El inicio de diálisis no se decide por una cifra de TFG. KDIGO 2024 indica iniciarla tras una evaluación compuesta de síntomas, signos, calidad de vida, preferencias del paciente, nivel de TFG y alteraciones de laboratorio; eso ocurre «a menudo, aunque no invariablemente» con TFG entre 5 y 10 mL/min/1,73 m². El acceso vascular, en cambio, se planifica mucho antes: con TFG de 15 a 20 mL/min/1,73 m².
Las dos decisiones están separadas en el tiempo y se toman con herramientas distintas: el momento del acceso se define por TFG y riesgo de progresión; el momento de la primera sesión, por clínica. Confundirlas es lo que produce al paciente que llega a emergencia con hiperpotasemia y sale con un catéter yugular que nadie planificó.
Puntos clave
- No hay umbral obligatorio de TFG. KDIGO 2024 (punto de práctica 5.4.2) señala que el inicio «a menudo, aunque no invariablemente» ocurre con TFG entre 5 y 10 mL/min/1,73 m².
- Acceso y trasplante preventivo se planifican con TFG <15-20 mL/min/1,73 m² o cuando el riesgo de terapia de reemplazo renal (TRR) a 2 años supera el 40 % (KDIGO 2024, PP 5.4.3).
- Derivación a nefrología: TFG absoluta <30 mL/min/1,73 m², riesgo de falla renal a 5 años de 3-5 %, o caída sostenida de 20-30 % de la TFG tras iniciar un fármaco hemodinámicamente activo.
- KDOQI 2019: referir para evaluación y creación del acceso con TFG de 15-20 mL/min (declaración 6.5); el catéter de diálisis peritoneal se coloca al menos 2 semanas antes de su primer uso (6.7).
- Empezar antes no salva vidas. En IDEAL (NEJM 2010; n = 828), iniciar con TFG media de 12,0 frente a 9,8 mL/min dio mortalidad de 10,2 vs 9,8 eventos/100 pacientes-año: HR 1,04 (IC 95 % 0,83-1,30; p = 0,75).
- Urgencias que no esperan: potasio >6,5 mmol/L refractario (o menor con cambios en el ECG), pH <7,2 refractario, edema pulmonar que no cede a nitratos más furosemida 160-200 mg IV, pericarditis o encefalopatía urémicas.
- Costo en Perú: en un hospital de EsSalud en Junín, la hemodiálisis costó S/ 39 000 al año (≈ US$ 10 000) y la diálisis peritoneal S/ 49 680 (≈ US$ 12 738), con precios referidos a 2023.
¿Cuándo se inicia la diálisis según KDIGO 2024?
KDIGO 2024 formula el inicio como punto de práctica, no como recomendación graduada, precisamente porque no existe un ensayo que defina un umbral. El punto de práctica 5.4.1 pide iniciar diálisis «basándose en una evaluación compuesta de los síntomas, signos, calidad de vida, preferencias, nivel de TFG y alteraciones de laboratorio» de la persona. El 5.4.2 añade que debe iniciarse ante la presencia de una o más de las situaciones clínicas que el documento enumera, y que esto suele coincidir con una TFG de 5 a 10 mL/min/1,73 m².
La consecuencia práctica es doble. Primero: un paciente asintomático con TFG de 7 mL/min, sin sobrecarga, sin acidosis y comiendo bien, puede seguir en control estrecho. Segundo: un paciente con TFG de 12 mL/min, náusea persistente, pérdida de masa muscular y sobrecarga refractaria, tiene indicación de iniciar. La cifra orienta la vigilancia; la clínica decide el inicio.
¿Qué umbral corresponde a cada decisión?
