se identifica como un valle o queda sepultado.
• Pedir un ecocardiograma sin haber comprimido la yugular. Un zumbido venoso cervical se descarta en diez segundos y en consultorio, sin tecnología.
• Interpretar la desaparición del soplo del ductus como mejoría. Suele significar lo contrario: igualación de presiones e hipertensión pulmonar establecida.
• Auscultar la fístula solo en el sitio de punción. La estenosis yuxtaanastomótica se delata unos centímetros más abajo; hay que recorrer todo el trayecto.
• Esperar que el soplo del acceso desaparezca. La estenosis cambia el timbre antes de silenciar nada: de grave y continuo a agudo y sistólico.
• Olvidar la zona femoral después de un cateterismo. Un soplo continuo nuevo en la ingle es fístula arteriovenosa hasta que el Doppler diga lo contrario.

Caso clínico: la fístula cuyo soplo cambió de carácter

Varón de 62 años, diabetes tipo 2 de 18 años de evolución, enfermedad renal crónica estadio 5 en hemodiálisis desde hace tres años por fístula radiocefálica izquierda. Acude porque el personal refiere dificultad creciente para canular y sangrado prolongado tras la sesión, de más de 20 minutos. A la inspección, el brazo no está edematoso, pero hay dos venas colaterales nuevas en la cara anterior del hombro. A la palpación, el pulso es hiperpulsátil y el frémito desaparece unos 6 cm por encima de la anastomosis. En la auscultación, el soplo continuo y grave que tenía registrado se ha vuelto agudo y casi exclusivamente sistólico a partir de ese punto. La elevación del brazo no colapsa el segmento proximal y la prueba de aumento del pulso no refuerza el pulso: ambas positivas.

Con dos pruebas positivas y colaterales visibles, la probabilidad postest de estenosis significativa es alta sin necesidad de Doppler previo. Se derivó el mismo día al equipo de acceso vascular y la fistulografía mostró estenosis yuxtaanastomótica, tratada con angioplastia. La lectura clínica es la que importa: el soplo no desapareció, cambió de carácter, y ese cambio, sumado a dos maniobras de cabecera, bastó para activar la derivación. El seguimiento del acceso es inseparable de la preparación del acceso vascular y los criterios de inicio de diálisis de KDIGO.

En buena parte de Latinoamérica el eco-Doppler no está disponible en la unidad ni el mismo día, y esto no es un detalle menor: la guía KDOQI 2019 desplazó el énfasis desde la vigilancia instrumental sistemática hacia el monitoreo clínico bien entrenado, con revisión periódica de la funcionalidad del acceso. Con una prueba de aumento del pulso que alcanza un ABC de 0,96, el examen físico mensual no es el sustituto pobre del Doppler: es el filtro que decide a quién se le pide.

Preguntas frecuentes

¿Qué significa un soplo continuo en el cuello?

Lo más probable es un zumbido venoso cervical, el soplo continuo más frecuente y completamente benigno. Se confirma porque desaparece con la compresión suave de la vena yugular interna, con el decúbito o con la Valsalva. Si persiste con esas maniobras, hay que pensar en fístula arteriovenosa o en estenosis arterial grave.

¿Cómo se diferencia un soplo continuo de un soplo sistodiastólico?

Por lo que ocurre en el segundo ruido. En el soplo continuo, S2 queda sepultado y la intensidad es máxima justo alrededor de él. En el soplo en vaivén hay dos soplos separados por un valle audible en S2, porque dependen de dos gradientes distintos que sí se anulan durante el ciclo.

¿Por qué desaparece el soplo del ductus arterioso persistente?

Porque el soplo depende del gradiente entre aorta y arteria pulmonar. Cuando la resistencia vascular pulmonar sube y las presiones se igualan, el flujo se reduce, se hace bidireccional o se invierte, y el soplo se apaga. Aparecen entonces cianosis diferencial y acropaquia en los pies con manos indemnes.

¿Qué soplo tiene una fístula de hemodiálisis normal?

Un soplo continuo, grave y de baja frecuencia, audible en todo el trayecto, acompañado de frémito palpable extenso y suave. Cuando se vuelve agudo, corto y predominantemente sistólico, con frémito limitado a un punto, hay que sospechar estenosis y pasar a la elevación del brazo y el aumento del pulso.

¿Cuándo pedir eco-Doppler ante un soplo continuo?

Cuando el soplo no se modifica con la compresión yugular, cuando aparece sobre una zona de punción arterial reciente, o cuando una fístula de diálisis tiene una prueba de aumento del pulso o de elevación del brazo positiva. Con ambas pruebas negativas, el estudio puede diferirse razonablemente.

Conclusión: qué cambia en su consulta de mañana

Tres gestos concretos. Primero: ante cualquier soplo que cruce S2, comprima la yugular interna antes de pedir nada; si el soplo se apaga, el caso está cerrado en el consultorio. Segundo: en todo paciente en hemodiálisis que vea por cualquier motivo, dedique 60 segundos al acceso, recorriendo el trayecto completo y haciendo las dos pruebas de cabecera, porque un aumento del pulso positivo multiplica por unas 44 veces la probabilidad de estenosis significativa y justifica la derivación el mismo día. Tercero: si atiende a un adulto con ductus conocido y el soplo ya no se oye, no lo interprete como evolución favorable; mida saturación en mano derecha y en pie, y derive para cálculo de resistencia vascular pulmonar, porque los umbrales de la ESC deciden si el cierre está indicado o contraindicado.

Referencias

1. Pham HV, Tran NV, To KG, Tran HTB. The role of physical examinations in detecting arteriovenous fistula stenosis among chronic hemodialysis patients: a cross-sectional study. MedPharmRes. 2024;8(3):173-182. Texto completo
2. Baumgartner H, De Backer J, Babu-Narayan SV, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of adult congenital heart disease. Eur Heart J. 2021;42(6):563-645. European Heart Journal
3. 2025 ACC/AHA/HRS/ISACHD/SCAI Guideline for the Management of Adults With Congenital Heart Disease. Circulation. 2025. American Heart Association
4. Lok CE, Huber TS, Lee T, et al. KDOQI clinical practice guideline for vascular access: 2019 update. Am J Kidney Dis. 2020;75(4 Suppl 2):S1-S164. American Journal of Kidney Diseases
5. Cutforth R, Wiseman J, Sutherland RD. The genesis of the cervical venous hum. Am Heart J. 1970. American Heart Journal

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Aviso médico. Este contenido tiene fines exclusivamente educativos y está dirigido a profesionales de la salud. No sustituye el juicio clínico ni la evaluación individualizada de cada paciente. Las dosis, indicaciones y recomendaciones deben verificarse siempre con las fuentes primarias citadas y adaptarse al contexto clínico y a la normativa vigente en cada país.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com