La forma más útil de ordenar la ERC avanzada en consulta es asignar una acción concreta a cada umbral, en lugar de esperar un solo momento de «derivar para diálisis».
| Umbral | Acción que desencadena | Fuente |
|---|---|---|
| TFG <30 mL/min/1,73 m² con descenso progresivo | Educación sobre todas las modalidades de TRR | KDOQI 2019, decl. 6.1 |
| TFG <30 mL/min/1,73 m² (absoluta) | Derivación a nefrología | KDIGO 2024, cap. 5.1 |
| Riesgo de falla renal a 5 años 3-5 % | Derivación a nefrología (criterio alternativo a TFG/ACR) | KDIGO 2024, PP 2.2.1 |
| Riesgo de falla renal >10 % a 2 años | Pase a equipo multidisciplinario liderado por nefrología | KDIGO 2024, PP 2.2.2 |
| TFG 15-20 mL/min/1,73 m² | ESKD Life-Plan y creación del acceso vascular | KDOQI 2019, decl. 1.1 y 6.5 |
| TFG <15-20 mL/min/1,73 m² o riesgo TRR >40 % a 2 años | Planificar trasplante preventivo y/o acceso de diálisis | KDIGO 2024, PP 5.4.3 |
| Riesgo >40 % a 2 años | Educación formal en elección de modalidad | KDIGO 2024, PP 2.2.3 |
| TFG 5-10 mL/min/1,73 m² con clínica compatible | Iniciar diálisis | KDIGO 2024, PP 5.4.2 |
KDIGO 2024 recomienda con fuerza 1A usar una ecuación de riesgo validada externamente en ERC G3-G5 para estimar el riesgo absoluto de falla renal; en la práctica, la más usada es la KFRE (Kidney Failure Risk Equation) de 4 variables: edad, sexo, TFGe y cociente albúmina/creatinina en orina. Es el dato que convierte «ERC G4» en una conducta: dos pacientes con TFG de 25 mL/min y albuminurias de 30 y 1 200 mg/g no tienen el mismo horizonte y no necesitan la misma agenda de acceso.
¿Qué situaciones obligan a dializar sin esperar?
Junto al inicio planificado existe el inicio urgente, que no se discute en junta y suele resumirse con la regla mnemotécnica AEIOU.
| Indicación | Umbral o matiz operativo |
|---|---|
| Acidosis | pH <7,2 que no responde a bicarbonato, o cuando no se puede administrar bicarbonato por sobrecarga de volumen |
| Electrolitos | Potasio >6,5 mmol/L, o cifra menor con cambios en el ECG |
| Intoxicaciones | Litio, etilenglicol y otros tóxicos dializables |
| Overload (sobrecarga) | Edema pulmonar que no mejora con nitratos y dosis altas de diurético de asa (p. ej. furosemida 160-200 mg IV) |
| Uremia sintomática | Encefalopatía, pericarditis, neuropatía, convulsiones, disfunción plaquetaria con sangrado grave, náusea y vómito intratables |
Nótese qué no figura: no hay cifra de urea, creatinina ni bicarbonato que por sí sola indique diálisis. Una creatinina de 9 mg/dL en un paciente asintomático no es indicación; una pericarditis urémica con creatinina de 5 mg/dL sí lo es.
¿Conviene iniciar diálisis más temprano? Lo que mostró IDEAL
IDEAL (Cooper y cols., NEJM 2010) aleatorizó 828 pacientes en 32 centros de Australia y Nueva Zelanda a iniciar diálisis con TFG de 10-14 mL/min/1,73 m² (temprano) o de 5-7 (tardío), con seguimiento medio de 3,6 años. La TFG real al inicio fue de 12,0 vs 9,8 mL/min por Cockcroft-Gault (9,0 vs 7,2 por MDRD). La mortalidad por cualquier causa fue de 10,2 vs 9,8 eventos por 100 pacientes-año: HR 1,04 (IC 95 % 0,83-1,30; p = 0,75). Sin diferencia.
El dato más instructivo del ensayo es otro: el 76 % del grupo tardío tuvo que iniciar antes de alcanzar el rango de 5-7 mL/min, por uremia o alteraciones electrolíticas difíciles de manejar. Es decir, el protocolo «esperar» terminó siendo, en tres de cada cuatro pacientes, «esperar a los síntomas» —exactamente lo que hoy recomienda KDIGO—. IDEAL no autoriza a diferir indefinidamente: autoriza a no dializar por una cifra.
¿Cuándo crear el acceso vascular y cómo saber si sirve?
Aquí la guía es KDOQI 2019, que sustituyó el viejo lema «fístula primero» por el ESKD Life-Plan: un plan individualizado de modalidades y accesos para toda la vida del paciente, que debe existir en quienes tienen ERC progresiva o TFG de 15-20 mL/min y revisarse al menos una vez al año (declaraciones 1.1 y 1.2).
- Cuándo referir (decl. 6.5): la evaluación y creación del acceso debe ocurrir con TFG de 15-20 mL/min, y antes si el descenso es rápido o inestable.
- Criterio rector (decl. 6.4): el acceso debe estar utilizable cuando el paciente esté listo para iniciar diálisis. El calendario se construye hacia atrás desde esa fecha, no desde la consulta.
- Diálisis peritoneal (decl. 6.7): colocar el catéter al menos 2 semanas antes del primer uso previsto.
- Evaluación de maduración (decl. 10.1): valorar la fístula a las 4-6 semanas de creada.
- Definiciones que conviene citar en la historia: fístula madura es la que se usa con dos agujas en más de dos tercios de las sesiones durante 4 semanas consecutivas; fallo de maduración es la que no resulta utilizable a los 6 meses de su creación.
Ese margen de 4-6 semanas para evaluar, más el riesgo de fallo de maduración, explica por qué referir con TFG de 12 mL/min llega tarde: entre la cirugía, la maduración y una eventual reintervención se consumen meses que el paciente ya no tiene.
¿Y si el paciente es mayor y frágil? El manejo conservador con cifras
No dializar es una opción terapéutica, no un abandono, y KDIGO 2024 obliga a informar sobre el manejo conservador integral. Una cohorte retrospectiva neerlandesa publicada en Kidney Medicine en 2026 (522 pacientes ≥65 años; 263 eligieron diálisis y 259 manejo conservador, con decisiones registradas entre 2017 y febrero de 2024) aporta las cifras que faltaban para esa conversación.
| Grupo | Supervivencia mediana global | 65-79 años | ≥80 años |
|---|---|---|---|
| Diálisis | 53 meses (RIQ 26-87) | 57 meses | 43 meses |
| Conservador, apto para diálisis | 32 meses (RIQ 13-48) | 32 meses | 32 meses |
| Conservador, menos apto | 18 meses (RIQ 8-34) | 20 meses | 15 meses |
En el grupo de ≥80 años, el HR no ajustado de mortalidad del manejo conservador frente a diálisis en pacientes aptos fue de 1,85 (IC 95 % 0,97-3,51): no significativo. En los menos aptos, 3,04 (1,59-5,81). Traducido a consulta: en el octogenario apto, la diferencia de supervivencia entre dializar y no dializar es de unos 11 meses y el intervalo de confianza cruza el 1 —material suficiente para una decisión compartida honesta, no para presentar la diálisis como única salida—. Son datos observacionales y no aleatorizados, con la confusión por indicación esperable.
Contexto latinoamericano: qué cambia en el primer nivel
Disponibilidad, costo y nivel de atención. En un hospital de EsSalud en Junín (Perú), el costo directo anual fue de S/ 39 000 (≈ US$ 10 000) para hemodiálisis y S/ 49 680 (≈ US$ 12 738) para diálisis peritoneal, en una serie de 213 pacientes (128 en hemodiálisis, 45 en diálisis peritoneal, 40 trasplantados) con datos de 2016-2021 y precios de referencia de 2023. La diálisis peritoneal, más costosa en esa serie, sigue siendo la opción que permite tratar sin plaza en una unidad de hemodiálisis, un cuello de botella real en provincias.
Lo que sí está en manos del médico general. La TFGe, el cociente albúmina/creatinina y la fecha de la referencia no cuestan casi nada y determinan si el paciente llega con fístula o con catéter. Si en su centro la espera para cirugía de acceso es de tres a seis meses, el umbral de referencia de 15-20 mL/min debe adelantarse en consecuencia; la declaración 6.5 de KDOQI lo autoriza explícitamente ante descenso rápido o inestable.
Errores frecuentes al preparar el inicio
- Referir «cuando la creatinina suba más». La referencia se decide por TFGe y riesgo, no por creatinina aislada.
- Dializar por cifra en un paciente asintomático: IDEAL mostró que no mejora la supervivencia.
- Esperar a tener fecha de diálisis para crear el acceso, cuando la maduración requiere evaluarse a las 4-6 semanas y puede fallar hasta los 6 meses.
- Omitir la opción de manejo conservador en el mayor frágil, donde la ganancia mediana puede ser de meses.
- No calcular riesgo de falla renal a 2 años, que es lo que define el momento de la educación en modalidades (>40 %) y del equipo multidisciplinario (>10 %).
Preguntas frecuentes
¿Con qué TFG o creatinina se inicia la diálisis?
No hay un valor obligatorio. KDIGO 2024 inicia por evaluación clínica compuesta, lo que suele ocurrir con TFG de 5 a 10 mL/min/1,73 m². Ninguna cifra de creatinina es por sí sola indicación de diálisis.
¿Es mejor empezar la diálisis temprano?
No. En IDEAL (n = 828), iniciar con TFG de 12,0 frente a 9,8 mL/min no modificó la mortalidad: HR 1,04 (IC 95 % 0,83-1,30).
¿Cuándo debo derivar al nefrólogo a un paciente con ERC?
Con TFG absoluta <30 mL/min/1,73 m², albuminuria significativa, progresión rápida, hipertensión refractaria, caída sostenida de 20-30 % de la TFG tras un fármaco hemodinámicamente activo, o riesgo de falla renal a 5 años de 3-5 %.
¿Cuánto tarda en madurar una fístula arteriovenosa?
Debe evaluarse a las 4-6 semanas de creada. Se considera madura cuando se usa con dos agujas en más de dos tercios de las sesiones durante 4 semanas consecutivas, y se habla de fallo de maduración si no es utilizable a los 6 meses.
¿Cuánto cuesta la diálisis en Perú?
En un hospital de EsSalud en Junín, el costo directo anual fue de S/ 39 000 (≈ US$ 10 000) para hemodiálisis y S/ 49 680 (≈ US$ 12 738) para diálisis peritoneal, con precios de referencia de 2023. Las cifras varían por región y por prestador.
¿Se puede decidir no dializar a un paciente?
Sí. El manejo conservador integral es una opción que KDIGO 2024 obliga a ofrecer e informar. En mayores de 80 años considerados aptos para diálisis, la supervivencia mediana fue de 32 meses con manejo conservador frente a 43 meses con diálisis en la cohorte neerlandesa de 2026.
Conclusión accionable
En su próximo paciente con ERC G4, haga tres cosas en la misma consulta: calcule el riesgo de falla renal a 2 años con una ecuación validada, fije la referencia para acceso cuando la TFG entre en 15-20 mL/min —o antes si el descenso es rápido o la lista de espera quirúrgica es larga— y documente por escrito la conversación sobre modalidades, incluido el manejo conservador. Reserve la decisión de la primera sesión para la clínica: síntomas urémicos, sobrecarga, acidosis o hiperpotasemia refractarias. La cifra de TFG le dice cuándo prepararse; el paciente le dice cuándo empezar.
Para ubicar esta decisión dentro del manejo completo de la enfermedad renal, revise qué cambió la ERC con KDIGO 2024, la estrategia para frenar la progresión de la enfermedad renal diabética con los cuatro pilares y el lugar de la finerenona como tercera capa de protección renal.
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Aviso médico: este contenido es material de educación médica continua dirigido a profesionales de la salud. No sustituye el juicio clínico ni las guías locales, y no constituye indicación para pacientes individuales. Verifique dosis, disponibilidad y cobertura según la normativa de su país.
Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com
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